胃食管反流病的中醫(yī)藥研究進展

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,，GERD)是指胃內容物反流人食管,，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一類疾病。臨床GERD可分為非糜爛性反流病(non.erosive reflux disease,，NERD),、糜爛性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管(BarrettS esophagus,，BE)三種類型,。

GERD屬現(xiàn)代西醫(yī)學范疇，近年來,，隨著中西醫(yī)學的不斷發(fā)展與碰撞,、交融，現(xiàn)代中醫(yī)對GERD的認識不斷深入,，主要表現(xiàn)在以下幾個方面,。

1.對GERD中醫(yī)病名的認識

1.1gERD中醫(yī)病名現(xiàn)狀

GERD具有非常廣泛的癥狀譜，不同患者發(fā)病時主癥差異性大,，目前尚無一個中醫(yī)病名可完全概括此病的所有臨床表現(xiàn),。文獻中GERD涉及的中醫(yī)病名有：吞酸、吐酸,、反酸,、反胃,、嘈雜、梅核氣,、嘔吐,、噯氣、胃痞,、胃(脘)痛,、胃痹、噎膈,、郁證,、氣噎、膽脹,、嘔膽,、結胸、噫膈,、哮喘,、胸痹、胸痛,、咳嗽,、咽痛等，以上病名多以主癥定義GERD,，幾乎涵蓋了GERD所有的典型癥狀,、非典型癥狀與消化道外癥狀。不同醫(yī)家對GERD中醫(yī)病名的選擇各有側重,。葉柏認為應根據(jù)患者的主要癥狀確定中醫(yī)病名,。當患者表現(xiàn)為典型反流綜合征即燒心、反流時,，相當于中醫(yī)學嘈雜,、吐酸范疇；表現(xiàn)為反流胸痛綜合征時,，則與中醫(yī)學中胸痛相近,；當并發(fā)反流性食管炎、反流性狹窄,，引起吞咽痛,、吞咽困難等癥狀時，又類似于中醫(yī)學的噎膈,；若出現(xiàn)食管外癥狀,，如影響呼吸道引起哮喘、慢性咳嗽,、慢性喉炎時,，則分別屬哮喘,、咳嗽、咽痛范疇,；若反流物反流至咽喉,，引起咽部異物感等癥狀時，則又類似于中醫(yī)的梅核氣,。黃堅樟等認為EE用“吐酸”來概括其中醫(yī)診斷既可反映EE的致病機制,，又可突出其臨床特點。陳蔚文根據(jù)《內經(jīng)》及《醫(yī)林繩墨》等文獻記載“吞酸者,，胃口酸水攻激于上,，以至咽溢之間，不及吐出而咽下,，酸味刺心,，有若吞酸之狀也”，認為“吞酸”與GERD的解剖學概念,、病理生理基礎相近,。譚萬初等認為用“胸痞”作為GERD中醫(yī)病名較為確切，并引用陳無擇《三因極一病證方論·胸痞證治》中“胸痞證者,，胃中不和,，心下堅硬，干嘔,，惡寒,，汗出，噯氣不除,，亦有因傷寒身冷，醫(yī)方下之,，遂成胸痞”的論述為佐證,。《中醫(yī)病癥治法術語》將本病命名為“食管癉”,，1997年3月413國家技術監(jiān)督局發(fā)布的國家標準《中醫(yī)臨床診療術語·疾病病部》也將本病稱為“食管癉”,。“食管癉”與GERD中EE十分相近,，但對大部分NERD患者可能并不確切,，且自發(fā)布以來未獲得普遍應用。綜上可知,，目前中醫(yī)學界對GERD的中醫(yī)病名莫衷一是,。

1.2對可能的解決措施的思考

1.2.1采用一個固定的中醫(yī)病名

鑒于該病l臨床表現(xiàn)多樣，試圖使用某一個以主癥為命名原則的中醫(yī)病名定義本病存在一定困難,，可能需要使用別的命名原則,，還需要做大量工作,。以上“胸痞”、“食管癉”即是一種有益探索,，但是否合適尚需論證,，實際推廣也可能存在困難。退而求其次,，由于GERD以燒心和反流為特征性癥狀,，在GERD患者中燒心和反流的發(fā)生率高(分別為75％-98％和48％-91％)，可以典型癥狀燒心和反流對應的中醫(yī)病名“嘈雜”,、“反酸”,、“反胃”等作為GERD固定中醫(yī)病名。在中醫(yī)病名多半據(jù)其主癥定義的大背景下,，對于為數(shù)不少的以不典型癥狀為主要表現(xiàn)的GERD患者來說,，這種命名方式似乎頗顯牽強。

1.2.2不拘于采用一個固定的中醫(yī)病名

可以從不同主癥出發(fā)對本病進行不同的命名,，不必強求用一個固定的中醫(yī)病名概括,。中醫(yī)病名多樣化，即便對于GERD同一臨床表現(xiàn)來說,，也可能存在不同的中醫(yī)病名,，例如，反酸這一個臨床表現(xiàn)可能對應的中醫(yī)病名有“反酸”,、“吞酸”,、“吐酸”、“泛酸”等,，尚需進一步規(guī)范,。

隨主癥命名而不固定使用一個中醫(yī)病名的好處在于臨床醫(yī)師可以藉此拓寬思路，對本病的病因病機具有更為廣泛而全面的把握,，認清本病發(fā)病及病程中的基本矛盾和主要矛盾,，辨證用藥思路也更為靈活。但在目前中醫(yī)診療標準化規(guī)范化的時代背景下,，不采用一個固定的中醫(yī)病名命名本病的提議可能會顯得不合時宜,。

1.2.3中西醫(yī)結合的命名方式

在當今中西醫(yī)結合的大趨勢下，采用病證結合命名方式可能是一種選擇,，即在西醫(yī)GERD診斷的大前提下,，根據(jù)不同主癥對本病做進一步的命名，如以反酸為主癥的GERD患者命名為“GERD·反酸”,。僅供參考,。

2.對GERD病因病機的認識

2.1臨床醫(yī)家的不同觀點

2.1.1從臟腑立論

顏芬等認為反胃、吞酸等癥狀的病位主要在胃,，但與肝脾兩臟密切相關,。多由情志不舒,，憂傷惱怒，氣郁傷肝,，肝失疏泄,，橫逆犯胃，以致胃氣上逆,；或飲食不節(jié),，損傷脾胃，以致胃失和降,，氣機阻滯,。段國勛等認為GERD的病變在食管，食管屬胃,，為胃氣所主,，脾胃升降失調，胃中濁氣上逆為其主要病機,。本病與肝的關系密切，還涉及于肺,，肝升肺降的功能失調作為本病的病機之一不容忽視,。葉蔚等認為伴見呼吸系統(tǒng)癥狀的GERD病機與肝肺升降失調有密切關系。肝升肺降促進脾運胃納和脾升胃降,，從而保證胃的功能正常發(fā)揮,。脾為生痰之源，肺為貯痰之器,，肝氣不升,，肺失肅降，致痰氣郁阻于胸膈,，上逆于咽喉,，癥見胸脅脹滿、疼痛,、咳嗽、咯痰,、氣緊,、咽部有痰等呼吸系統(tǒng)癥狀。王天龍認為本病病位在胃,，涉及胛脾腎,，而與肝的關系最為密切。江家贊認為其病機主要與肝膽的疏泄功能和脾胃的運化,、升降功能失調有關,。李乾構認為GERD的病位雖在食管，但追其本源是胃失和降而胃氣上逆,、酸水泛溢所致。胃失和降的原因一是肝氣郁結,、橫逆犯胃；二是脾失健運,、胃失和降。劉紹能認為本病病位在食管,，與脾胃肝肺等臟腑關系密切,，病機特點包括肝氣郁結,，橫逆犯胃,；脾失健運,，胃失和降及肺失肅降,，痰氣郁阻三個方面。

2.1.2從標本虛實立論

趙榮萊在分析古代醫(yī)家對本病的認識后指出：本病屬于虛中夾實證,，所謂“實”為氣,、食、痰,、瘀等滯于胸膈,，所謂“虛”是氣虛陽微、臟冷,、胸陽不運,、陽氣不通或陰虛津枯等。程秀玲認為本病發(fā)病以正虛為本,，氣郁,、食滯,、痰凝為標,。徐福音提出本病病機以脾胃虛損為本，胃氣不降,、肝失疏泄,、濕熱陰傷為標。

2.1.3臟腑與虛實結合立論

陳燕等認為本病病位在食管和胃脘，與肝,、膽,、脾、胃,、肺密切相關,，其基本病機是膽胃不和，胃失和降,，以正虛為本,，氣郁、食滯,、痰瘀,、濕熱為標，本虛標實,，久病可傷及氣血經(jīng)絡和其他臟腑而成虛實夾雜之證,。孫永順等對260例GERD患者的分析認為，GERD病因病機主要為肝氣橫逆,，升降失衡,；胃失和降，濁氣上逆,。病性以實證居多,，虛實夾雜以及單純虛證少見。實則以氣滯,、郁熱,、濕熱、痰阻出現(xiàn)頻率高,。謝勝等通過對經(jīng)24小時pH及膽紅素動態(tài)監(jiān)測確證的66例酸堿混合反流型GERD的分析認為,，酸堿混合反流型GERD病性表現(xiàn)為實證、熱證居多,，未見寒證,，病因主要有飲食不節(jié)及肝氣犯胃兩方面，病機為胃氣上逆和痰熱內結,、氣機不通,。

2.1.4從病理因素立論

郝婭寧[矧認為該病多因情志不暢、飲食失調,、勞累過度而致痰,、氣、瘀互結于食道,，使胃之下降受阻，而濁氣上逆,。承伯剛認為病因病機應強凋“氣”,，基本病機在于氣機之升降出入失常,。譚萬初¨41等認為本病基本病機為胃氣挾熱上逆，其基本特點一為“逆”,，一為“熱”,。

2.1.5從病機轉化立論

王唏顯等[2引認為本病情志不暢，肝氣犯胃是其發(fā)病特點,；痰濁血瘀是其最終結局,。朱生棵等認為本病發(fā)病初期主要病機為肝胃不和，氣機逆亂,，通降失調,，發(fā)病過程中多存在肝膽失于疏泄、膽熱上擾的病理基礎,，肝氣郁滯為發(fā)病關鍵,。劉汶等認為過食肥甘厚膩，損傷脾胃,，脾胃虛弱,，土壅木郁，導致肝氣郁結,，肝胃不和,，癥見胃脘脹痛,、脅痛,、反食,、噯氣等；肝胃不和,，氣機不暢，郁久化火,，出現(xiàn)肝胃郁熱，癥見燒心,、反酸,、胸痛、急躁易怒等,；久病人絡,，致氣虛血瘀，氣瘀互結于食道，胃失通降,，出現(xiàn)食管狹窄、吞咽困難,，甚則食入反出、嘔血,、便血等癥狀,。

2.1.6其他

朱日認為本病病因為情志失調,、飲食傷胃,、寒邪客胃及脾胃虛弱,。王慶其認為本病有八大誘發(fā)因素：(1)飲食過飽,；(2)多食辛辣酸甜食物；(3)長期便秘,；(4)某些藥物刺激,，如激素,、阿托品等,；(5)焦,、灼、燙,、炙,、炸加工的食物；(6)情志因素,；(7)體位因素,；(8)季節(jié)氣候因素,。陳遠國認為GERD患者的肺(包括咽喉)、胃(包括賁門),、食管癥狀俱為亂氣所致，清濁相干是其主要發(fā)病機理,。

2.2小結

諸家觀點雖不盡相同,，論述重點各異，但總結起來,，本病的病因病機特點不外以下幾點：(1)病因：從中醫(yī)病因辨證理論出發(fā)，GERD病因不外飲食不節(jié),、情志失調,、外邪內侵,、起居勞逸失調等幾個方面,，素體稟賦不足或久病體虛所致的脾胃虛弱也是本病的重要病因,。以飲食不節(jié)及情志失調兩種最為常見。(2)病位：本病病位在食管,，屬胃所主,，與肝,、脾關系密切,，涉及膽,、肺,、腎諸臟。(3)基本病機：胃失和降,、胃氣上逆是其基本病機,，而導致胃氣上逆的原因可有多種。肝氣郁滯,、脾氣不升、膽失疏泄,、肺不肅降,、腎津虧虛可在不同病理時期參與本病的發(fā)生與發(fā)展,。(4)病機演變：疾病初期多實證、熱證,，以肝氣犯胃或肝胃郁熱為多，中期以陰津受損,、痰(濕)熱阻滯為主,，痰阻血瘀，胃陰虧損為其最后的病理轉歸,。說明本病初起以實證居多,，隨著病情的發(fā)展逐漸轉變?yōu)樘搶崐A雜及虛證表現(xiàn)。(5)病理因素：本病常見的病理因素有氣,、火(熱),、食、痰,、濕,、瘀六種，氣逆,、郁熱(火)貫穿疾病始終,，末期則痰瘀多見。(6)標本：正虛為本,，邪實為標,。脾胃虛損為本，胃氣不降,、肝失疏泄為標,。

其中，陳氏觀點與諸家似有不同,，實則為一,。生理情況下，“脾宜升則健，胃宜降則和”各種原因導致脾胃運化失常,，則清者不升,，濁者術降，清濁相干,，亂氣生矣,。亂氣，“郁滯”也,，氣之郁滯為氧滯,，滯甚則逆，后期可有痰凝,、濕阻,、血瘀之變。由上可知,，所謂“亂氣所致,，清濁相干”，實為脾胃虛損,，脾不升清,，胃不降濁，胃氣上逆,，氣滯,、痰凝、血瘀由生之謂也,。