多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)治療進展

多囊卵巢綜合征(Policy ovarian syndrome,，PCOS)是婦科內(nèi)分泌臨床中常見的疾病，是由于月經(jīng)調(diào)節(jié)機制失調(diào)而產(chǎn)生的，以閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā),、不孕,、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群,。該病以持續(xù)性無排卵,，雄激素增高，LH／FSH比值增高,、胰島素抵抗等為其重要特征,。多始發(fā)于青春期前后,，好發(fā)于20-30歲之間,，育齡期發(fā)病率為5％～10％,，占無排卵性不孕患者的30％～60％。中醫(yī)學無該病病名,，根據(jù)其癥狀，一般認為本病應屬“閉經(jīng)”,、“月經(jīng)失調(diào)”,、“癮瘕”、“不孕”等范疇,。近年來,，中、西醫(yī)藥對多囊卵巢綜合征的治療取得了可喜的成就,，現(xiàn)對多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)治療進展予以綜述,。

中醫(yī)病因病機

對于此病癥病機的研究，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗有不同的看法,，但大都認為此病的發(fā)生與腎,、脾、肝三臟功能失調(diào)及痰濕,、血瘀密切相關,。

褚玉霞﹡認為腎為先天之本、元氣之根,，脾為后天之本,、司中氣，脾腎氣虛日久,，因氣虛而血滯,，氣弱而血不行，因虛致瘀,，因瘀重虛,，從而形成惡性循環(huán)。瘀乃血液凝滯，痰乃津液之變,，由于津血同源,，故痰瘀不僅可以互相交結，而且可以互相轉化,，因痰致瘀,，或因瘀致痰。痰瘀之邪黏滯,，最易阻滯氣機,，滯于沖任，壅塞胞宮,，而致月經(jīng)后期,，甚或閉經(jīng)、不孕,。故褚老認為痰之本水也,，源于腎；痰之動濕也,，主于脾,。脾腎陽虛是形成痰濕的重要因素，故痰濕型多囊卵巢綜合征不孕癥的病機主要以腎虛為本,，以痰濕血瘀為標,。李莉教授﹡認為本病屬中醫(yī)“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”,、“崩漏”,、“不孕”等范疇。病因虛實夾雜,，與腎,、肝、脾三臟功能失調(diào)有關,?！澳I主生殖”、“經(jīng)水出諸腎”,，腎陽虛,，命門火衰，沖任失于溫煦,，可致宮寒不孕,；不能上暖脾土，脾運失職,，聚濕生痰,，痰濕阻滯沖任胞宮,，可致閉經(jīng)不孕。女子以肝為先天,，若素性憂郁或恚怒傷肝,，可致肝氣郁結，失于疏泄,，則脾胃受制,，運化失司，濕聚痰盛則形胖,；肝郁化火犯肺,，肺經(jīng)郁火蒸騰顏面，可表現(xiàn)為面部痤瘡,。乙癸同源,，肝腎陰虛，血海不足,，疏泄失常則月經(jīng)不調(diào),。夏桂成”,。認為病因在于腎陰虛,，天癸不足，稍久則陰,，陽虛則致痰濕壅阻,，但陰虛心肝氣郁，又易化火,，火旺則毛發(fā)易長,，皮膚粗糙，面部座瘡,，月經(jīng)后期,，甚至閉止，其產(chǎn)生與脾胃有關,，所謂“脾為生痰之源”,，后天水谷精不能運化就可以產(chǎn)生痰濕，但就婦科月經(jīng)而論之,，其痰濕的產(chǎn)生主要在于腎,。腎之陽氣，職司氣化,，主前后二陰,，有調(diào)節(jié)水液，推動月經(jīng)周期演變的作用,。如稟賦薄弱,，先天不足,，腎氣欠盛，沖任失資,，天癸不能按時泌至,，或早婚多產(chǎn)，房勞傷腎,，腎氣受損,，沖任不足，氣化不力,，一方面不能推動月經(jīng),，以致閉經(jīng)不潮，另一方面,，水液精微失運,，停聚而成痰濕。

綜上所述,，中醫(yī)婦科界目前趨于一致的認識是：腎虛是PCOS的本質(zhì),。據(jù)其兼證不同，可概括為腎虛痰實,、腎虛血瘀,、腎虛肝郁、脾腎陽虛,、肝腎陰虛5大主要證候類型,。綜上所述，本病的基本病機與肝,、腎,、脾三臟功能失調(diào)及血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物密切相關,。由證型涉及到的臟腑分布情況可以看出,，該病病變部分主要涉及腎、肝,、脾3臟,，說明P-COS的發(fā)病與。腎,、肝,、脾3臟有密切關系。從以上各因素比例分布情況可以看出,，PCOS實證的病理因素多以痰,、瘀為主占65.0％，同時這些病理因素也可以是該病的病理產(chǎn)物,，二者可相互轉化,。

中醫(yī)治療

1.辨證論治

在對多囊卵巢綜合征的辨證方面,，各醫(yī)家根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結合含人臨床經(jīng)驗,，分型尚不統(tǒng)一,。

黃健﹡運用蒼附導痰湯治療痰濕型多囊卵巢綜合征閉經(jīng)35例，近期療效達88.6％,，遠期療效達85.7％,，蒼附導痰湯出自葉天士葉女科全書，由蒼術,、香附,、半夏、茯苓,、陳皮等組成,，方以二陳湯為基礎，意在健脾化濕,、和胃化痰,、脾為生痰之源冶、以二陳湯清化痰濕,、痰濕得化,、氣機暢達、則血脈調(diào)和,，蒼術燥濕健脾,，枳殼、香附理氣散結,，以開胸脅之痰，膽南星辛烈,，專走經(jīng)絡,，助二陳湯除濕化痰以通血脈，此乃辛開苦降,、祛濕豁痰之良方,，故可治療痰濕型閉經(jīng)。李小平等制定肝腎陰虛證的中醫(yī)辨證標準如下：①月經(jīng)周期延后,，經(jīng)量少或閉經(jīng),，或周期紊亂，婚久不孕,；②面部痤瘡,，或肥胖多毛；③手足心熱,，面色潮紅,；④腰膝酸軟,，頭暈耳鳴；⑤口干便結,；⑥舌紅苔少,；⑦脈細數(shù)。以上表現(xiàn)中具備①⑥⑦三項,，兼見其余各項中的l項以上者即可診斷,。將66例辨證為肝腎陰虛型多囊卵巢綜合征患者口服加減滋癸湯湯(山茱萸15g，女貞子12g,，旱蓮草9g,，菟絲子12g，白芍12g,，紫石英30g,，淫羊霍9g等藥組成)治療。加減方法：經(jīng)間期選加丹參15g,，鱉甲15g,，路路通lOg；月經(jīng)期去女貞子,、旱蓮草,、白芍，加川芎9g,，當歸6g,，赤芍15g，丹參15g,。結果：治療停藥1個周期后2組患者血清LH,、LH／FSH、T均下降明顯(P<0.01),，E,、FSH、PRL均變化不明顯(P>0.05),。停藥6周期后,，中藥組患者血清LH、LH／FSH,、T仍下降明顯(P<O.01),，西藥組激素水平恢復到治療前水平。治療停藥6個月經(jīng)周期后痤瘡改善情況,，中藥組優(yōu)于西藥組(P<O.05),。陳西誠教授認為補腎活血為基本治療原則。方用石英毓麟湯(紫石英15g,，淫羊藿15g,，菟絲子12g,，續(xù)斷15g，當歸12g,，川牛膝12g,，川芎12g，枸杞子12g,，白芍12g,，三棱9g，莪術9g,，香附12g,，花椒1.5g)煎服。方中紫石英,、淫羊藿補腎壯陽,，溫煦胞宮為君；續(xù)斷,、菟絲子補腎,，當歸、川牛膝補腎養(yǎng)血活血為臣藥,；枸杞子,、白芍養(yǎng)陰補血，三棱,、莪術活血化瘀軟堅散結,，香附理氣共為佐藥；花椒專入督脈,，溫腎補火為使藥,。全方補腎活血、養(yǎng)血行氣,，使陰陽平衡,、氣血流暢。泌乳素偏高,，在腎虛血瘀的基礎上，多伴有肝氣郁結,。用石英毓麟湯加皂角刺,、炮穿山甲、麥芽,，丹參等以促進卵泡發(fā)育及排卵,，青春期患者月經(jīng)稀發(fā)、量少,，易發(fā)痤瘡,，體型肥胖,，四肢多毛，睪酮水平偏高,，E2正常略低,，陳教授認為腎陽虛血瘀，腎陽虛氣化無力,，水飲不化,，聚而成濕。治療以補腎活血為主,，兼健脾利濕調(diào)經(jīng),。用石英毓麟湯加生薏苡仁24g，生黃芪15g,，丹參15g,。夏桂成教授﹡認為補腎調(diào)周法是順應月經(jīng)周期中七期的變化，也是治療多囊卵巢綜合征的關鍵之一,。經(jīng)后期治法特點經(jīng)后初期養(yǎng)血滋陰,，以陰助陰，方選歸芍地黃湯,；經(jīng)后中期養(yǎng)血滋陰,，佐以助陽，方選滋腎生肝飲,；經(jīng)后末期滋陰助陽,，陰陽并重，方選補天種玉丹,；治療在于扶陽濟陰,，促進陰長陽消。經(jīng)間排卵期在偏重補陰的基礎上適量加用補陽之品,，補腎助陽,，佐調(diào)氣血，方選補腎促排卵湯,。經(jīng)前期補腎助陽,，維持陰長，方選毓麟珠,；經(jīng)前后半期補腎助陽,，養(yǎng)血理氣疏肝，助陽健脾,，疏肝理氣,，方選毓麟珠合越鞠丸。提出“欲補腎者先寧心，心寧則腎自實”,。

2.西醫(yī)治療

李紅﹡運用達英一35聯(lián)合二甲雙胍治療肥胖型多囊卵巢綜合征18例效果觀察結果：A組能有效抑制雄激素合成,，改善胰島素抵抗，減輕體重,，為促排卵治療創(chuàng)造條件,。結論：達英一35聯(lián)合二甲雙胍治療能更好地改善肥胖型P.COS的內(nèi)分泌環(huán)境。郝建民張凱等﹡用二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗臨床觀察,，結論：羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍聯(lián)合治療可改善多囊卵巢綜合征臨床癥狀,，并可改善有習慣性流產(chǎn)的多囊卵巢綜合征病人的妊娠結局。張秋實李春梅﹡二甲雙胍聯(lián)合媽富隆治療多囊卵巢綜合征臨床觀察,。結果：2組治療后痤瘡明顯改善,，月經(jīng)恢復，血LH,、T明顯下降(P<0.01),，LH／FSH比值降低，空腹血糖無變化,。單用媽富隆組體重指數(shù)和空腹胰島素無變化,。聯(lián)合用藥組體重指數(shù)明顯降低，空腹胰島素下降(P<0.05),，排卵率,、妊娠率都較單用媽富隆高，流產(chǎn)率降低,。結論：采用二甲雙胍聯(lián)合媽富隆對PCOS進行治療,，能有效降低雄激素水平，改善胰島素抵抗,，療效優(yōu)于單用媽富隆,。夏和霞張煒﹡口服避孕藥醋酸環(huán)丙孕酮炔雌醇片治療多囊卵巢綜合征。醋酸環(huán)丙孕酮炔雌醇片有較強的降雄激素作用,，能明顯改善內(nèi)分泌紊亂,，形成規(guī)律的月經(jīng)周期。改善多

毛和痤瘡癥狀,；與胰島素增敏荊聯(lián)合用藥,，能更有效地降低黃體生成激素、雄激素及胰島素水平,。改善多囊卵巢綜合征患者的胰島素抵抗狀態(tài),，使卵巢的內(nèi)分泌趨于正常。增加卵巢對排卵治療的敏感性,，提高排卵率和妊娠率。哈靈俠、謝留英﹡研究來曲唑聯(lián)合HMG在多囊卵巢綜合征患者超排卵中的意義,。結果HMG組的HMG用量,、HCG日成熟卵泡數(shù)、E2水平,、OHSS發(fā)生率均高于LE+HMG組(P<O.05或P<0.01),；而促排卵天數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度,、臨床妊娠率2組比較無統(tǒng)計學,，結論來曲唑聯(lián)合HMG可能是PCOS患者的一種更為安全、經(jīng)濟,、有效的促排卵方案,。劉新雄﹡認為超聲引導下卵泡穿刺術能改善PCOS不孕患者內(nèi)分泌狀況，減少卵巢基礎宴卵泡計數(shù),，提高周期妊娠率,。李靜﹡等運用達因-35及二甲雙胍預處理3個月經(jīng)周期后應用來曲唑促排卵(來曲唑2.5mgd，第3～7天口服)結論,；對于氯米芬抵抗的pcos不育患者,，達因-35及二甲雙胍預處理后應用來曲唑可以獲得更好的促排卵和妊娠效果。鮑玲玲洪翠華﹡腹腔鏡手術聯(lián)合術后來曲唑治療方法可以明顯降低患者LH,、雌激素,、雄激素水平，增加FSH水平,，從而改善Pcos患者的生殖內(nèi)環(huán)境,，提高排卵率、妊娠率,，不失為治療PCOS的良方,。

3.中西醫(yī)結合治療

李曉紅﹡中西醫(yī)結合方法治療多囊卵巢綜合征30例，口服西藥達英35(炔雌醇環(huán)丙孕酮)片自月經(jīng)周期第4d起服藥,，每次l片,，每日1次，連用21d,；鹽酸二甲雙胍片每次500nag,，每日2次?？诜詳M補腎活血湯(組成：女貞子15g,，旱蓮草15g，熟地15g,，知母10g,，龜板15g，菟絲子15g，淫羊藿15g,，補骨脂15g,，當歸10g，丹參10g,，白芍15g,，石菖蒲10g，虎杖10g,，皂角刺15g,，夏枯草15g)。肝經(jīng)郁熱型加柴胡15g,，郁金10g,。水煎服，月經(jīng)周期第4天起服藥,，每天l劑,，連服20d。療程均為3個月,。適量運動,，控制飲食。結果：在西藥治療的基礎上加用自擬補腎活血湯治療PCOS,，可明顯改善內(nèi)分泌紊亂,，重建月經(jīng)和排卵周期，提高妊娠率,，療效優(yōu)于單純西藥療法,。謝曉英﹡ 自擬內(nèi)分泌湯方聯(lián)合西醫(yī)治療多囊卵巢綜合征82例擬內(nèi)分泌湯(菟絲子、丹參各30g,，生地,、黃芪各20g，枸杞子,、五味子,、仙靈脾、陳皮,、木瓜,、車前子、穿山甲各15g,，紫河車10g,，隨證加減：月經(jīng)后期量少者加紅花、當歸,，川芎,、莪術,；氣滯血瘀者加枳殼、川楝子,；痰濕經(jīng)閉者加三棱,、水蛭、莪術,、豬苓，甲狀腺及胰島功能異常者加黃精,、黃連,、海藻、山萸肉)口服,，28d為1個療程,，停藥2d，繼續(xù)下1個療程,，服用3個月,。對照組：克羅米芬口服，從月經(jīng)第五天開始,，l粒d,，連用5d，監(jiān)測卵泡,，待卵泡成熟加HCG促排卵,，可用3～6個月。二甲雙胍500mgd口服連用3個月,。結果：治療組有效率95.12％,，懷孕率56.10％，可孕率24.39％,，明顯高于對照組,。

4.其他療法

針灸：徐江紅佟杰楊洪波 引將耳針與中藥并用組(A組)：耳穴埋針應選用撳釘式，右手用鑷子夾住消毒的皮內(nèi)針針柄,，預先剪好風濕關節(jié)膏0.5cm×0.5cm,，直接將已消毒的撳釘式皮內(nèi)針柄貼在預先剪好的風濕關節(jié)膏中央，先消毒,，然后用左手固定耳郭,，再將撳針垂直刺入穴位。1次埋單耳即可,，每日自行按壓3次,，留針5d，兩耳交替,，連續(xù)5次,，休息5d,，為1個療程。主穴：神門,、卵巢,、脾、三焦,、內(nèi)分泌,、下丘腦。同時自擬四四湯,，運用健脾,、疏肝、化濕,、活血之法,，采用懷牛膝15g、薏苡仁20g,、柴胡10g,、白芍10g、枳實10g,、黃柏10g,、生地黃12g、川芎15g,、蒼術18g,、甘草10g中藥配伍，每日l劑,，水煎2次,，取汁600ml頻服，口服5d,，休息1d,。結果提示中藥與耳針并用能明顯減輕體重，增加胰島素敏感性,。劉志順,，丁玉龍﹡取雙側天樞、中髂穴,，兩穴分別取仰臥位,、俯臥位隔日交替針刺。中髂定位,，以髂后上棘與督脈垂直連線為邊長,，向下作一等邊三角形，此等邊三角形的頂點即為第3骶后孔即中髂,。因患者體型較胖,，中髂穴用長125mn毫針斜向下45,。角刺入4寸左右，針尖向下刺入第三骶后孔,，加電針后可見會陰表淺肌收縮及雙大腿內(nèi)旋,；天樞穴用3寸毫針直刺2～2.5寸，局部酸脹感,。雙側中髂穴,、天樞穴加電針。選用電針頻率20Hz,，采用疏密波,，電流量以患者能耐受為度；留針30min,。前2星期每星期治療5次，后2星期每星期治療3次,。4星期后,，患者月經(jīng)來潮，但量少,，色暗紅,，無血塊，行經(jīng)5d,；經(jīng)期給予針灸2次,，穴方及針灸方法均同前，結果：治療后月經(jīng)周期26～27d,，經(jīng)期5～6d,，量色正常。

5.總結

PCOS是一個臨床表現(xiàn)多態(tài),、病變部位多樣的疾病,，證型復雜，治法用藥各具特色,。該病證型臨床多以虛證為主,，還有虛實夾雜者。這些證型多為復合證型,，單一證型很少,，其中排在第l位、最常見的證型是腎虛血瘀型,。該病涉及多個病變部位,，以腎、肝,、脾為主,，其中以腎最為多見,。該病實證的病理因素、病理產(chǎn)物有瘀,、痰,、濕、熱,，其中以瘀最為多見,。對此病常用的治法有：補腎、活血化瘀,、化痰,、調(diào)肝、滋陰,、健脾,、除濕、清熱,，其中以補腎法最為多見,。

目前中醫(yī)在治療PCOS方面尚存在不足之處。如治療方面大多為經(jīng)驗方,、自擬方,，缺少客觀觀察指標，按循證醫(yī)學方法研究者很少,；對主要用藥的藥物作用機理不夠明確,，有待于進一步深入研究，以更好地指導臨床,。今后對中醫(yī)治療PCOS的研究應該擴展思路,，加大深度，以進一步提高臨床療效,。