針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎取穴方法的文獻(xiàn)回顧

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,，RA)是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病為特征的全身性自身免疫病,，以雙手、腕,、膝,、踝和足關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎為主，可伴有發(fā)熱,、貧血,、皮下結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。本病屬中醫(yī)“痹癥”“歷節(jié)病”的范疇,?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也,，”是對本病病機(jī)最早的闡述,。根據(jù)風(fēng)寒濕熱邪等致病因素的不同和偏重，本病有行痹,、痛痹,、著痹、熱痹之分,，病情日久,，關(guān)節(jié)畸形，則為旭痹,。根據(jù)病情的進(jìn)程,，本病又可分為早期、中期,、晚期或緩解期,。根據(jù)不同證型與不同病期,，針灸治療時取穴有所側(cè)重,。另外,，本病作為一種全身性自身免疫病，但又以局部關(guān)節(jié)病變多見,，故針灸取穴又有整體取穴與局部取穴之分,。筆者查閱了近6年來針灸治療RA的相關(guān)文獻(xiàn)，選出了關(guān)于各類針灸用具取穴治療RA的報道,，經(jīng)過歸納分析,，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究者都有進(jìn)行整體取穴，而不同研究者的整體取穴依據(jù)各有側(cè)重,，據(jù)此整體取穴又有取基本穴,、辨證取穴等之分，取基本穴又以循經(jīng)取基本穴,、分期取基本穴較有特色,。此外，眾研究者亦注重局部取穴的運(yùn)用,，其對改善本病癥狀具有關(guān)鍵作用,。以下就取穴規(guī)律進(jìn)行綜述。

1.取基本穴

取基本穴即根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng),、瘀,、虛等病機(jī)夾雜的病癥特點，選取主要的一些穴位進(jìn)行治療,，并貫穿對本病的整個治療過程或某個特定階段,，對本病的治療起根本作用。

1.1全局取基本穴

從人體的所有經(jīng)穴中選取特定的穴位進(jìn)行治療,，如劉和春＊以健脾益胃,，驅(qū)邪通絡(luò)為治療原則，治療組以基本穴三陰交,、陰陵泉,、足三里為主。孟憲軍＊以三池穴為主(曲池,、風(fēng)池,、陽池)治療等等。經(jīng)歸納分析,，在所有選取的基本穴中,，足三里使用頻率最高，其次為三陰交,，使用頻率較高者還有腎俞,、脾俞、曲池、風(fēng)池,、肝俞等,，其他應(yīng)用到的穴位還有大椎、大杼,、氣海,、關(guān)元、膈腧,、內(nèi)關(guān),、陰陵泉、陽陵泉,、中脘,、命門、陽池,、風(fēng)府,、風(fēng)門、風(fēng)市,、公孫,、犢鼻、膻中,、神闕,、血海、太沖,、足臨泣等,。

足三里為胃經(jīng)合穴，具有健脾養(yǎng)胃,、益氣養(yǎng)血之功效,，三陰交為下肢三陰經(jīng)脈交會穴，具有健脾補(bǔ)腎,，益氣活血的功能,，腎俞、脾俞,、肝俞亦可健脾滋補(bǔ)肝腎,，大椎、大杼益陽壯骨,，關(guān)元,、氣海、神闕,、中脘等培元固本,，血海,、膈腧活血化瘀，風(fēng)池,、曲池,、風(fēng)府、風(fēng)門,、風(fēng)市等祛風(fēng)通絡(luò),。足三里,、三陰交,、腎俞、脾俞等使用頻率最高,，說明選取基本穴主要是提高機(jī)體正氣,，培元固本為主，同時又考慮到本病以風(fēng)邪為主導(dǎo)的病機(jī),，故配以驅(qū)風(fēng)通絡(luò)以除邪,。

1.2循經(jīng)取基本穴

在基本取穴中，又以循經(jīng)取基本穴較特殊,，循經(jīng)取穴是指選取人體特定某條經(jīng)脈上的穴位對本病進(jìn)行治療的取穴方法,，亦屬于整體取基本穴的范疇。足太陽經(jīng)處人身之陽位,，循行最長,，是人體最大之藩籬，主一身之衛(wèi)外,，而且膀胱與腎相表里,。故尹百順等＊著重取足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，基本穴有大杼,、肝俞,、腎俞、膀胱俞,、委中,、昆侖等，配合局部及辨證取穴治療,，總有效率達(dá)96.89％,。循經(jīng)取穴中還有報道運(yùn)用了督脈穴及夾脊穴者[5-HI，多是采用艾灸治療,，而督脈穴中又以大椎,、腰陽關(guān)等使用較多。

從循經(jīng)取基本穴角度分析,，督脈主一身之陽氣,，具有振奮陽氣,，驅(qū)邪外出，固護(hù)一身陰液并維持全身各項生理功能正常進(jìn)行的作用,。膀胱經(jīng)亦處人身之陽位,，循行最長，分行督脈兩側(cè),，為人身之藩籬,，亦有衛(wèi)外護(hù)本的作用。同時,，膀胱經(jīng)絡(luò)腎屬膀胱,，與腎經(jīng)相表里，腎又主一身之根本,，膀胱經(jīng)上的腎俞,、肝俞等穴位以及督脈經(jīng)穴命門、腰俞等具有滋補(bǔ)肝腎,，培元固本的作用,。這一取穴角度與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之肝。腎虧虛,、本虛標(biāo)實的病機(jī)相符,。

1.3分期取基本穴

本病根據(jù)病情的發(fā)展在臨床上被分成三到四期，不同階段的病癥特點有所不同,，所以在整體取基本穴中,，又有根據(jù)本病不同分期特點取穴者，其中姚海春等＊慢性期采用背部7穴來治療,，即大椎,、身柱、神道及大椎,，神道旁開四橫指各取1穴,。秦建英等＊急性期治療基本穴：曲池、大椎,、足三里,、三陰交，慢性期治療基本穴：足三里,、三陰交,、脾俞、腎俞,、風(fēng)池,、血海、阿是穴,。招蘭芝＊治療本病早,、中期的病人,，每次選用肩髑，肺俞,，曲池,，合谷，外關(guān),，尺澤,，陽池，腕骨,，阿是穴中5～6個為基本穴,。

分期取基本穴主要根據(jù)不同分期的病邪側(cè)重以選取，且急性期取穴多遠(yuǎn)離病變關(guān)節(jié),，慢性期取穴則可在關(guān)節(jié)附近取穴治療,。

2.辨證取穴

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎根據(jù)風(fēng)、寒,、濕、熱,、虛等病因的不同而分為各種證型,，從整體取穴出發(fā)，不同研究者根據(jù)證型的不同亦有相應(yīng)的取穴,。在所有被研究的證型中,，寒濕證所用穴位主要有陰陵泉、關(guān)元,、腰陽關(guān),，陰陵泉可健脾除濕，而關(guān)元,、腰陽關(guān)則可溫陽散寒,；濕熱證取穴有曲池、大椎,、陰陵泉,，其中以曲池使用頻率最高，而曲池又為清熱要穴,；痰瘀型取穴有豐隆,、血海，豐隆為化痰要穴,，血海為化瘀要穴,；風(fēng)寒證取穴有風(fēng)池、膈腧,；風(fēng)熱型取穴有大椎,、曲池,、血海、合谷,，皆有疏風(fēng)清熱的作用,；風(fēng)濕型取穴有大椎、膈俞,、脾俞,、足三里以健脾除濕；行痹所有取穴包括：血海,、膈俞,、風(fēng)市、風(fēng)門,、足三里,、陰陵泉、三陰交,、脾俞,、商丘，其中血海,、膈俞使用較多,，膈俞又為血會，二者相配與“治風(fēng)先治血,，血行

風(fēng)自滅”理論相符,；著痹取穴包括：足三里、商丘,、血海,、膈俞、大椎,、風(fēng)池,、風(fēng)門、風(fēng)市,，其中足三里,、商丘使用較多可健脾除濕；痛痹取穴包括：腎俞,、關(guān)元,、大椎、阿是穴,，可溫陽散寒以止痛,；熱痹取穴包括大椎、曲池,；氣血兩虛型取穴有：肝俞,、脾俞,、腎俞、足三里,、氣海,；腎陽虧虛型取穴包括關(guān)元、命門,；肝腎不足取穴包括：肝俞,、脾俞、腎俞,、足三里,、關(guān)元，這些穴位皆有補(bǔ)虛培元的作用,。

由于本病致病因素較多,，且兩到三種因素可聯(lián)合致病，致使證型復(fù)雜多樣,，故不同研究者對臨床證型的表述都有所不同,，取穴亦有所出入，但從以上證型的取穴分析可知,，大體遵循風(fēng)者祛之,，寒者熱之，熱者清之,，濕者利之，痰者化之,，瘀者逐之,，虛者補(bǔ)之等原則進(jìn)行取穴治療。

3.局部取穴

局部取穴亦是針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的重要方面,。根據(jù)本病的特點,，雙手、腕,、膝,、踝、足和趾等關(guān)節(jié)都可發(fā)病,，根據(jù)不同病變部位取穴亦豐富多樣,。據(jù)統(tǒng)計的報道中，肩關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校杭琪?、肩髂,、臂膈、肩貞,、肩前,、肩后,、天宗、肩井,、尺澤,、阿是穴，其中肩髂,、肩髑使用頻率最高,。肘關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校呵亍⑻炀?、曲澤,、手三里、小海,、尺澤,、少海、肘髂,、阿是穴,，而曲池使用頻率最高。前臂病變者有人取郗門,、外關(guān),。腕關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校和怅P(guān)、陽溪,、腕骨,、陽池、合谷,、大陵,、陽谷、中渚,、阿是穴,，其中陽溪、外關(guān),、腕骨,、陽池使用最頻繁。指關(guān)節(jié)病變者取穴有：八邪,、合谷,、后溪、外關(guān),、少澤,、關(guān)沖、中沖、商陽,、少商,、三間、阿是穴,，其中八邪使用頻率最高,。頸項病變者有取：風(fēng)池,、天柱,。背部病變?nèi)⊙ㄓ校捍笞怠⒅陵?、身柱,、命門、腰陽關(guān),、秩邊,、夾脊穴、次髂,。腰部病變有人取腎俞,、大腸俞。髖關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校涵h(huán)跳,、居髂,、風(fēng)市、秩邊,、髀關(guān),、委陽。膝關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校貉?、委中,、膝眼、鶴頂,、陽陵泉、陰陵泉,、犢鼻,、梁丘、膝陽關(guān),、合陽,、足三里，其中使用頻率較高的穴位有陽陵泉,、膝眼,、委中、犢鼻、梁丘,。足踝關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校航庀?、申脈、照海,、太溪,、丘墟、昆侖,、陽陵泉,、阿是穴、懸鐘,，其中丘墟,、解溪、申脈,、昆侖使用頻率較高,。足趾關(guān)節(jié)病變?nèi)⊙ㄓ校喊孙L(fēng)、解溪,、氣端,、三陰交、懸鐘,、然谷,、阿是穴，而八風(fēng)使用最多,。顳頜關(guān)節(jié)病變者有人取下關(guān)穴,。

在所有局部取穴中，大都分布在病變關(guān)節(jié)附近,，且多以陽經(jīng)穴為主,。局部取穴可通利關(guān)節(jié)，局部散寒除濕,、通經(jīng)活絡(luò)等作用,，陽經(jīng)穴或許更利于激發(fā)陽氣，以溫陽通絡(luò)利關(guān)節(jié),，對于各種病因引起的局部關(guān)節(jié)病變具有良好的改善作用,。

4.討論

中醫(yī)認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多由風(fēng)、寒,、濕,、熱、瘀侵襲經(jīng)絡(luò),，氣血閉阻不能暢行所致,。故本病病機(jī)為本虛標(biāo)實,，肝腎虧虛，氣血不足為本,，外感風(fēng),、寒、濕,、熱邪致經(jīng)脈痹阻為標(biāo),。綜上所述，針灸治療RA的取穴方法主要包括整體取穴和局部取穴,，整體取穴又有基本取穴和辨證取穴之分,。其中基本取穴貫徹治療過程始終或某個病期，從根本上改善本病的癥狀,，或許通過整體上改善機(jī)體的免疫狀態(tài)以緩解病情,。分期取穴則是根據(jù)本病的不同病期的特點以取穴治療，辨證取穴亦根據(jù)不同患者的證型特點來選穴,，二者符合中醫(yī)同病異治的思路,。局部取穴在病變局部取穴治療，對病變局部具有直接治療作用,，這或許與抑制局部免疫炎癥反應(yīng),、減少巨噬細(xì)胞吞噬有關(guān)。

本病病因病機(jī)及病理表現(xiàn)皆復(fù)雜多樣,，以上各種取穴思路則是針對本病不同的特點以進(jìn)行,。在整體取穴中，一方面通過補(bǔ)益肝腎氣血以補(bǔ)虛治本,，同時又有根據(jù)風(fēng)寒濕熱等病邪的側(cè)重及不同分期以驅(qū)邪治標(biāo),；而局部取穴中，主要以疏通局部氣血以驅(qū)邪為主,。整體配合局部的取穴方式與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點和病理性質(zhì)相合,，補(bǔ)虛治本和驅(qū)邪治標(biāo)則與此病本虛標(biāo)實的根本病機(jī)相符。整體取穴在“補(bǔ)虛”中發(fā)揮主要作用,，局部取穴對疾病驅(qū)邪不可或缺,。而“補(bǔ)虛”可以提高機(jī)體抵抗力、免疫力,，通過自身生理功能的改善來維持機(jī)體的平衡,，防邪深入；“驅(qū)邪”則可以去除引發(fā)疾病的因素,，使機(jī)體恢復(fù)正常。所以針灸取穴治療本病既注重整體與局部取穴的運(yùn)用,，也強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛,、驅(qū)邪的治療。

近年來針灸治療RA的取穴雖然都遵循一定的依據(jù)，但關(guān)于針灸治療RA的基礎(chǔ)研究仍較少,，足三里,、三陰交等穴位使用頻率雖較高，但仍沒有研究能闡明其治療RA的作用機(jī)理,，對于各類取穴依據(jù),，也缺乏生理、病理等試驗數(shù)據(jù)的支持,。此外,，目前對RA的臨床實踐觀察尚缺乏統(tǒng)一的隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn),、證型標(biāo)準(zhǔn),、分期標(biāo)準(zhǔn)以及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，也沒有統(tǒng)一的針灸操作規(guī)范,，樣本例數(shù)較少,。今后應(yīng)建立統(tǒng)一的診斷、分型,、分期標(biāo)準(zhǔn),，嚴(yán)格規(guī)范各項操作，開展大樣本量,、多研究點的臨床研究和更多的基礎(chǔ)實驗,，為臨床優(yōu)化取穴方案提供依據(jù)。