國內(nèi)外社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀及以及發(fā)展方向

社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的重要組成部分,。為了提高我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)雖，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展,，了解國內(nèi)外社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀及展望社區(qū)護(hù)理事業(yè)的未來是必要的,。本研究對中、美,、韓的社區(qū)護(hù)士角色,、職能、教育和研究等方面進(jìn)行了比較,，探討了我國社區(qū)護(hù)理存在的問題及其發(fā)展方向。

l.國內(nèi)外社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀

1.1社區(qū)護(hù)理實(shí)施機(jī)構(gòu)在過去的幾十年里,，各個(gè)國家根據(jù)自己的條件和需求,，建立了適合本國國情的社區(qū)護(hù)理體系。就實(shí)施機(jī)構(gòu)而言,，各個(gè)國家雖有不同,，但均有以下的共同特點(diǎn)：服務(wù)場所在社區(qū)；服務(wù)對象不僅是社區(qū)的病人,，還包括健康人群,；服務(wù)內(nèi)容不僅有疾病的治療，而且集預(yù)防,、治療,、保健,、康復(fù)、健康教育,、計(jì)劃生育等綜合性的服務(wù)為一體,。在國外，如美國,、韓國是由保健中心,、保健所、保健支所,、保健診療所等專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施社區(qū)護(hù)理服務(wù),。在中國根據(jù)我國的國情，考慮到技術(shù)實(shí)力,、服務(wù)對象的需求以及經(jīng)濟(jì)條件等因素,，大部分是由醫(yī)院下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以及醫(yī)院派出的社區(qū)護(hù)理人員負(fù)責(zé)提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)。

1.2社區(qū)護(hù)士的角色與職能大部分的護(hù)理文獻(xiàn)中將社區(qū)護(hù)士的角色分為三級(jí)預(yù)防水準(zhǔn),。一級(jí)預(yù)防護(hù)理強(qiáng)調(diào)綜合性的健康促進(jìn)和特別保護(hù),，如營養(yǎng)、環(huán)境衛(wèi)生,、預(yù)防接種的管理或預(yù)防職業(yè)危險(xiǎn),、中毒和事故的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防護(hù)理強(qiáng)調(diào)早期診斷和適宜的治療,，如評估兒童發(fā)育程度,，乳房自我檢查的指導(dǎo)，在篩查過程中早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核,、糖尿病,、高血壓等疾病。三級(jí)預(yù)防護(hù)理強(qiáng)調(diào)維持最佳機(jī)能狀態(tài)和殘障的最小化的護(hù)理,，如理療,、語言治療、改善生活方式,、就業(yè),、精神健康咨詢、癌癥病人的精神支持等,。各個(gè)國家又根據(jù)自己的國情,，對社區(qū)護(hù)士的角色及職能做了更具體的陳述。

1.2.1美國社區(qū)護(hù)士角色職能：目前美國的社區(qū)護(hù)理主要由具有本科以上學(xué)歷和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的注冊護(hù)士承擔(dān),，從事社區(qū)護(hù)理的注冊護(hù)士人數(shù)占全體注冊護(hù)士人數(shù)的15%,。

在美國，各州社區(qū)護(hù)士的活動(dòng)范圍有很大差異,，大部分從事傳統(tǒng)的預(yù)防業(yè)務(wù)和家庭訪問工作,。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和設(shè)備的完善,，許多社區(qū)護(hù)士涉及和參與二、三級(jí)醫(yī)療保健,，社區(qū)護(hù)士逐漸趨向于具有碩士學(xué)位者,，2000年在社區(qū)護(hù)士中具有碩士以上學(xué)歷者達(dá)11.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院護(hù)士7.6%的比例,，又通過?？谱o(hù)理專家(NursingSpecialist)制度，使社區(qū)護(hù)士具備較高的行政管理能力,，并與醫(yī)生合作,，管理和實(shí)施各項(xiàng)工作。美國護(hù)士協(xié)會(huì)1986年制定社區(qū)護(hù)理活動(dòng)基準(zhǔn)為：理論,、資料收集,、診斷、計(jì)劃,、實(shí)施,、評價(jià)、質(zhì)量保證及專業(yè)人員的開發(fā),、與其他部門的合作,、研究等，共9個(gè)領(lǐng)域],。在美國,，家庭護(hù)理和精神護(hù)理可以說是社區(qū)護(hù)理的專門領(lǐng)域，根據(jù)1996年的統(tǒng)計(jì),，美國保健中心的1名護(hù)士負(fù)責(zé)3000名對象的保健醫(yī)療服務(wù)和家庭護(hù)理服務(wù),。

1.2.2韓國社區(qū)護(hù)士角色與職能：韓國從2o世紀(jì)6o年代開始大力發(fā)展社區(qū)護(hù)理事業(yè)，到了70～80年代,，已公認(rèn)護(hù)理人力是社區(qū)居民健康管理的有效人力,，引進(jìn)了為農(nóng)、漁村居民服務(wù)的保健診療員制度,，到了9O年代已培養(yǎng)出了2000多名護(hù)士出身的保健診療員(CPHN),，并陸續(xù)引進(jìn)了保健看護(hù)師、管理學(xué)校健康的養(yǎng)護(hù)教師,、精神保健看護(hù)師、家庭看護(hù)師等專業(yè)領(lǐng)域的護(hù)理專家制度,。分布在社區(qū)各個(gè)部門工作的社區(qū)護(hù)士可分為精神保健看護(hù)師,、保健看護(hù)師、家庭看護(hù)師,、助產(chǎn)士,、保健診療員,、產(chǎn)業(yè)看護(hù)師、母子(婦幼)保健人員等,，約占韓國護(hù)士的2O,。這些護(hù)士必須畢業(yè)于看護(hù)大學(xué)并在臨床上積累一定經(jīng)驗(yàn)，在國家指定的專門機(jī)構(gòu)經(jīng)6個(gè)月至1年的專門培訓(xùn)和考試合格后,，才可獲得國家認(rèn)可的資格,，并活動(dòng)在社區(qū)的各個(gè)部門。社區(qū)護(hù)士的主要護(hù)理業(yè)務(wù)有直接護(hù)理,、健康教育與咨詢,、環(huán)境的監(jiān)督和指導(dǎo)、實(shí)習(xí)指導(dǎo),、轉(zhuǎn)診和行政業(yè)務(wù)等,。

1.2.3我國的社區(qū)護(hù)士角色與職能：我國的社區(qū)護(hù)理服務(wù)工作開展時(shí)間不長，但隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的深化,，各地區(qū)根據(jù)自己的特點(diǎn)都摸索出了一些寶貴的經(jīng)驗(yàn),。我國社區(qū)護(hù)士的角色以二級(jí)預(yù)防的角色為主。主要護(hù)理活動(dòng)有靜脈點(diǎn)滴,、家訪,、測血壓、肌內(nèi)注射,、送藥,、健康教育、CT等各種檢查的協(xié)助,、心電檢查,、血化驗(yàn)、體檢等,，主要是以個(gè)案護(hù)理為中心,。二級(jí)預(yù)防為主的護(hù)理活動(dòng)與國外社區(qū)護(hù)士的角色和職能相比較局限，其主要原因考慮為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站工作的社區(qū)護(hù)士人數(shù)過少,，負(fù)擔(dān)過重,；社區(qū)護(hù)理工作的相關(guān)政策不夠健全；從事社區(qū)服務(wù)的人員缺乏相關(guān)知識(shí)和能力,；社區(qū)居民對社區(qū)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)識(shí)不足等,。

1.3社區(qū)護(hù)理教育為提高社區(qū)護(hù)士的素質(zhì)，美國,、韓國等國家建立了比較完善的學(xué)歷教育和注冊制度體系,，國家實(shí)施對社區(qū)護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)。以社區(qū)護(hù)理工作中占較大比重的家庭護(hù)理教育為例：在美國,，護(hù)生到了4年級(jí),，為學(xué)生提供300學(xué)時(shí)的家庭護(hù)理實(shí)習(xí)時(shí)間,。在韓國，大學(xué)4年級(jí)時(shí),，安排學(xué)生參與病人的出院計(jì)劃制定,、病人家庭的訪問等活動(dòng)。另外,，開設(shè)從事家庭護(hù)理的護(hù)理專家培訓(xùn)課程,，培訓(xùn)時(shí)間為600學(xué)時(shí)，授課內(nèi)容有病人及健康人管理,、家庭的管理,、有關(guān)保健醫(yī)療制度和政策等。同時(shí),，為擴(kuò)展社區(qū)護(hù)士的角色,，政府衛(wèi)生行政部門出資，支持社區(qū)護(hù)士的繼續(xù)教育和海外研修,。

在我國,，社區(qū)護(hù)理教育以畢業(yè)后護(hù)理教育為主，主要通過護(hù)理學(xué)會(huì)的短期培訓(xùn)和大學(xué)的成人教育等形式來進(jìn)行,。

衛(wèi)生部關(guān)于《社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)大綱》的制定,，為我國社區(qū)護(hù)士教育的發(fā)展指明了方向，但也有不少急需解決的問題,，如培訓(xùn)體系,、師資力量、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi),、基地建設(shè),、培訓(xùn)質(zhì)量控制等。

1.4社區(qū)護(hù)理研究社區(qū)護(hù)理研究也和臨床護(hù)理研究一樣,，有一定的發(fā)展過程,。2O世紀(jì)6O～80年代的社區(qū)護(hù)理研究處于初級(jí)階段，大部分的研究是問卷調(diào)查,，基本上停留于現(xiàn)狀調(diào)查,，描述性研究水平。但9O年代以后,，特別是近幾年的社區(qū)護(hù)理研究,，逐漸趨向于多樣化、跨學(xué)科的研究,，包括了諸如費(fèi)用效益分析和政策性的預(yù)測研究等,，如美國對家庭護(hù)理的質(zhì)量和費(fèi)用的研究；韓國對保健所、保健支所和保健診療所的費(fèi)用分析及開發(fā)不同人群的健康管理體系,。目前我國的社區(qū)護(hù)理研究處于經(jīng)驗(yàn)介紹或描述性研究和部分護(hù)理干預(yù)研究階段。

2.社區(qū)護(hù)理的發(fā)展方向

2.1社區(qū)護(hù)理實(shí)踐

2.1.1影響社區(qū)護(hù)理實(shí)踐的因素：①人口的老齡化,。隨著我國老年人口的快速增長,，社區(qū)護(hù)理的需求在日益擴(kuò)大。②醫(yī)療費(fèi)用的上漲,。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心的統(tǒng)計(jì),，我國人均衛(wèi)生總費(fèi)用從1991年的76.7元增長到2000年的376元，增加了4.9倍,，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的60.6,。健康管理的多樣化和先進(jìn)化提示我們社區(qū)護(hù)理服務(wù)應(yīng)向經(jīng)濟(jì)、有效的方向發(fā)展,。③健康管理模式的變化,。未來的社會(huì)將健康管理的重點(diǎn)放在慢性健康問題的持續(xù)性管理、維持和促進(jìn)健康上,。它要求我們探索一個(gè)醫(yī)務(wù)人員,、社會(huì)、環(huán)境領(lǐng)域乃至涉及到人的生命的各個(gè)領(lǐng)域的人員和機(jī)關(guān)共同參與的社區(qū)護(hù)理模式,。

2.1.2社區(qū)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展方向：從上述的社會(huì)變化看,，社區(qū)護(hù)士需要強(qiáng)化的業(yè)務(wù)領(lǐng)域和活動(dòng)范圍可考慮如下：

①專門人才的培養(yǎng)。有關(guān)部門在制定一般社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)制度的同時(shí),，培養(yǎng)部分高層次的專門人才,，以此帶動(dòng)整個(gè)社區(qū)護(hù)理。

②廣泛開展促進(jìn)健康活動(dòng),。社區(qū)護(hù)士應(yīng)積極參與開發(fā)不同人群的健康管理體系的研究,，推廣研究成果，有效地增進(jìn)人們的健康水平,。③促進(jìn)社區(qū)護(hù)理與各相關(guān)學(xué)科之間的合作,。

④引導(dǎo)社區(qū)居民積極參與。要調(diào)動(dòng)社區(qū)居民的積極性,，護(hù)士必須充分利用護(hù)理對象家庭和親友的支持,、社區(qū)的開發(fā)、同事之間的教育,，提高自我護(hù)理和解決問題的能力,。⑤取得醫(yī)療保險(xiǎn)部門的支持。社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)必須與醫(yī)療保險(xiǎn)體系掛鉤,，以提高人們對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率,，確保社區(qū)護(hù)理的持續(xù)發(fā)展。

2.2護(hù)理教育課程設(shè)置的變化方向社區(qū)護(hù)理應(yīng)提供多層次、多功能,、全方位的護(hù)理服務(wù),。

因此，為給社區(qū)居民提供經(jīng)濟(jì),、有效和高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù),，社區(qū)護(hù)士應(yīng)是具有多方面職能的綜合型人材，不僅要起到臨床護(hù)理專家和個(gè)案護(hù)理者的角色,，更要起到能夠向社區(qū),、群體和家庭提供醫(yī)療、預(yù)防,、保健為一體化的護(hù)理服務(wù)的初級(jí)衛(wèi)生管理者的角色,。美國護(hù)理聯(lián)盟(INI)1993年指出，為培養(yǎng)符合新世紀(jì)要求的護(hù)士必須要做如下的準(zhǔn)備：①擴(kuò)大培養(yǎng)具有初級(jí)健康管理能力的,，能夠做到學(xué)科間合作的護(hù)士,。②培養(yǎng)以社區(qū)護(hù)理為中心的一般護(hù)士和專門護(hù)士。③建立社區(qū)護(hù)理中心,，為護(hù)生的實(shí)習(xí)提供基地,。①加強(qiáng)培養(yǎng)能夠傳授以社區(qū)為中心的健康管理體系的護(hù)理教師。⑤強(qiáng)化護(hù)理研究能力的培養(yǎng),，多進(jìn)行一些與社區(qū)的健康促進(jìn)和疾病預(yù)防相關(guān)的研究,。⑥制定具有跨文化、跨學(xué)科背景的社區(qū)護(hù)士,、教師和研究者共同參與研究的目標(biāo),。

2.3社區(qū)護(hù)理研究的發(fā)展方向衛(wèi)生服務(wù)體系的變化，需要研究擴(kuò)大到整個(gè)健康管理體系中護(hù)理服務(wù)與人類健康相關(guān)的研究,、與環(huán)境保健相關(guān)的研究,。研究設(shè)計(jì)上應(yīng)從一般的經(jīng)驗(yàn)介紹、調(diào)查,、描述性研究擴(kuò)大到前瞻性研究,、縱向研究和社區(qū)護(hù)理干預(yù)效果的研究。同時(shí),，加強(qiáng)現(xiàn)場參與研究,，充分體現(xiàn)社區(qū)護(hù)理的獨(dú)特性，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理實(shí)踐理論的發(fā)展,。