所以大柴胡湯對膽道的一類疾患,，應(yīng)該說是療效確鑿,。而且大柴胡湯在臨床上還有一些特點，有的人臨床應(yīng)用已經(jīng)離開了他那個少陽證,。就膽胃不和,，“六腑以通為用”,，大柴胡湯體現(xiàn)很好，因為他瀉下力量并不大,，他是芍藥同用的,，比較好控制，有些胃腸道的,，消化系統(tǒng)的慢性疾病,，包括一些惡變的一些病癥，它都會要分泌產(chǎn)生很多病理產(chǎn)物,，大柴胡湯用比較慢性的,，排出病理產(chǎn)物的方法，緩解癥狀,，減少痛苦,，延長壽命，相當(dāng)好,。這里涉及到醫(yī)療的質(zhì)量,，有些癌癥晚期了，實在沒辦法,，痛得很厲害,。這類方用量自己調(diào)整好了，它能起到減少痛苦,，延長壽命,。

80年代我們教研室在陳紹祖教授當(dāng)主任的時候，大家都是年輕人,，老中青,，八、九個人有時候一起看病,，開始在醫(yī)院看,，有意思的是，下次預(yù)約都預(yù)約到教研室來看,，有人出差,，其它老師接著看，而且教研室還興起義務(wù)出診,，有些病重的,。所以有些也跟年輕老師，積了一些經(jīng)驗了,。所以實際上體內(nèi)有很多病變產(chǎn)生并里產(chǎn)物,，大柴胡湯排出病理產(chǎn)物很好。比如有個胰腺癌病人,，癌王了,，她的女婿來請我們,，女婿是四川航空公司的飛行員，女兒是教育局的,，所以請教育局通過這個,，我們那時候小孩讀書在那個小學(xué)，請我們幫她看一下病,，不好不去,，就去看了。一個60歲,，年齡偏大,，胰腺癌，住在省醫(yī)院作手術(shù),，手術(shù)打開腹腔,，看到不好做了，涉及到一個范圍很廣了,，又給關(guān)上,。當(dāng)時一般情況就比較差，省醫(yī)院說她只有回家養(yǎng),，頂多還有一到二個月,。因為主要癥狀是疼痛非常劇烈，多的時候一天慈注射嗎啡,，按醫(yī)院規(guī)定量四次。她才能緩解,，就是控制不叫了,。那怎么用中醫(yī)的方法呢，慢慢,，先第一步止痛,，把這個嗎啡頂下來。后來就發(fā)現(xiàn)她排出亂七八糟的,，黑黏液,、膿血這些，用大柴胡湯攻下,，它帶有一種緩下特點,。芍藥能止痛，當(dāng)然有時候針對具體情況,，調(diào)配一些里氣的,。理氣除濕。結(jié)果后來逐漸減,，半年,，那省醫(yī)院說兩個月,。半年以后，嗎啡全部停止了,，基本方當(dāng)時除了一般像香砂六君調(diào)理一下,，每次都要吃大柴胡湯，都要排出很多東西,。所以我對這個排除病理產(chǎn)物,，中醫(yī)這個優(yōu)勢，“六腑以通為用”體會挺深,。大概到了第二年過春節(jié),，將近一年了。那時候我們不在成都的時候,，陳老師帶年輕人,，每周都要去看一次。也就是教研室集體看的,。后來這個病人活了總共加起來一年零三個月左右,。而且一年零三個月左右，一個人可以坐著看電視,。吃軟的,，軟飲食，稀飯,，肉末這些,，能夠接收一些。后來還是因為食復(fù),，吃東西,，要過年了，成都人喜歡吃那種鴨子,，來有蠶豆一類做的東西,，她覺得比較好了，活動等都是比較好的,，吃一點,，一下子發(fā)作，惡化,，以后就不行了,。所以以時間來講，減少痛苦,，延長壽命,，這一點能夠達得到。

這里我們最長的診斷,，回盲部腫瘤到現(xiàn)在,，將近三十歲的時候,，三個醫(yī)院診斷了四次，而且已經(jīng)安排手術(shù)了,。家里人不愿意,，喊回來，是我的老師,，彭教授跟他當(dāng)助理的時候,，初期一塊看的。到現(xiàn)在看了二十幾年,，這個病人本身已經(jīng)五十了,。就完全吃中藥，現(xiàn)在維持一直在上班,。生活的還很好,。那是完全是以中藥治療。大柴胡是主要的方,。當(dāng)然不光這一個,。你要說轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移，初起即一個回盲部腫瘤,，后來緊接著診斷三次其它腫瘤,，就四次了，你要說醫(yī)院不是醫(yī)生亂說,，當(dāng)時叫四川醫(yī)學(xué)院,，還有省醫(yī)院，還有重慶第三軍醫(yī)大學(xué),，都診斷了,，當(dāng)然有的醫(yī)院，說她診斷肺出血了,，轉(zhuǎn)移到肺了，以后肺的癥狀好了,，再一查,，說當(dāng)時查錯了，但畢竟就他曾經(jīng)出過診斷書,，所以從這個大柴胡湯這個效果很好,。排出病理產(chǎn)物很好的。別看有時候大便出來亂七八糟,，這是好現(xiàn)象,。

還有，大柴胡湯具有緩急止痛,，或者緩急解除痙孿,，很好,。也一次也是意外碰到，這種并從來沒見過,，一個農(nóng)民來看病,，他別的沒甚么病，就是呃逆,，而這呃逆呢,，他什么時候發(fā)作？別人碰到他,。哪怕在他手上的肌肉按一下,，他就嗝一下，一開始,，一看脈,，一按，他就在響,。我就覺得奇怪,，看到這個時候，他又響,。剛好看到年輕老師,，就說這怎么回事？他們發(fā)現(xiàn)了,，后來發(fā)現(xiàn)身上按一下,，也是一個呃逆，這從來沒見過這個,，他說他老毛病了,。到處醫(yī)不好。就這個特點,。一開始以為是像胳肢窩這里按一下,，這個人怕癢嘛，一個呃逆,。不是,！以是軀干部位按，他也是呃逆,。手上這里按也有,。其它沒有什么毛病，無證可辨,，就是個呃逆,。他又不是引起肺胃之氣沖逆，又沒有別的偏寒、偏熱,、偏虛,，或者什么樣。

后來再想,，他這個痙攣,，治法方面要緩急止痛。就從芍藥甘草湯這個角度去考慮了,，后來想到這大柴胡湯,。他確實在兩脅這里按，呃逆的發(fā)作率機率最高,，那就考慮到少陽肝膽,。一想，用大柴胡湯,。大黃用得少,，就3克。吃了肚子有一點拉,，不重,。但吃了以后，因為那次整個一個多月時間,，基本上可以緩解,。就是說開始按按，有時響有時不響,，后來慢慢響的時間很少了,。這種都是很奇怪，說不清楚,。但是說明這里芍藥量提高以后,，緩急止痛，緩解痙攣,，效果是很好的,。

這又是一個常用方，這個方就是從《重訂通俗傷寒論》,，它也擅長于把傷寒的思想,，像俞根初本身就傷寒的研究，創(chuàng)造很多的,。這個是針對南方一帶濕熱，濕熱痰濁這類,，濕熱病較多,，要說這濕熱是溫病這類，的確跟地域環(huán)境有關(guān)系。北方又些老師,，像哈爾濱這些老師,，有的說連樸飲，這些我們很少用過,，我說你門一年一百一十天在外面跑,，過去傳統(tǒng)耕種期，就一百一十天,。冷得那樣,，哪來那么多濕熱，南方老師是濕熱方用得很多,，所以這個是從南方,，針對濕熱而產(chǎn)生，還是用邪在少陽這個思路,。

病機

少陽濕熱痰濁證,。

特點：偏里熱，兼痰熱濕熱,。

它治療的證候病機,，是少陽濕熱痰濁證。有的稱它少陽濕熱痰熱證,。濕熱痰熱,，本屬同類。當(dāng)然從形成具體機制略有不同,。蒿芩清膽湯邪是在少陽,。少陽半表半里，但是它有個特征,，第一個偏里熱,。第二個兼有濕熱痰熱。這個和小柴胡湯證標(biāo)準的邪踞少陽不同的這兩個特點,。

它在臨床表現(xiàn)來看,，小柴胡湯與蒿芩清膽湯主證比較。

它們所不同處，主要體現(xiàn)在剛才說的這兩個特點。一個偏里熱,，一個兼濕熱痰熱,。小柴胡湯證，邪在半表半里,，可以往來寒熱,。蒿芩清膽湯證，病邪側(cè)重于半里,。寒熱如瘧的意思,，還是往來寒熱，但是寒輕熱重,，半里之熱偏重,。胸脅苦滿，在小柴胡湯證來講,，是少陽經(jīng)氣不利,，在蒿芩清膽湯證來講，它脹痛,，胸悶,，是由于兼有濕濁、痰濁,，由濕濁,、痰濁阻滯氣機，就更嚴重了,。像少陽證膽熱上犯,，可以有咽干、目眩,、心煩,，這幾個方面，表現(xiàn)在蒿芩清膽湯證,，它可以有口苦,，膽熱上犯，同時膽胃之氣上逆,，由于濕熱痰濁兼挾,，所以他吐酸苦水，或者嘔吐口水黃涎,，有偏這種濕熱痰熱特點,。所以胃氣上逆，一般來說就比較嚴重,，因為它里熱重,，再加上濕熱痰濁阻滯,，本來精氣不利就膽胃之氣上逆，現(xiàn)在偏于有實邪,，有形之邪，胃氣上逆更重,。從舌像,、脈像來看，小柴胡湯證是舌苔薄白,，脈弦,，蒿芩清膽湯證由于有濕熱，偏里熱,，舌紅苔白膩,，脈滑。

過去有些教材談到黃白相間,，黃白相間說明濕熱程度的不同,。兼有濕熱這個特點。脈滑體現(xiàn)有痰濕,。熱重可以有滑數(shù),，所以這兩個證，基本都是小柴胡湯證,。邪踞少陽基本思路,。加上偏里熱，兼濕熱痰熱這個特點,。

治法

清阻利濕,，和胃化痰。

既然少陽濕熱,，痰熱,，而偏里熱以后，主要是膽熱造成膽胃不和,，所以它要清膽和胃,，同時解除濕熱，痰熱,，利濕化痰,。

方義分析

這個方是個復(fù)方，它利用了幾個基礎(chǔ)方,。也就是說,，可以說三個基礎(chǔ)方的合方。首先第一個利用小柴胡湯,，小柴胡的柴胡,、黃芩,，這個基本結(jié)構(gòu)，把它換成青蒿,、黃芩,，柴胡和青蒿有共同之處，都能透邪達外,。透散力量青蒿不如柴胡,，但是柴胡偏涼，透熱,，青蒿透熱強,，清熱力量更強。它既能作用于肌表透熱,，又能清肝膽系統(tǒng)的邪熱,，加上青蒿有芳香特點，針對濕熱痰熱,，芳香化濁,。針對濕熱痰熱，更有針對性,。所以這樣幾個因素,。你本身偏重于里熱，所以柴胡用青蒿代替,，和黃芩相配,。仍然是一個和解少陽，側(cè)重于清里的一個結(jié)構(gòu),。作為方里的主體,。

半夏、陳皮,、茯苓,、竹茹、枳殼和后面甘草相配,，枳實改枳殼,，行氣降氣作用更好，實際上這是一個溫膽湯的基本結(jié)構(gòu),，用來清化痰熱,。不是少陽證兼有痰熱濕熱嗎？清化痰熱,。第二個基礎(chǔ)方就是用溫膽湯,，里邊又有二陳湯，清化痰熱,。

滑石,、甘草是六一散,，加青黛是碧玉散，他是清利濕熱的一個常用方,?；⒏什?，它是清利濕熱,，清熱利水的一個基礎(chǔ)方。這樣三個部分,，構(gòu)成一個和解少陽，兼清濕熱痰熱,。

全方的特點,，清里為主，同時和解少陽,，和清化濕熱痰熱相結(jié)合,。這是蒿芩清膽湯。根據(jù)和解少陽,，這個法的一個變化,。

小柴胡湯與蒿芩清膽湯主治與功用比較。

運用

辯證要點：寒熱如瘧,，寒輕熱重，胸脅脹疼,，吐酸苦水,，舌紅苔膩，脈弦滑數(shù),。

一個是有半表半里特點,，寒熱往來，寒輕熱重,；一個呢,，濕熱痰濁阻滯氣機的表現(xiàn)。胸脅脹疼,，膽胃不和,，有吐酸苦水，還有苔黃膩,，脈滑數(shù)了,。這也是常用于治療濕熱的。治療濕熱十幾個方當(dāng)中很重要的一個方,。這個方運用,，很多內(nèi)在體質(zhì)都是有痰熱濕熱體質(zhì)的,。或者痰濕體質(zhì)感受外邪,，入里化熱,，構(gòu)成一個濕熱痰熱證。有外邪入里這種過程,。

隨證加減：(圍繞里熱的程度,，痰或濕的一個輕重）

膽熱犯胃甚者，熱重,，嘔多,，加黃連，蘇葉;
濕重,，加藿香,、苡仁、蔻仁
小便不利,，加車前子,，澤瀉，通草,。

第一節(jié)三個方都是一類方,。和解劑方量不多，重點方多,。都是臨床較常用的,。蒿芩清膽湯治療腸傷寒報導(dǎo)很多，腸傷寒的熱有時不好退,，一定要從濕熱角度,，所以報導(dǎo)當(dāng)中，蒿芩清膽湯,、甘露消毒丹,，這些都用得很多的。我們用它退熱,，也曾經(jīng)有過一段,，大家在醫(yī)院病房退燒用蒿芩清膽湯。其它方面退不下來,，吃到兩劑高熱退下來,。當(dāng)時給我印象最深的，這類,，它兼有痰濁,、濕濁，上面流汗,，高熱,，39度多,，經(jīng)常到下午很高，他下面流的汗最有特征,，像油珠珠掛在這里,，所以顏面看起來也比較垢濁，典型的一種濕熱狀況,。所以當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院醫(yī)生,，他是銀竅，白虎,，一看發(fā)燒很高,，以為是經(jīng)熱，都是這樣用,。單純這種清熱冰伏,，你不去化濕，結(jié)合利濕的話,，濕濁沒有出路，那就可以反反復(fù)復(fù),，也就是退了熱,，郁而又化熱，形成反復(fù)不好,，高熱,，一個多禮拜，一直退不下,，用蒿芩清膽湯這一類,，兩付藥，很明顯就下了一個檔次,。后來當(dāng)然不能老用這個方,，適當(dāng)調(diào)整清熱利濕的藥物，有不能用太寒涼,。蒿芩清膽湯是很好一個方,。

第二節(jié) 調(diào)和肝脾

肝脾不和病機特點

常互相影響,，惡性循環(huán),。

這里要圍繞一個，肝脾兩臟生理上的協(xié)同,，病理上的相互影響有關(guān)系,，所以在病理狀況下，經(jīng)?；ハ嘤绊?，造成惡性循環(huán),。比如正常情況下，肝木疏泄,，幫助脾胃運化,，脾土化生水谷之氣，氣血津液生化之源,，土要榮木,，要養(yǎng)肝，肝藏之血來源于脾胃,，水谷精氣化生的氣血,，這是正常，木來疏土,，土來榮木,，正常的協(xié)同作用。反過來,，如果木不疏土,，導(dǎo)致脾胃運化功能減弱，化生氣血不足,，那就造成下一步的土不榮木,。土不榮木，肝所藏陰血不足,，兩個趨向：

1.     物質(zhì)基礎(chǔ)不足,，疏泄功能就會減退，肝氣就會郁結(jié),。

2.     陰血不足影響陰陽失去平衡,，肝旺，回過來克伐脾胃,；如果肝失疏泄,，肝氣郁結(jié)，又進一步不能幫助脾胃運化,。

所以這兩者是相互影響,，惡性循環(huán)的。從這密切的生理關(guān)系,，形成惡性循環(huán)的病理關(guān)系,，說明這兩臟在人體保持生化系統(tǒng)，調(diào)節(jié)系統(tǒng)的平衡上,，是非常重要的,。

在調(diào)和肝脾這一節(jié)里，第一個方，四逆散,。說到四逆散的歸類,。過去四逆散，就把它放在這一節(jié)里,，但是總要聲明一下,，它主要治療的陽郁四逆。因為從《傷寒論》的角度,，寒邪侵犯人體,，郁而陽氣不得輸布，陽氣郁結(jié),，引起了不能布散而四肢逆冷,，陽郁四逆。五版里談到,，至于后世用四逆散治療,，由于肝脾氣郁，造成了脘腹脅肋諸痛,，是司其法而不易其方,，也就是說靈活運用，不在本方討論范圍之內(nèi),，那不在本方討論范圍之內(nèi),，怎么放在調(diào)和肝脾里頭呢？所以又是一個矛盾?，F(xiàn)在六版七版的，都把調(diào)和肝脾,，這個做為主治里單獨一項,，所以這個主治證候，就變成了兩個方面,。

主治證候

從現(xiàn)代運用的實際情況,，包括宋代以后的運用實際情況，肝脾不和,，肝脾氣郁是四逆散的運用,。針對的最基本病機。

因為原有《傷寒論》那個四逆,，它強調(diào)陽氣閉郁了,，外邪入里閉郁了陽氣，那就是氣機不暢了,。陽氣不能輸布到四肢,，造成四逆。但是它要區(qū)別于這種心腎陽虛，或者中焦虛寒,，這種陽氣不達四肢,，這種四逆，中焦虛寒說,，手足不溫,，手足清冷，甚至于嚴重的叫逆冷,。但叫厥逆呢,，一般心腎陽虛，腎陽虛衰,，那都要用溫中藥,，或者溫腎藥，用溫陽藥,，這方里沒有,。所以這個四逆，后來解釋陽郁四逆,，四逆的范圍很小,。就是遠程，但是指頭還是微溫的,。有的又說摸久了,，指頭也透出熱氣，陽氣郁厥了,，這個四逆,。

主治，我們把肝脾氣郁做主要的,。傷寒論上寫的四逆散主治,，“少陰病，四逆,，或咳,、或悸，或小便不利,，或腹中痛,，泄利下重者，四逆散主之,。”實際上指的陽氣郁結(jié)以后,，氣機阻滯能引起五臟病變，能引起各樣病變,。泛指氣機被郁了,，不管是肝脾氣機郁結(jié)了,，或外來的邪入里，郁遏陽氣,，總之,，形成氣機郁滯。五臟,，如果氣機郁滯了,，都會影響功能，所以在每一臟就選一個證,，來做代表,。或者咳嗽,，肺,，肺氣不利，宣降失常,，所以咳嗽,。心悸，那是胸部陽氣被郁,，不能正常舒展,。小便不利，涉及到腎,。腹中痛,，肝。泄利下重,，脾,。猛一看，心肝脾肺腎都有問題了,，實際上講的是一種基本病機,，氣機郁滯。你也很少就拿這四個藥,，去治療某一個具體的病。

所以四逆散是一個治療肝脾氣郁的基礎(chǔ)方,。