昏迷患者鼻飼反流誤吸的護(hù)理策略

神經(jīng)外科昏迷患者的臨床表現(xiàn)主要是長(zhǎng)期昏迷,，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙,，大多數(shù)患者存在吞咽困難，并且咳嗽反射能力減弱的不良癥狀,，需要輔助進(jìn)食維持生命,；并且患者的機(jī)體還呈現(xiàn)高分解、高代謝的狀態(tài),，繼而導(dǎo)致機(jī)體處于負(fù)擔(dān)平衡狀態(tài),，引發(fā)高致殘率及病死率。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2010年9月至2012年9月我院收治的神經(jīng)外科昏迷患者40例進(jìn)行臨床分析,，選取的全部患者GCS評(píng)分均<7分,，并且所有患者均采取鼻飼管支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其中,，男性患者23例,，女性患者l7例，患者年齡最小的為15歲,，最大的為80歲,，平均年齡為（45.7±11.4）歲。其中,，有26例患者為重度顱腦損傷,，有1O例患者為高血壓腦出血,，有1例患者為腦腫瘤，其余3例患者為其他疾病,。本文選取的患者鼻飼管留置時(shí)間最少的為l3d,，最長(zhǎng)的為94d，平均留置時(shí)間為（24.9±9.9）d,。

1.2方法

神經(jīng)外科昏迷患者在住院2d后,，患者的生命體征沒有出現(xiàn)明顯變化，基本平穩(wěn)后,，可以在患者的胃內(nèi)置入胃管,，置入深度最少要為55cm，最多不能超過65cm.臨床診斷中,，要根據(jù)患者的實(shí)際病情,，給予適合患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，每日給予患者的營(yíng)養(yǎng)液劑量最少的為50OmL,，最多為200OmL,，胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入可以采用專用輸液器及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行操作，在16小時(shí)內(nèi),，將患者每目需要攝人的營(yíng)養(yǎng)液總量分幾次輸入,，要?jiǎng)蛩俦萌耄苊廨斎胨俣忍齑碳せ颊摺?SPAN lang=EN-US>

2.結(jié)果

本組患者中,，出現(xiàn)明顯鼻飼反流的患者有5例,，出現(xiàn)可疑反流的患者有3例，反流率為20.O%,；發(fā)生誤吸的患者有2例,，誤吸率為5.O%，其中,，誤吸患者中,，發(fā)生急性呼吸衰竭的患者有1例從本組研究的4O例患者來看，患者的臥床體位,、置人胃管粗細(xì),、插入深度、胃潴留,、腹脹等均有可能導(dǎo)致患者發(fā)生反流誤吸,。

3.討論

3.1分析導(dǎo)致發(fā)生反流誤吸的原因

3.1.1鼻飼管的影響因素

由于昏迷患者需要在胃內(nèi)置人胃管維持生命，使患者原有的消化道及鼻咽部的生理環(huán)境徹底改變,。首先,，胃管的置入會(huì)使患者的呼吸道及口咽部等受到刺激，增加分泌物質(zhì),，分泌物增多會(huì)引起不適感,，從而引發(fā)嘔吐、惡心等不良癥狀,，導(dǎo)致患者出現(xiàn)反流,；其次，在患者胃內(nèi)置入胃管,，還會(huì)對(duì)患者的賁門括約肌產(chǎn)生影響,，導(dǎo)致不能完全關(guān)閉，最終使患者胃內(nèi)容物出現(xiàn)反流,，當(dāng)胃內(nèi)容物反流至患者的口咽部時(shí),，就會(huì)導(dǎo)致誤吸據(jù)報(bào)道，患者賁門括約肌會(huì)由于患者胃內(nèi)置入胃管的不同而呈現(xiàn)出不同的關(guān)閉程度,，置入胃管直徑越大,，就越容易導(dǎo)致反流；另外,，導(dǎo)致鼻飼患者發(fā)生反流的一個(gè)重要原因是胃管置人深度,。目前，神經(jīng)外科昏迷鼻飼患者使用的一次性胃管,，大多數(shù)為最末一個(gè)側(cè)孔與胃管尖端的距離為8cm,，如果胃管按照常規(guī)置人深度為50cm，那么胃管的這個(gè)側(cè)孔就會(huì)位于患者賁門上的食管內(nèi),，一旦將流質(zhì)食物注入胃管,，就會(huì)很容易導(dǎo)致鼻飼液反流，使患者出現(xiàn)誤吸,。另外,，置人胃管沒有牢固固定，如果給予患者體位更換,、翻身扣背等基本護(hù)理時(shí),，就會(huì)導(dǎo)致置入胃管脫落，同時(shí),，也提高反流誤吸率,。

3.1.2鼻飼體位影響因素

患者的臥床體位也會(huì)對(duì)患者鼻飼反流誤吸產(chǎn)生影響，鼻飼過程中,，如果給予患者后仰臥位或者平臥位,，這時(shí)患者的胃部、食管位于同一水平線上,，影響患者吞咽,，并且患者食管也無法清潔反流物，使胃部～食管反流的發(fā)生率上升,。本組研究中,，有2例患者為神經(jīng)外科昏迷合并胸腰椎骨折,，因此，臨床治療中,，必須保證患者的體位為平臥位,，所以，這兩例患者均發(fā)生明顯的反流,。

3.1.3胃潴留,、腹脹的影響因素

如果昏迷患者為大手術(shù)或者嚴(yán)重創(chuàng)傷，由于機(jī)體應(yīng)激影響,，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急劇下降的胃腸道灌注,，并且患者胃黏膜還會(huì)出現(xiàn)水腫及缺氧癥狀，致使患者胃腸蠕動(dòng)功能減弱,，延緩胃腸道排空速度,，最終導(dǎo)致患者發(fā)生胃潴留。由于神經(jīng)外科昏迷患者存在機(jī)械通氣及煩躁,，需要給予患者長(zhǎng)時(shí)間的震驚,，而使用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑會(huì)嚴(yán)重影響患者的胃腸道蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致患者發(fā)生胃潴留,，增加反流率,。本組研究中，發(fā)生反流的8例患者中,，有5例患者是由于長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致反流的,；另外，還有部分患者是因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不耐受,，主要是因?yàn)榻o予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí),，速度快、營(yíng)養(yǎng)液溫度過低,，影響患者胃腸道滲透壓,，導(dǎo)致腸腔內(nèi)滲入過多的水分，從而引發(fā)胃潴留或者腹脹,，使反流誤吸發(fā)生率升高,。

3.2鼻飼反流誤吸的護(hù)理對(duì)策

3.2.1鼻飼體位護(hù)理措施

據(jù)報(bào)道，最佳的鼻飼體位為床頭抬高30～45度,。如果患者的病情許可,，均可以給予患者上述鼻飼體位，主要是因?yàn)椴扇∵@一體位,，在重力作用下,，會(huì)使反流阻力加大，使患者胃腸道的排空速度加快,，從而能夠降低反流誤吸率,。

3.2.2鼻飼管護(hù)理措施

患者胃內(nèi)的置入胃管建議采取管徑小,、彈性好、材質(zhì)柔軟的聚氨酯鼻胃管或者硅膠胃管,，上述兩種胃管能夠使患者的舒適度及耐受性增加,，同時(shí),，給予患者如濕潤(rùn)口唇,、鼻腔護(hù)理等舒適護(hù)理，能夠?qū)⒒颊唧w位變換導(dǎo)致的不適有效減少,。另外,，患者體內(nèi)置管成功后，胃管固定可以采用絲綢膠布,；并且,，鼻飼前，要先確認(rèn)患者胃管的位置,，可以采用昕診器聽氣過水聲或者給予患者胃液回抽協(xié)助確認(rèn),。

3.2.3鼻飼方式護(hù)理措施

鼻飼前及鼻飼后，每隔4h將患者的胃液抽吸一次,，詳細(xì)監(jiān)測(cè)患者胃潴留情況,，如果患者胃潴留量超過150mL，就要暫時(shí)停止鼻飼護(hù)理,，如果患者胃潴留嚴(yán)重,，可以給予患者胃動(dòng)力藥物，如嗎丁啉或者胃復(fù)安等,。

鼻飼反流誤吸是臨床護(hù)理中的一個(gè)棘手問題,，會(huì)對(duì)患者的療效產(chǎn)生重要影響，因此,，總結(jié)鼻飼反流誤吸的發(fā)生原因,，在臨床護(hù)理中針對(duì)這些原因給予患者相應(yīng)的護(hù)理，能夠有效降低反流誤吸率,，減少發(fā)生并發(fā)癥,。