最后是《梔子豉湯》,，又是《傷寒論》的方，為什么在這里出現(xiàn),？下利虛煩,，44條，在《傷寒論·太陽病》篇里面,，是變熱證,，下利后為什么更煩，本來就煩,，怎么更煩,，對于這個(gè)，應(yīng)該說濕熱造成的下利,，他（病人）應(yīng)當(dāng)有心煩,，但下利以后，濕邪祛了,，為什么還煩,？濕邪如果能夠祛盡，他心煩也就止了?，F(xiàn)在沒有祛盡,，因此，心煩加重,，這就是說,，他比當(dāng)初的那種心煩厲害了，叫更煩,，所以,，對于余邪停留在心膈,，擾及心神，用《梔子豉湯》,，除煩清熱,，梔子，清三焦之火熱從小便而出,，14枚的梔子,，香豆豉,，而且他特別提到了用綿裹的問題,，現(xiàn)在咱們有好多藥，包括我剛才講旋覆代赭湯,，旋覆花要包煎,，這都是張仲景的，有具體的要求,，的確是這樣的,，這在煎服法上都有具體要求的，象剛才我說的那個(gè)小孩,，最后在藥里面,，我給他加了焦神曲，沒有用焦三仙,，焦神曲為了幫助他消化,，加焦神曲的時(shí)候，我曾經(jīng)囑咐姥姥,，一定要她勤攪拌,，要不然一沾到鍋底，這藥就糊了,，就不好用了,。

整個(gè)十七篇，47條原文,，我按照嘔吐,、噦、下利三個(gè)部分,，給大家分別講了一些主要的方證,，下面，我們來把第十七篇,，作一下全篇小結(jié)：

嘔吐噦下利病脈證治第十七

　┌概　　念：指飲食,、痰涎等物，自胃中上涌,，從口而出的一類疾病

　│成因與脈證┬飲邪致嘔──“此屬飲家”飲停在心下,，飲阻氣逆,，胃失和降

　│　　　　　│　　　　　　發(fā)生的嘔吐。（02）

　│　　　　　│虛寒胃反──“脈乃數(shù),，數(shù)為客熱”“脈弦者,，虛也”即胃中虛

嘔│　　　　　│　　　　　　不能腐熟水谷，反逆而出,，癥見朝食暮吐,，

　│　　　　　└　　　　　　暮食朝吐（03、04,、05）

　│辨證施治┬虛寒嘔吐┬虛寒胃反──大半夏湯──補(bǔ)脾和胃,，降逆止嘔（16）

　│　　　　│　　　　│肝胃虛寒──吳茱萸湯──散寒降逆，溫中補(bǔ)虛（08,、09）

　│　　　　│　　　　└陰盛格陽──《四逆湯》──溫陽救逆（14）

吐│　　　　│濕熱嘔吐┬胃腸濕熱──《大黃甘草湯》──瀉熱去實(shí)（17）

　│　　　　│　　　　│熱郁少陽──《小柴胡湯》──疏解清熱,，和胃降逆（15）

　│　　　　│　　　　└熱利兼嘔──《黃芩加半夏干姜湯》──清熱止利，和胃降逆（11）

　│　　　　│寒熱錯(cuò)雜──小《半夏瀉心湯》──開結(jié)除痞,，和胃降逆（10）

　│　　　　│飲邪嘔吐┬寒飲嘔吐──《小半夏湯》──散寒化飲,，和胃降逆止嘔（12）

　│　　　　│　　　　│寒邪內(nèi)盛──《半夏干姜散》──溫中散寒，降逆止嘔（20）

　│　　　　│　　　　│寒飲搏結(jié)胸胃──《生姜半夏湯》──辛散寒飲,，開結(jié)降逆（21）

　│　　　　│　　　　│嘔后調(diào)理──《豬苓散》──健脾利水（13）

　│　　　　│　　　　└飲阻氣逆,，嘔渴并見──《茯苓澤瀉湯》──通陽化飲，健脾和胃（18）

　│　　　　└吐后痰飲──《文蛤湯》──發(fā)散祛邪,，清熱解渴（19）──（爭議）

　│治療禁忌┬因癰膿而致嘔,，不可治嘔（01）

　│　　　　└治吐當(dāng)因勢利導(dǎo)，即“欲吐者,，不可下之”（06）

　└胃反預(yù)后──脈緊而弦,，其病難治

　┌概　　念：指噦逆，是胃氣上逆的之征

噦│噦實(shí)證治則：視其前后,，知何部不利,，利之即愈（07）

　│辨證施治┬胃寒氣滯──《橘皮湯》──通陽和胃，散寒止噦（22）

　└　　　　└胃虛有熱──《橘皮竹茹湯》──補(bǔ)虛清熱,，和胃降逆（23）

　┌概　　念：包括泄瀉和痢疾

　│病　　機(jī)：脾胃運(yùn)化失職,，傳導(dǎo)失司

　│下利氣治法：當(dāng)利其小便（31）

下│辨證施治┬下利屬實(shí)┬《大承氣湯》──攻下里實(shí)，通腑泄熱（37─40）

　│　　　　│　　　　└《小承氣湯》──攻下熱結(jié)（41）

　│　　　　│熱　　利──《白頭翁湯》──清熱燥濕,，涼血止利（43）

　│　　　　│下利虛煩──《梔子豉湯》──清其邪熱,，解郁除煩（44）

利│　　　　│虛寒下利┬兼表證┬先用《四逆湯》──溫里┐先溫其里（14）

　│　　　　│　　　　│　　　└后用《桂枝湯》──解表┘乃攻救表

　│　　　　│　　　　└便膿血──用《桃花湯》──溫中澀腸以固脫（42）

　│　　　　│虛寒性腸滑氣利──《訶梨勒散》──澀腸固脫止痢（47）

　│　　　　│寒厥下利,，陰盛格陽──《通脈四逆湯》──回陽救逆（45）

　└　　　　└下利肺癰──《紫參湯》──清熱緩急止痛（46）──（爭議）

首先來看嘔吐的概念,，是指飲食、痰涎等物,，自胃中上涌,，從口而出的一類疾病,。我曾經(jīng)給大家又說了，什么叫嘔,，有聲有物謂之嘔,，有物無聲謂之吐，所以,，現(xiàn)在我給大家總結(jié)了,，嘔吐的概念。成因和脈證,，從第2條說起,，飲邪致嘔，是和《痰飲》篇的一個(gè)重復(fù),，“此屬飲家”,，飲停在心下，飲阻氣逆,，胃失和降發(fā)生的嘔吐。關(guān)于方證,，后面有體現(xiàn),，現(xiàn)在說的是成因，由于飲停在胃和胃腸,，此屬飲家,。虛寒胃反，是我們本篇里面重點(diǎn)給大家交代的,，因?yàn)樗婕暗臈l文,，3條、4條,、5條,，涉及到的方證是16條，所以,，虛寒胃反的概念要搞清,，在病因病機(jī)上，引了它原文講的,，“脈乃數(shù),，數(shù)為客熱”，這是一個(gè)假熱,，“脈弦者,，虛也”，那也就是說,，病因,、病機(jī)落實(shí)在中陽的不足,，胃陽的衰微，所以說叫做“胃中虛”,，表現(xiàn)為不能腐熟水谷,。不能腐熟水谷，反逆而出,，因此,，臨床表現(xiàn)的主癥，為“朝食暮吐,，暮食朝吐”,，這樣的一個(gè)特征，叫做“胃反”,。

在辨證施治里面,，虛寒嘔吐，首先我們學(xué)習(xí)了第16條,，關(guān)于虛寒胃反的正治法,，代表方劑大半夏湯，大半夏湯的組成,，我今天特別說了,，它是以一些甘、溫的藥物組成,，為了治其本,，解決胃虛的問題，大半夏湯具有補(bǔ)脾和胃,，降逆止嘔的作用,，之后，又復(fù)習(xí)了《傷寒論》里面,，有關(guān)吳茱萸湯,，肝胃虛寒，涉及到《傷寒論》里面,，陽明的食谷欲嘔,，少陰的下利，包括厥逆,，煩躁欲死,，現(xiàn)在又涉及到了厥陰肝的頭痛，巔頂痛,，是“干嘔,，吐涎沫，頭痛者”,，現(xiàn)在又說,，它這個(gè)嘔吐同時(shí)伴有腹?jié)M,，也是用吳茱萸湯，吳茱萸湯的用法,，是散寒降逆,，溫中補(bǔ)虛，看到脾胃的虛寒,，肝寒犯逆,，我給大家聯(lián)系了第十篇，有關(guān)虛寒性腹?jié)M,、虛寒性寒疝的,，病因病機(jī)，指下虛上泛,，所以,，此虛是“從下而上也”，“當(dāng)與溫藥服之”,，溫藥里面,，溫補(bǔ)靠誰溫補(bǔ)？吳茱萸湯,。再一個(gè),，講到第14條的《四逆湯》證，陰盛格陽證,，這個(gè)嘔吐，取它溫陽救逆的作用,，那么,，《四逆湯》里面，哪個(gè)是止嘔吐的藥呢,？不去止嘔,，而去溫陽救逆，嘔也就自然而止了,，所以,，《四逆湯》的“方后注”里面，也是說,，強(qiáng)人也可以把它干姜倍增,，變成《通脈四逆湯》，也可以用的,，所以陰盛格陽的情況,，溫陽救逆治其本，還要根據(jù)體質(zhì)不同,，《四逆湯》和《通脈四逆湯》的使用,。第17條,，濕熱嘔吐，屬于胃腸濕熱,，用《大黃甘草湯》,，就是這兩個(gè)藥組成的，4：1的比例,，取其瀉熱去實(shí)之功,，就是證在于胃熱，因此,，要瀉其胃熱是治其本,，而不為所說的治療禁忌上，“欲吐者,，不可下之”,，這是因勢利導(dǎo)法，病勢有向上的話,，你不能逆其治,，要“其高者，因而虛之”,，而《大黃甘草湯》要采取下法,，是針對實(shí)熱嘔吐，實(shí)熱停在胃腸,，所以,，這是一個(gè)病因療法，那個(gè)是“因勢利導(dǎo)”療法,，要進(jìn)行鑒別,，不是矛盾的，我在這里面還舉了一個(gè)病例,。第15條的《小柴胡湯》證,，這講的是熱郁少陽，嘔吐,、腹痛這個(gè)情況,，我覺得，疏解清熱的作用,，主要是要解決它偏于少陽的一種發(fā)熱,，和解少陽的意思，所以,，疏解清熱,，和胃降逆，治其實(shí)熱嘔吐。第11條,，是熱利兼干嘔的,，用《黃芩加半夏干姜湯》，取它的清熱止利,，和胃降逆的作用,，這是講黃芩湯治熱利，兼干嘔怎么辦呢,？再加上半夏,、生姜的止嘔作用，所以,，這個(gè)方的針對性也很強(qiáng),，也等于教給你方的加減。第10條,，就是寒熱錯(cuò)雜的,，《半夏瀉心湯》證，因?yàn)樵凇盀a心湯”這個(gè)方面,，辛開苦瀉的用意上,，我們已經(jīng)講過了，因此,，《半夏瀉心湯》,，針對的是怎么個(gè)寒熱錯(cuò)雜呢，即有上的嘔,，下的利,，中的是心下痞，結(jié)果不去著眼于嘔和利的問題,，去解決心下痞,，治在中焦，解決脾胃的升降問題,，開結(jié)除痞，和胃降逆,，所以,，嘔、利隨之而解,。第12條,，是有關(guān)飲邪嘔吐的寒飲嘔吐，就是我們剛才講到的這個(gè),，在《痰飲》篇里出的方子,，是《小半夏湯》，《小半夏加茯苓湯》，這重說寒飲嘔吐,，《小半夏湯》,，散寒化飲，和胃降逆止嘔,。20條,，寒邪內(nèi)盛，用《半夏干姜散》,，是散劑,，取干姜的“守而不走”，溫中散寒,，降逆止嘔之效,。21條，寒飲搏結(jié)于胸胃,，這就是從飲邪停留在中焦,，是轉(zhuǎn)甚，現(xiàn)在說病位擴(kuò)展到中,、上二焦,，胸胃的部位，病人表現(xiàn)的是,，“似喘不喘,，似噦不噦，似嘔不嘔,，徹心中憒憒然無奈者”,，那真是難受，煩亂,，用《生姜半夏湯》,，辛散寒飲，開結(jié)降逆,，仍然是用生姜“走而不守”,，來解決飲邪阻遏的結(jié)果，陽氣不展出現(xiàn)的煩亂,，所以,，從飲邪入手，這三張方子,，請本科同學(xué)注意,，都是由生姜、半夏,，或者是干姜,、半夏，或者是生姜汁配半夏組成，兩味藥,，就是在用生姜,，還是干姜，還是生姜汁的變化,，量的比例的變化,，治法上，都是針對寒邪寒飲引起的嘔吐,，但是,，所發(fā)揮的作用不一樣了，我那個(gè)表格,，從病機(jī),，主治癥，包括方劑量,、用法上的具體要求不同,，已經(jīng)給大家分析了，請大家把這個(gè)記住,，學(xué)這個(gè),，不是要死記硬背，而是要學(xué)他（仲景）在方劑學(xué)上,，配伍與加減的原則性和靈活性,，所以，經(jīng)方,，不是靠死記硬背的,，是要靠理法方藥全備的思維過程，去指導(dǎo)你的臨床實(shí)踐,。嘔后的調(diào)理,，這是13條，是屬于嘔證沒有盡除,，調(diào)理也說明他仍然有飲邪,，《豬苓散》，健脾利水,，還是治其本,，解決脾運(yùn)水濕的功能，飲阻氣逆,，嘔、渴并見的《茯苓澤瀉湯》,，我在講解的過程中,，拿《茯苓澤瀉湯》和《五苓散》進(jìn)行了鑒別，是《五苓散》去掉了豬苓，加上甘草和生姜,，現(xiàn)在再教給一個(gè)辦法記憶,，就是茯苓甘草湯和《澤瀉湯》合方，恰是本方,，所以,，茯苓甘草湯也是治飲在中焦，阻滯氣機(jī)造成的嘔渴癥,?！稘蔀a湯》，我們講是“其人苦冒?！?，也是由于飲邪阻遏的結(jié)果，清陽不升,，上病下取,，所以，兩方組合,，也有利于祛除飲邪,，飲阻氣逆出現(xiàn)的嘔渴并見，這個(gè)嘔渴并見,，我給大家分析了,，這是由于飲邪導(dǎo)致的嘔，又渴欲飲水,，這樣一個(gè)惡性循環(huán)的嘔渴并見,，要從飲邪上化除，因此,，是通陽化飲,，《五苓散》，原方義的功效保留,，加上生姜和甘草,，健脾和胃，這是第18條,。我把這個(gè)方子和誰進(jìn)行了比較?。?6條,，它所說的“胃反”,，不是我們所說的虛寒胃反，而是一種反復(fù)嘔吐不止,，由于飲邪所致,，因此,，要通陽化飲，健脾和胃,。吐后痰飲的《文蛤湯》,，發(fā)散祛邪，清熱解渴,，自學(xué),。

治療禁忌，第1條,，它既是治療原則,，也是治療禁忌，就是說因癰膿而致嘔,，“不可治嘔,，膿盡自愈”，這說的是癰膿,，你說食物中毒出現(xiàn)的嘔吐,，你能去止嘔嗎？不能,，所以,，不應(yīng)該局限在，就是說非得是胃生癰膿,，包括其它飲食不當(dāng),，或者是食物中毒，也是同樣的,，不可去止嘔,，而應(yīng)該針對病因，“因勢利導(dǎo)”法剛才已經(jīng)說過了,，我在第5條已經(jīng)講過了,，為什么“脈緊而弦，其病難治”,，就是因?yàn)樯显锒㈥幪澐?，所以，他這在甘溫補(bǔ)陽,，還是滋陰,，有這個(gè)麻煩。

噦,，只有三條原文,，所以概念上呢，我說“噦逆”是胃氣上逆的指征,。在噦的實(shí)證治則上,，一定本著,，“視其前后，知何部不利,，利之即愈”，看小便不利,，利小便,，大便不暢、不通,，通大便,，辨證施治上，胃寒氣滯證,，用《橘皮湯》通陽和胃,，散寒止噦，《橘皮湯》,，就是《橘枳姜湯》去掉了枳實(shí),，因此，是陳皮和姜的配伍,，具備通陽和胃,，散寒止噦的作用。23條,，胃虛有熱證,，用《橘皮竹茹湯》，應(yīng)該和旋覆代赭湯聯(lián)合起來進(jìn)行鑒別,，對于噦證是常用有效方劑,，一定要記住，它這是橘皮竹茹,，那個(gè)是旋覆代赭石,，都加上參、姜,、草,、棗，補(bǔ)虛清熱,，和胃降逆,，這是23條。

下利的概念,，我說包括泄瀉和痢疾,，這我都給大家分別介紹了，什么叫“泄”,？什么叫“瀉”,？痢疾,，這是下利包括的，病機(jī),，是屬于脾胃運(yùn)化失職,，傳導(dǎo)失司。下利氣,，什么叫“下利氣”,？是下利的同時(shí)，伴隨著矢氣,，“當(dāng)利其小便”,，讓大家回憶了關(guān)于第二篇里面講的，內(nèi)外合病的情況下,，里濕重于外濕,，“小便不利，大便反快,，但當(dāng)利其小便”,，李東垣總結(jié)，“治濕不利小便,，非其治也”,，就是這個(gè)意思。辨證施治里面,，下利屬實(shí),，《大承氣湯》也好，《小承氣湯》也好,，從37條一直說到41條,，“通因通用”法，就是《內(nèi)經(jīng)》所說的,，“必伏其所主,，先其所因”，那么,，熱利《白頭翁湯》,，這是名方，《傷寒論》也強(qiáng)調(diào),，方劑也是學(xué),，為了幫助記憶，方歌叫“《白頭翁湯》秦連柏”,，那個(gè)“秦”是秦皮,，白頭翁配秦皮主、輔作用,，黃連,、黃柏清熱燥濕,，涼血止利。下利虛煩證,，用《梔子豉湯》,，這也是名方，一定是清其邪熱,，解郁除煩,，梔子14枚加豆豉，豆豉給它裹起來,。虛寒下利兼表證，出現(xiàn)表里同病,，是“急當(dāng)救里,，后乃救表”的，治療原則指導(dǎo)下的具體治法,，提出來當(dāng)先救里,，用《四逆湯》溫里，后乃救表用《桂枝湯》,。實(shí)際上,，有的時(shí)候，《四逆湯》用后,，里氣充實(shí)了,，正氣來復(fù)了，表證隨之而解,，有時(shí)候,，不用《桂枝湯》，后期調(diào)理就行了,，不用《桂枝湯》也行?，F(xiàn)在，一定是說一種特殊情況下的,，當(dāng)先救里,，下利清谷不止，這講的是下利,，腹?jié)M這樣的情況,，所以，先溫其里,，后乃攻其表,，是對表里同病，急者先治的原則的具體體現(xiàn),，咱們講那個(gè)條文的時(shí)候,，已經(jīng)說過,，正常應(yīng)該當(dāng)先解表，現(xiàn)在講的是變方里的當(dāng)先救里,，還一個(gè),，可以表里同治。便膿血,，用《桃花湯》,，溫中澀腸以固脫，為什么叫“《桃花湯》”??？［臨床應(yīng)用］我已經(jīng)舉個(gè)病例說過了。虛寒性的腸滑氣利,，用《訶梨勒散》,，就是訶子單用的，取它澀腸固脫止痢的作用,，治療久瀉久痢,，滑脫不止的，寒厥下利,，陰盛格陽證,，用《通脈四逆湯》回陽救逆，而且,，作為干姜,，已經(jīng)增加到3兩了，對于強(qiáng)人可以增加到4兩,，這都是張仲景在用藥上的變通,。下利的肺痛，有的說是下利兼有肺癰,，用《紫參湯》,，到底是紫參，還是什么藥,？請大家注意,，這條是有爭議的，我沒有講,，但是,，紫參是什么藥？我在澤漆湯里面,，給大家介紹了紫參,，具有清熱解毒，也有瀉水的作用，所以,，這個(gè)放下,，自學(xué)，有待于將來研究,，謝謝,。