運用─加減變化

· 頭痛頭暈：加鉤藤、菊花,、夏枯草(清肝)

· 出血：生地重用，加針對性止血藥(血證宜從肝治)

· 目赤腫痛：加菊花,、蟬蛻、木賊,。

· 濕盛熱輕：去黃芩、生地,，加滑石、苡仁

· __生瘡,，陰囊腫痛,，便毒__：去柴胡,，加連翹,、黃連,、大黃

根據(jù)不同的部位,，不同的病種,，相對的辨病也要加一些藥 ,，或者病機有所變化要有加減、加味,。這是舉一些例子,。

左金丸是清肝經(jīng)之熱，清肝瀉火的,。我們定為二類方,。

主治與病機分析

· 肝郁化火 → 脅痛，口苦,，舌紅,，苔黃，脈弦數(shù)

· 肝火犯胃 → 嘈雜吞酸,，嘔吐,。

既要把握肝郁化火,，肝胃不和的基本病機,，同時通過這個方的學習,，了解黃連、吳茱萸配伍使用的一些規(guī)律,。因為黃連、吳茱萸相配這種方法，已經(jīng)超出了左金丸使用范圍,。很多時候這兩個從炮制方面,，已經(jīng)成為中醫(yī)常用的一種配伍組合,。

病機,，肝火犯胃也是一種肝胃不和的反應,。偏熱證,，犯胃，偏于肝胃之氣上逆,，所以從表現(xiàn)來看,，由兩部份構成。

·  肝郁化火可以有情志郁結,，這個在臨床上多一點,，可以有外邪入里化熱導致的，從[臨床看到左金丸證來講,，肝郁化熱化火,，造成脅痛、口苦為特征,，跟龍膽瀉肝湯比的話,，龍膽瀉肝湯肝郁化火，以循經(jīng)上炎為主要特點,，左金丸肝郁化火,，以肝火犯胃為主要特點，肝胃同病為主要特點,。所以在有胃氣上逆,，肝胃不和的表現(xiàn),，特別是吞酸。肝胃不和以后,，不管寒證熱證造成的,，往往都會有吞酸的特點。古人說,，木郁曲直,，曲直作酸。這個因為是肝火犯胃,，偏熱證,，既有嘈雜，有吞酸,，同時往往有胃腑的熱像,。提到肝胃不和，多以胃氣上逆的嘔吐常見,。相對我們提到肝脾不和,，那都是以脾不升清，泄瀉,、腹痛這為特點,。左金丸證，它是有一組肝郁化火,，脅痛口苦,，和肝火犯胃，嘈雜吞酸,，胃氣上逆嘔吐為主要表現(xiàn),。

由于是肝火引起，舌紅,，苔黃,，脈弦數(shù)，是常見的舌脈左證,。

治法

清瀉肝火,，(和胃)降逆止嘔。

方解

這個方由兩味藥構成,。方義分析彼此的關系是重點,。黃連擅長于清胃熱，能夠清心火,。這里使用也可以照顧到肝郁化火,，引起心火。但主要在這里有清胃熱作用,。有肝火要清肝,，黃連,，吳茱萸同用，吳茱萸有引黃連入肝經(jīng)的作用,。大劑量黃連和小劑量吳茱萸相配,，吳萸飲黃連入肝經(jīng)清肝火，所以既清胃,，又清肝,。

吳茱萸在方里，既看成是臣藥,，也可以看成是佐使藥,。因為從和胃降逆來講，黃連沒這個作用,。針對肝胃不和，它起到加強對這個病機的治療,，仲要這個兼證,，胃氣上逆，起主要治療作用,。吳茱萸辛溫,，單用黃連過分苦寒，它使它涼而不瘀,。又可以看作一個佐藥,，佐制藥。它能引領黃連入肝經(jīng),，又像使藥,。再加上吳茱萸能疏肝，所以吳茱萸配在這個方里,，和黃連關系,，吳茱萸體現(xiàn)了多方面的作用。既能疏肝,，這個肝經(jīng)有熱化火,，用苦寒黃連容易涼而使肝氣機郁滯，肝臟喜條達惡抑郁,，所以它帶有疏肝特點,。同時可以制約黃連過于苦寒，它可以和胃降逆,，又可以引經(jīng),，引領黃連入肝經(jīng)，所以歷來對吳茱萸分析,，大概有這幾個方面,。它直接治療作用是降逆止嘔,，所以在用量方面，為了保證這個方它是以清肝火為主,，所以吳茱萸和黃連的比例是1比6,。黃連量大。現(xiàn)在我們作為基礎課學習,，1比6可以使同學們了解,，相差比較懸殊這個意義。保證整方是清肝火為主,。實際運用當中,，這是靈活的。當然用左金丸針對肝火犯胃,，黃連量絕對要比吳茱萸多得多,。

左金丸、龍膽瀉肝湯比較

左金丸也有肝火,，龍膽瀉肝湯的主治的肝火上炎也是肝火,，這兩個都是清肝的常用方。相同點都有肝火為患,，不管肝火上炎,，或者肝火犯胃，所以區(qū)別點呢,，龍膽瀉肝湯可以用于濕熱下注,，也清利濕熱的作用，左金丸呢,，它不挾濕,，本身左金丸證，但能和胃,，又是它的特點,，是肝胃同治的。這兩個方不同,。所以左金丸味什么不用龍膽草,，胃氣上逆，胃氣受損傷了,，不能用龍膽草苦寒,，容易傷胃之品。

從功效特點,，輕肝火力量,，龍膽瀉肝湯很強，它是涼肝猛降，又能清利濕熱,，左金丸清肝比較平和,。清瀉肝火比較平和，兼有和胃降逆作用,。所以是歷來治療吞酸,、口苦這一類，是個基礎方,，基礎結構,。后來這兩個藥(黃連、吳茱萸)成為一個基本的配伍結構,。一遇到有冒酸這兩個藥也可以相配,。偏于虛寒型的，胃寒引起這類也可以用,。胃寒引起作酸,，人們也用吳茱萸、黃連,，可以把用量倒過來,，把它稱作反左金丸。仍然是一種肝胃不和,，偏寒證?？梢試I吐,，吞酸。還是肝胃同治,，這個是靈活運用了,。

左金丸這里面的吳茱萸過去我講過，吳茱萸運用當中要注意幾個方面,。

· 用吳茱萸,，哪怕是在，后面我們講到吳茱萸湯,，習慣上用了吳茱萸要用點黃連,，小量加一點。能夠使吳茱萸的副作用,，眩暈,、胸悶、惡心這類,，可以得到一個控制,。控制副作用,、不良反應,。

· 有吳茱萸的方里,，應該服藥要溫服，甚至于冷服,，能夠減輕副作用,。吃了吳茱萸以后，應該是休息一下,，平躺一下,。一、二十分鐘,，一些反應才過去,，反而藥效發(fā)揮。因為吳茱萸本身治療作用,，是氣機上逆,，肝胃不和的，胸悶,，惡心,，頭眩。

這是運用注意,。所以后來用黃連都用吳茱萸炒了,。

葦莖湯主治肺癰。實際上也反應了很多組合當中,，配伍組合的一些基本結構,。葦莖湯原來是治療一種風熱疫毒侵犯肺臟，導致了肺臟氣機壅滯,，宣降失常,，宣降失常以后津液凝聚不布，聚而為痰,，而這風熱疫毒還會搏結氣血,，造成氣滯血瘀，加上津液凝聚,，痰瘀結合,，咳吐膿血，或者咳痰黃稠,，所以這個肺癰證,，外邪是風熱疫毒，侵犯到肺臟,，引起宣降失常,，熱邪搏結氣血，津液有凝聚不布，痰瘀結合,，這樣造成咳吐膿血,，腥臭膿痰。教材上這個字校對實沒校好,，寫錯了,。不是單純膿血，有的就咳吐,，黃稠濃痰,，可以伴有膿血。由于這種瘀血阻滯,，痰瘀互結阻滯,，造成可以有胸痛。

從舌像來看,，舌紅,，苔黃膩，脈滑數(shù),。內(nèi)有痰,、瘀，這種左證,，所以從肺癰形成,，原書主治和后世一般認為風熱犯肺，造成肺失宣降,，痰瘀互結,，形成咳吐腥臭膿痰，或者咳吐痰兼膿血?，F(xiàn)在葦莖湯，基本組合也不一定是風熱犯肺,，咳吐膿痰,，黃痰有些都可以用葦莖湯，一些基本結構,。這是使用當中的一些變化,。

功用

清肺化痰

清化痰熱，它偏于痰熱的方面,，而且痰瘀互結成膿,，它除了化痰，又要活血化瘀來排膿,，所以實際上祛痰,、化瘀、利濕，幾方面結合,。這種膿痰,，都有痰，痰濕和瘀血結合而成,，祛痰,、活血、利濕,。

這個小方子,，剛才我們提到，也作為一種基本結構,，配在那些咳吐黃稠膿痰的各類病證治療當中,，可以作為一個組合。

方義

葦莖是君藥,，它能清肺熱,，而且有利肺氣的作用。過去解釋,，說它葦莖中空,，能夠通氣。實際上在葦莖本身,，清肺熱示它的主要作用,。也有排膿作用。現(xiàn)在一般不用葦莖,，很多用蘆根,，那主要是清肺熱，生津了,。

冬瓜子和苡仁,，這兩味藥是利濕，利濕排膿常用,，冬瓜子能利水,，能夠排膿，這在大黃牡丹湯里曾經(jīng)提到過,，苡仁也適滲濕利水,，而且也有排膿作用，膿本身是痰瘀的結合,。

桃仁是活血化瘀的,，也是作為一種排膿的，通過化瘀排膿,，同時化瘀之后也可以止痛,。

葦莖湯反應了一些痰瘀結合,，形成膿血的治療的一些基本結構。

臨床運用

辨證要點

胸痛咳嗽,、吐腥臭黃痰,，或者膿血，苔黃膩,，脈數(shù),。

由于有痰濕，屬于熱證,，所以苔黃膩,，脈數(shù)，這也常見,。如果這類肺癰時間長,，過去有的書上還強調(diào)瘀血阻滯，新血不生,，可以有肌膚甲錯等等情況,。

隨證加減

考慮膿未成，膿已成,，依照咳嗽的狀況,，相應加減清熱解毒，或者化痰散結這類藥物,。如果肺癰痰瘀阻滯,，肺氣宣降失常，加重了痰多,，氣急,，還可以用瀉肺?？人詴r間長,，既有膿血，又可以有肺燥,，所以往往結合化痰止咳潤燥的,，枇杷葉，瓜蔞這一類,。

證候分析

肺中伏火，肺熱喘咳證

前面第一個是導赤散清心。第二個龍膽瀉肝湯,，第三個左金丸瀉肝,，葦莖湯它是清肺,。清肺逐瘀排膿，瀉白散也是清肺,。但瀉白散這類清肺熱,，又是一個類型。它也是出在《小兒藥證直訣》,。出在《小兒藥證直訣》,，就要考慮到小兒的特點。如果不理解小兒易虛易實,，易寒易熱,，臟腑嬌嫩，元氣未充這種特點,，往往單讀這個方,，比較難理解它的主治。原書說這個方,，瀉白散治療肺中伏火,，我們后世歸納它，總的屬于肺熱咳喘的范圍,。不同的書對咳喘,，有的強調(diào)喘，有的強調(diào)咳,，臨床用的時候看起來以咳為主,。所以五版教材里提到的肺熱咳嗽，甚則氣急欲喘,。嚴重的氣急則像喘一樣,。那主要是咳。

因為我們治療肺熱咳喘的方子,，前面還有個麻杏石甘湯,，這也是。這瀉白散原則上講,，也是治肺熱咳喘,，但兩個方差別非常大的。我們先分析這個方,，肺中伏火,，這肺中伏火從《小兒藥證直訣》錢乙所提來講，它帶有伏火,，帶有體質(zhì)因素,。小孩子至陽之體，容易熱化,。有時候內(nèi)中積熱,，熏蒸華蓋,，容易導致內(nèi)熱發(fā)生。這種熱,，不是外來之熱,，麻杏石甘湯的熱哪來呀？不管傷寒由太陽到陽明,，或這溫并從衛(wèi)分到氣分,，都是由外邪入里化熱的。這個講伏火,，是內(nèi)生,，內(nèi)生由至陰至陽之體，或者有的人說純陽之體,，是體質(zhì)因素,。或者還有平時小孩子,，調(diào)攝飲食方面失宜所產(chǎn)生的內(nèi)熱,，熏蒸華蓋?？梢援a(chǎn)生這種伏火,、伏熱。伏熱郁結在肺,，肺失清肅,，可以氣喘咳嗽，由肺熱,、肺和皮毛相表里,，肺熱外發(fā)，熏蒸皮毛,，出現(xiàn)皮膚蒸熱,，日晡尤盛。

主治

這個在學習瀉白散主治的時候,，往往很難理解,，而在臨床上針對具體病人，有的時候更不好理解,，原書講,，什么叫皮膚蒸熱呢？“輕取即得,，重按則無”,。古人有時形容這種主治證候，他為了比較,，把它說得差別很大,。臨床你很少摸到一個輕取皮毛上發(fā)熱，重取,，按一下一點熱沒有了,。重按則無。這說得很絕對,，重按沒有熱了,。實際上這個形容，很多在臨床體會是怎么樣呢,？用來區(qū)分邪入里所化的熱,。這種像氣分之熱，一摸上去熱的,，按下去里面透出熱來,，會加重。他這個僅僅是按上去熱的,，摸上去熱,，按起來不是加重，不明顯的一種加重,，還是差不多,。你摸上去這種蒸熱也比較淺。所以肺熱實際上不重,。你不能把它絕對想成輕取即得,，重按則無，表面按上去,，它熱,，像里按一下，不熱,。這個在臨床實踐上就不好指導,。很多同學有點疑問，實際上區(qū)別在哪呢,？就是一個輕取以及重按的時候,，差別不大。因為它整個熱,，內(nèi)中所謂叫伏火,，就是伏熱，并不重,。同時是一種內(nèi)生之熱,。

內(nèi)生之熱，過去有些討論,，這個熱是不是陰虛發(fā)熱呢,？不是陰虛發(fā)熱,，內(nèi)生伏火，內(nèi)在的體質(zhì)因素造成積熱,，內(nèi)熱一定程度會要傷陰,，所以出現(xiàn)舌紅苔黃，脈細數(shù),。有些也可以苔比較少,，脈是細數(shù)的，反映出正氣,，特別是陰津有所影響,，不足了,。所以對瀉白散主治里面的肺有伏火，表現(xiàn)皮膚蒸熱，輕取即得,，重按則無,，這個要有正確的理解,。

就像前面說抱導赤散,，它陰虛不重，心經(jīng)熱也不重,，叫水有點虛,，陰有點虛，火不實,，火又不旺,，照顧到小兒體質(zhì)，瀉白散也有這個特點,。小兒容易積熱,，由于內(nèi)生這種積熱，熱又不重,，可以緩慢消耗一點陰液,，這個證有這個特點。所以臨床表現(xiàn)上往往以咳嗽為主,。過去像五版提到,，“甚則氣急欲喘”，欲喘是想要喘,，這個是瀉白散的主治,。

麻杏石甘湯證和瀉白散的病機、證候比較

麻杏石甘湯證基本是實證,，沒有傷正氣的,，病邪是外來的，所以肺熱是較重的?？却且源瓰橹鞯?。所以治療當中只清肺熱，宣降肺氣,，清熱力量很大,。我們等一下方義分析看看，瀉白散清熱結合了一些養(yǎng)陰,，清熱力量不強。因為這種肺中伏火,，肺熱證,，本身熱就不重。瀉白散證針對麻杏石甘湯證來講,，肺中伏火,，熱勢較輕。所以體現(xiàn)出皮膚蒸熱,，按之不會很加重,，透出熱來。日晡尤盛是由于內(nèi)熱,，內(nèi)在產(chǎn)生的熱,，所以到下午三五點的時候，它可以因外來陽氣之盛引起兩陽相合,，熱證到這個時候發(fā)熱有所明顯,，也只能說有所明顯。瀉白散證由于內(nèi)熱,，有一定傷陰,，這是和麻杏石甘湯證又是不同的。

瀉白散內(nèi)生之熱，如寒溫失調(diào),，飲食失調(diào),。體質(zhì)因素造成肺中有伏熱，伏火,。

方義分析

瀉白散清熱力量很平和,，養(yǎng)陰力量也不大,，針對小兒體質(zhì)的特點，又有保護胃氣,，培土生津的特點,。這是清瀉肺熱，達到止咳平喘的作用,。

配伍特點

清肺為主(桑皮),，清中有潤，瀉中有補,，充分照顧正氣,，充分照顧小兒特點。

既不是清透肺中實熱以治標(麻杏石甘湯),，也不是滋陰潤肺以治本(陰不足而陽亢),，而是以“瀉肺中伏火以消郁熱”。主要體現(xiàn)了小兒至陰之體,，要標本兼顧,，肺中一有積熱，很容易傷陰,，清瀉肺中伏熱,，同時有一定的養(yǎng)陰。標本兼顧,。從生理特點上,，也和肺為嬌臟，不耐寒熱的升力特點有關,。所以既使是肺熱證,，從用藥配伍來看，可以體會程鐘靈所講的,，這像止嗽散里面講,，用藥肺臟溫潤和平，不寒不熱,。當然止嗽散這個方證,，它是偏肺熱，既使清熱,，也要照顧到正氣的情況,，照顧它的用藥和平。

肺為嬌臟,，不耐寒熱,，用藥不宜偏頗,。

運用

辨證要點

咳喘氣急，皮膚蒸熱,，舌紅苔黃,，脈細數(shù)。

咳嗽僅僅有點氣急,，一般應該以咳為主,，皮膚蒸熱，蒸熱指的是甚么,？熱并不重,。舌紅苔黃，脈細數(shù),。是開始有一定的陰傷,。

隨證加減

· 肺經(jīng)熱重：加黃芩、?(清熱,，光靠桑皮不夠)

· 燥熱咳嗽：加括蔞皮，川貝母(潤肺的,，潤肺化痰止咳)

· 陰虛潮熱：加銀柴胡,，鱉甲(透虛熱，陰虛發(fā)熱反應有虛熱在肺,，咳嗽,，原方有地骨皮)

· 傷津口渴：加天花粉、蘆根(生津止渴)

注意

瀉白散一般用于伏火不重的,，正氣沒損傷,。如果虛得嚴重，或者不是肺熱,，當然不能用,。一般是外邪入里，造成肺熱咳喘,，一般這個不用,。

主證分析

胃炎牙痛。

要了解胃火牙痛形成的原因,。李東垣在《脾胃論》里談到治胃火牙痛,，怎么產(chǎn)生的？他很有意思,，形容了胃火牙痛產(chǎn)生的幾種情況,。原書它用這治療什么，有時候體現(xiàn)出原來產(chǎn)生這個方的意思,。

1.     體質(zhì)壯實的人,，應該陽氣比較旺盛，過食生冷之品，到宋,、元這段時間,，看來夏天吃冷飲的也多了，就像現(xiàn)在夏天吃冰糕之類生冷之品,，郁遏胃中陽氣,，胃中陽氣郁而化火上攻，循經(jīng)上炎,，化火上攻,，而手足陽明經(jīng)脈環(huán)繞上牙齦，下牙齦,。胃中積熱化火上攻,，生冷之品郁遏陽氣化火上攻，導致了牙痛,，與牙齦腫痛,，牙宣出血等等。

2.     過食煎炒,、炙炮之品,，如瓜子花生，炒的,，炸的肉(如現(xiàn)在的烤鴨類),，他認為過食煎炒、炙炮之品,，一定時間會形成胃中積熱,，胃中積熱可以化火上攻。

3.     李東垣特別提出,，有錢人,，王公貴族，過服溫補之品,，有點像現(xiàn)在的吃藥膳,，沒毛病你也多吃點，用點溫熱,、溫補的藥物,，逐漸造成體內(nèi)陰陽失衡，也造成胃中積熱,，因未吃下去直接是由胃承受了,。胃中積熱到一定時候化火上攻。

牙痛,，牙齒出血,，腫,。他用清胃散主治胃火牙痛，提出來三種情況,，這三種情況都有現(xiàn)實意義,。牙痛分為風火牙痛，胃火牙痛,，腎火或者腎虛牙痛,；風火、胃火,、腎虛三大類,。這個方就成為治療胃火牙痛的一張代表方。

清胃散的具體證候病機分析,，和它的功效,、方解，我們下次再討論,。