功用

清熱燥濕,，調(diào)和氣血,。

前一節(jié)課討論到芍藥湯的主證的病機(jī)分析，它涉及到濕熱痢,，濕熱壅滯腸道造成氣血不和,，所以功用是清熱燥濕，調(diào)和氣血,。在這方制定的劉河間的《素問病機(jī)氣宜保命集》里邊,，對這個治法他提出了調(diào)氣和血的重要性。“調(diào)氣則后重自除,，行血則便膿自愈,。”這一點，這個治法,，對于解除痢疾病人癥狀上產(chǎn)生的痛苦,，也就是通過調(diào)氣和血，更有助于濕熱的排出,。這個是很有意義的,，應(yīng)該說醫(yī)學(xué)史上治療痢疾的一個進(jìn)步。所以這一點,，盡管過去有些醫(yī)家把痢疾涉及氣分,，涉及血分來區(qū)分，就是芍藥湯和后面要講到的白頭翁湯,，不同時代產(chǎn)生方劑的區(qū)別,。我覺得不能絕然這樣區(qū)分，芍藥湯實際上是濕熱為主的,，有氣滯血瘀,，多少也涉及到血分,，也有腹痛，里急后重,，便膿血,。僅僅不同于在調(diào)氣和血這種治法，創(chuàng)新治法的結(jié)合運用,。所以在后面的變化運用里,，就包括白頭翁湯變化運用，現(xiàn)在臨床上還是把調(diào)氣合血的這種治法,，和一些結(jié)構(gòu)結(jié)合進(jìn)去的,。

方解

芍藥湯方義分析,，歷來也有些認(rèn)識的不同。我們現(xiàn)在把黃芩,、黃連作君藥,，六版七版都這樣。歷代把黃芩,、黃連做君藥的,，也有一些醫(yī)家。但有一部分由于它是叫芍藥湯,，以芍藥、當(dāng)歸作君藥,。五版就是這樣定的,。作為濕熱痢疾，應(yīng)該是清熱燥濕,。黃芩,、黃連治痢之最。治療濕熱泄瀉,，濕熱痢疾,，往往首選的這些。黃芩,、黃連應(yīng)該作為主體,，方中的君藥，比較適合,。如果放在清熱劑,，而且又是以芍藥作君藥的話，那芍藥不是符合清熱劑,，以清熱藥物為主,。治療里熱證這個定義,。既然一類方劑用藥特點，治療證候特點,，由這個定義來做界定,，應(yīng)該盡可能符合，有些比較難處理,。比如過去固澀劑,，第一個方玉屏風(fēng)散，一位固澀藥都沒有,，最后一個方,，完帶湯，也沒有固澀藥,。所以以固澀藥為主組成,，治療氣血津液滑脫散失的證候的，這類方叫固澀劑,。我有時開玩笑,，從頭到尾都沒有固澀藥，第一個方到最后一個方,。中間方當(dāng)然有了,。像這個方也存在這個問題，過去講到芍藥湯,，說芍藥,、當(dāng)歸作君藥，學(xué)生說的是,，那你的定義里頭不對呀,，這也是黃芩、黃連應(yīng)該作君藥的理由之一,。

對于濕熱痢疾,，黃芩、黃連作君藥,，名正言順,。臣藥有兩組，芍藥,、當(dāng)歸有一定的活血作用,，又能止痛。木香,、檳榔能夠行氣,，行氣也能止痛，木香行氣主要作用于胃腸,，檳榔是下氣導(dǎo)滯而且又能疏通水濕,，對解除濕熱有一定的幫助,。兩個藥聯(lián)用，起到通過行氣,，針對了氣滯,，調(diào)氣則后重自除。

佐藥里,，大黃,、肉桂的配伍，在芍藥湯里有些特定的意義,。大黃可以瀉下積滯,，濕熱搏結(jié)氣血，以及腸道的一些積滯,，通過大黃瀉下,，排出濕熱以及熱毒。所以這個方里配伍大黃,，也是“通因通用”治法的一個典型,。

肉桂，一方面在整個方義苦寒為主的方里,，使得全方?jīng)龆挥?，第二個方面，肉桂是溫性的,，而這類苦寒藥作用于胃腸,，胃腸道濕熱積滯，加上用苦寒藥,，包括檳榔,、大黃、黃芩,、黃連這類運用，容易引起藥病格拒,，所以用肉桂它還有一個反佐的意義,，防止藥病格拒。第三個,，肉桂還可以溫化津液,，有助于除濕，但它偏溫,，在整個寒涼的方里面,，它的辛溫之性也被一定的制約。這是佐藥,，大黃,、肉桂的作用,。

甘草，養(yǎng)胃氣,，可以防止苦寒藥物傷胃,。又能調(diào)和諸藥。

配伍特點

氣血并治,，兼以“通因通用”,。
寒熱共投，重在“熱者寒之”,。

考慮的方面比較多,，應(yīng)該說是一個主治方劑，針對病機(jī)的特點,，主治方劑是個很典型,，考慮很仔細(xì)的一張方。配伍特點歸納,，首先,，氣血并治，體現(xiàn)調(diào)氣和血,。第二,，體現(xiàn)通因通用。同時運用了肉桂的反佐,，寒熱共投,，寒熱并用，整體上是個熱者寒之,。所以雖然我們兩句話總結(jié),，實際上用藥配伍特點里有三個點，一個體現(xiàn)調(diào)氣和血,，在痢疾治療方面,，在當(dāng)時時代一個創(chuàng)新的方法。第二,，通因通用,，第三個是反佐用法。這三點是本科同學(xué),，在學(xué)習(xí)芍藥湯配伍關(guān)系上的,，三個要注意的重點內(nèi)容。

運用

辨證要點

便膿血,，痢下赤白,，腹痛，里急后重，赤白相兼,，苔膩微黃,，脈弦數(shù)。

腹痛,，里急后重,，便膿血，這是痢疾的共同特點,。痢下赤白,，而赤白相兼，這是濕熱痢疾的特點,。在加上舌像,，脈像。由于濕熱,，苔膩微黃,，脈弦數(shù)。

對芍藥湯,，過去解釋有一些它家當(dāng)歸,、芍藥，也從肝脾角度去解釋過,，因為中醫(yī)傳統(tǒng)理論對于腹痛,，經(jīng)常聯(lián)系肝來認(rèn)識，肝脾不和,，腹痛,，這里面加芍藥，當(dāng)然芍藥可以有柔肝緩急止痛的作用,。

我自己覺得,，不是說只要有腹痛就聯(lián)系到肝，那樣就機(jī)械了,。聯(lián)系到肝來解釋它,，也說得通，因為歷來古代醫(yī)家在方論里,，對于方解,，或病機(jī)分析，到用藥,，這個分析，往往繞個圈圈就要把它說到就算啦,，這個我們要針對實用,，而且盡可能學(xué)員學(xué)習(xí)的時候，他可以簡捷，只要這知識點夠了,，就可以不要去繞圈圈,。這個方里如果也說到肝脾不和腹痛，芍藥是有柔肝緩急止痛作用,，但這里調(diào)和氣血,，調(diào)血作用個主要的。并不是一有腹痛,，就把肝要聯(lián)系上,。要看有沒有肝脾不和的這種病機(jī)。這個主要在胃腸,。像大承氣湯,，又沒有腹痛呀？腹痛拒按,，痛得也挺厲害,，由于那四味藥實在牽不到肝上頭去，所以不講它肝脾不和,。

方劑學(xué)作為基礎(chǔ)課,，在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，我主張第一個實用,，第二個簡捷,，所以這個方里，歷來的方論里各種各樣說法是很多的,，配伍當(dāng)中的關(guān)鍵,，一個理解到濕熱是主要的病因,，氣滯血瘀是濕熱搏結(jié)氣血所造成的一個病理過程,。然后才出現(xiàn)腹痛，里急后重,，便膿血這些癥狀,。所以芍藥湯采取的調(diào)和氣血，通因通用,，反佐用藥等等,，都是針對了具體的病機(jī)和病理過程。

隨證加減

這是提供一些臨床常用的加減方法作為參考,。

· 白多赤少：加厚樸,、砂仁、車前,、澤瀉

· 赤多白少：去肉桂,、當(dāng)歸,，加丹皮、地榆,、白頭翁

· 熱盛傷津：去肉桂,，加烏梅

· 兼食積，苔膩脈滑,，熱重者：加白頭翁,，銀花。

濕熱痢疾釀成熱毒,，涉及到一定程度熱毒,，熱毒可以有輕重的不同。赤白下痢的白多,，膿多,，一般認(rèn)為是濕偏重，濕滯氣機(jī)容易突出,，所以加厚樸,、砂仁、車前,、澤瀉,，都有化濕、利濕的作用,。赤多白少說明血分郁滯較重,，濕熱或熱毒搏結(jié)氣血，在血分郁滯較重,，因此加的一般涼血活血,，涼血解除血分熱毒，丹皮,、地榆,、白頭翁這一類。汲取白頭翁湯的清熱涼血解毒,。肉桂,、當(dāng)歸一類，那是調(diào)血,，肉桂溫通血行,，當(dāng)歸養(yǎng)血、活血,、調(diào)血,。這圍繞著赤多白少，可以考慮這個方面,。

如果熱盛傷津,，陰津損傷,，肉桂可以去掉。本來肉桂用量就是小量的,。如果有飲食積滯，胃腸道疾病兼有食積,，苔膩脈滑,，熱較重，濕熱,，熱較重又有食積,，這類既要加上清熱解毒藥，也要有一點消導(dǎo),，消食導(dǎo)滯,，有一定消食導(dǎo)滯的藥結(jié)合。

使用注意

痢疾初起有表證者,，忌用,。就我們前面談到逆流挽舟法。

白頭翁湯和芍藥湯,，勢歷來看作治療痢疾的兩個類型,，也是一對方，它出自《傷寒論》,，給后世提示了一個治療痢疾的基本治法及配伍,。

組成

功效

清熱解毒,，涼血止痢,。

主治

熱毒蘊結(jié)，深陷血分,。
↓
熱毒痢─赤多白少,，渴欲飲水。

白頭翁湯針對的是熱毒較重,，我們叫它熱毒痢,，或疫毒痢。這個方藥味較少,，藥味較少的方,，有時候分析也可以從這個藥開始。從藥物分析歸納它功效,，然后這類功效針對什么主治,，以及證候的特點。,。這個是提示一個方法,。學(xué)了芍藥湯以后,，再討論白頭翁湯，可以把兩個方的主治和病機(jī)作一個比較,。

白頭翁湯強(qiáng)調(diào)的是疫毒痢(熱毒痢),。總是強(qiáng)調(diào)熱毒,，疫毒強(qiáng)調(diào)一種傳染性,。白頭翁湯適合用的，一個熱毒較重,，熱毒深陷血分,，一個應(yīng)該說有一種爆發(fā)史，爆發(fā)疫毒,，來勢較兇,，涉及人群，一下子爆發(fā)較廣了,。它是個基礎(chǔ)方,。

從痢疾特點來講，雖然腹痛,，里急后重,，便膿血都有，但整體可以有發(fā)熱,，可以在下膿血方面,，以這種血痢、赤痢為主,。所以一般說它赤多白少,，反應(yīng)出熱毒深陷血分，可以有一定的津液損傷,，津氣損傷,。人體正氣受影響也較快，所以或者形成像中毒性的這類的較快,，反應(yīng)出陰傷,，渴欲飲水。這些出現(xiàn)得也較快,。

白頭翁湯和芍藥湯不同的特點,，一般來說，整體有發(fā)熱,，加上赤多白少,，發(fā)作比較急。芍藥湯的濕熱痢疾,，散在式的,，而且臨床上這個變化起來慢一些,。

對于熱毒較重，在治法方面,，要強(qiáng)調(diào)清熱解毒和涼血,。清解血分毒為主。全方集中在清熱解毒涼血,。治法相對來說,，比較單一（說它基礎(chǔ)方）。白頭翁湯是清熱涼血解毒力量很強(qiáng)的,。黃芩、黃柏增強(qiáng)白頭翁的清熱解毒作用,。同時又能燥濕,，聯(lián)合起來，成為治療痢疾的一個最基本結(jié)構(gòu),。

這方里的秦皮也是苦寒的,。其性較澀，收澀,，當(dāng)熱毒或濕熱阻滯在腸道,，搏結(jié)氣血，收澀應(yīng)該說是不適合的,。秦皮苦澀,，但實際上根據(jù)歷來用的經(jīng)驗，它能夠用于痢疾,，那就要從它藥的一個具體功效上,，藥物的特點上去說明它，所以歷來就有一個說法,，叫秦皮收澀,。它的收澀不會影響病邪，而是收澀走散的津氣,。這個也是一種說理工具,。實際上它還是有比較強(qiáng)的清熱解毒涼血作用。由于它本身有澀的特點,。所以說它不是收澀的,，影響氣滯血瘀。而它這個收澀,，能夠選擇性的收澀走散津氣,。下痢，熱毒痢下痢比較急暴,，也就是說一天次數(shù)比較多,。病程發(fā)展比較快,，熱毒較重，而且赤多白少,。傷血分,，傷陰比較快。認(rèn)為秦皮能夠收澀走散津氣,，防止正氣過分損傷,。這個解釋，相對來說有點牽強(qiáng),。秦皮因為在其它方面,，沒有討論到這些問題，所以在這個方里,，歷來是這樣解釋的,。這解釋只能做一個參考。這個方現(xiàn)在除了用于痢疾,，作為基礎(chǔ)方,，爆發(fā)式熱毒型痢疾，其它熱毒上攻,，這些也可以用,。像急性結(jié)膜炎，白頭翁湯不但能夠內(nèi)服,，也可以外用,，而且效果相當(dāng)好。歷來統(tǒng)計數(shù)字療效很好,，病例很多,。也就是說，在眼科方面,，也經(jīng)常用的,。它清熱解毒涼血力量比較好。

運用

辨證要點

下痢赤多白少,，腹痛里急后重,，舌紅苔黃，脈弦數(shù),。

隨證加減

· 兼有表邪：加葛根,、連翹、銀花

· 里急后重甚者：加木香,，檳榔,，枳殼

· 膿血多者：加赤芍、丹皮、地榆

· 夾食滯：加焦山楂,，枳實

· 阿米巴?。汉凸饒A肉包鴉膽子同服。

因為深陷血分,，所以癥狀比較重,，傷正比較快。因為疫毒它有外來感染因素,，盡管有些消化道感染,，涉及到外邪，由于熱毒搏結(jié)氣血,，初起階段,，造成營衛(wèi)不和，有一定的表證特點,。但這個是一種熱毒為主的,。所以加一些銀花連翹。里急后重甚者,，因為這四味藥調(diào)氣作用幾乎沒有，不側(cè)重在這里,，所以擷取芍藥湯后世調(diào)氣這些特點,，木香，檳榔,，枳殼這些基本上涉及芍藥湯的用法,。膿血較多，加強(qiáng)涼血,。這里側(cè)重是在赤多,。常用赤芍、丹皮,、地榆這些,，有涼血作用。協(xié)助清解血分熱毒,，通暢血行,。飲食積滯，用焦山楂,，枳實,，消導(dǎo)積滯。至于鴉膽子用于阿米巴痢,，這是一個辨病,。

前面在胃腸方面討論了五個方。兩個治牙痛的,。三個治或者熱瀉,，或者熱痢的,。證型反應(yīng)都不同，而且反應(yīng)了一些基本配伍的結(jié)構(gòu),。

清臟腑里熱的,，針對某一臟腑，一類病證,，組成不多的這類方,，小方比較多。學(xué)習(xí)當(dāng)中主要掌握這類針對性的疾病的證型特點,。一個牙痛,，這兩個方，清胃散,，玉女煎,。反應(yīng)出清胃涼血治法。針對的胃中積熱化火上攻,，涉及血分這種特點,。玉女煎涉及到的是少陰不足，陽明有余,，腎陰不足,，胃火上炎，,。胃火程度以及它涉及到血分的深度,，應(yīng)該說不如清胃散，但它兼有腎陰不足,。所以表現(xiàn)出來陰傷程度較重,。所以也可以用于消渴，消谷善饑,，消渴證,。治法和針對的證候有區(qū)別。

三個治療熱痢熱瀉的方,，白頭翁湯,，芍藥湯主要用來治療痢疾，一個濕熱痢,，一個側(cè)重在熱毒痢,，疫毒痢。葛根芩連湯又可以治療熱瀉,，也可以治療熱痢?，F(xiàn)在實際上治熱瀉更多。因為配伍上它是以升清陽的葛根，以及黃芩,、黃連的清胃腸濕熱,，這種結(jié)構(gòu)，對濕熱泄瀉更適合,。

芍藥湯體現(xiàn)濕熱痢的調(diào)氣和血為特點,，臨床現(xiàn)在用在濕熱痢疾是主要的。中醫(yī)的痢疾概念很寬,，要注意,，它不是現(xiàn)在西醫(yī)診斷的痢疾，就是中醫(yī)的痢疾,。中醫(yī)的痢疾包括現(xiàn)在慢性結(jié)腸炎,，結(jié)腸炎很多這個方用得很好。我們用芍藥湯有開始認(rèn)為慢性結(jié)腸炎,，后來診斷結(jié)腸癌,，用芍藥湯一階段，定期,，比如說十天兩三付,，吃湯藥。平時就吃丸藥,。芍藥湯結(jié)合這個,，加一些調(diào)肝的，平實根據(jù)體質(zhì),，治半年左右，開始說結(jié)腸炎,，后來華西醫(yī)科大學(xué)檢查是結(jié)腸癌,，但最后我們也弄不清是什么？因胃半年后又去檢查,，又把癌排除了,。體檢發(fā)現(xiàn)，有腹痛,，有膿血,，治療半年以后，恢復(fù)了,。至少是慢性結(jié)腸炎基本恢復(fù),。這類報導(dǎo)很多，所以它不光用于痢疾,。

白頭翁湯,，解毒涼血力量很強(qiáng)。也不是僅用于疫毒痢，熱毒痢,。眼科也用得很多,。

這是清臟腑熱的這類方劑了。

第五節(jié) 清虛熱

虛熱

· 溫病后期,，邪熱不甚,，陰液已傷

· 肝腎陰虛，虛熱內(nèi)生

我們的教材,，清虛熱有青蒿鱉甲湯,，清骨湯，當(dāng)歸六黃湯,。一類方就一張,，青蒿鱉甲湯作為代表。其它兩個都是三類方,。

青蒿鱉甲湯既可以用于溫病后期,，溫病在后期，邪熱不重了,。到后期,，傷陰為主了。熱病后期,，陰液已傷了,。它暮熱早涼，熱退無汗,，又這種特殊的一個熱型,。但這是作為溫病常用的，這個熱仍然是實熱,。

所謂的虛熱,，是指的熱的程度，熱到后期,，強(qiáng)弩之末,，相對于溫并在早期，中期,，熱勢盛,，那個實熱來講它虛，所以從《溫病條辨》原書用的這個熱,，虛實的界定上,，仍然是個實熱。這是第一個,。在討論到虛熱當(dāng)中,，特別青蒿鱉甲湯針對的虛熱,，學(xué)生一開始就是，究竟這是實熱還是陰虛發(fā)熱,，容易弄不清楚,。這方能不能用于陰虛發(fā)熱呢？可以用,。內(nèi)傷雜病中的陰虛發(fā)熱也可以用,。它養(yǎng)陰透熱。所以用青蒿鱉甲湯來作代表,。

主治

溫病后期,，邪伏陰分，陰液已傷

證見

暮熱早涼,，熱退無汗,，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù),。

《溫病條辨》少這樣描述,，溫病后期，邪伏陰分,，暮熱早涼,，熱退無汗。溫病后期,，邪伏陰分,，說明陰液已傷，時間較常,，或者說程度較重,，這時的特點，一個邪在陰分,，第二個特點,，陰傷?！稖夭l辨》描述的癥狀，暮熱早涼,，進(jìn)入晚上發(fā)熱,，早上熱退，但熱退又沒有出汗,。它的意思反應(yīng)了邪伏陰分,。因為人體的陽氣白天出表，晚上入里,，白天在陽分,，晚上在陰分,，邪熱，既然溫?zé)岵⌒?，這個邪熱還是實熱,，不是陰虛的發(fā)熱。邪熱本身伏在陰分,，到后期了,，到入暮，暮熱,，到晚上,，陽氣回到陰分，陽入于陰,，兩陽相爭,，伏在陰分的邪熱，和人體的陽氣回歸陰分,，在陰分兩陽相爭,，發(fā)熱。所以有暮熱的特點,。“陽入于陰為之寐,，陽出于陰則寤”。所以晚上睡覺了,，眼睛一閉,，陽氣入里，這時候溫?zé)岵⌒霸诤笃?，邪伏在陰分,，兩陽相爭，發(fā)熱,。到早上,，陽氣出于表，陽氣到陽分,，那和邪伏陰分的邪脫離接觸,，這樣不發(fā)熱的。并不是熱退是隨著作汗,。正氣鼓舞出汗,，可以使得熱隨汗出，隨著汗退,。說明病邪伏陰分,，是邪沒又透出來。說明陰分還有邪,。這八個字,，兩句話,，簡要的反應(yīng)了溫病后期，邪伏陰分的特點,。

陰液損傷是溫病后期的特點,，所以舌紅苔少，脈細(xì)數(shù),。

功用

養(yǎng)陰透邪

方解

這透熱是說你邪伏陰分，只能向外透,。透,，也包括清解。鱉甲,、青蒿這兩個藥配伍,，有個分工合作的道理，邪在陰分傷陰,，鱉甲有滋陰退熱作用,，有的說鱉甲擅長通絡(luò)，能夠透熱,，實際上主要是滋陰清熱,。鱉甲主要作用于陰分。這種邪伏陰分,，這是實邪到溫病后期強(qiáng)弩之末,，邪并不重了，但是在陰分了,。鱉甲可以滋陰清熱,。但有很多陰虛而又內(nèi)熱，它也可以滋陰,，清陰分的虛熱,。所以鱉甲是常用的。包括像清骨散,、秦艽鱉甲散這些里頭都是用它滋陰,。

青蒿帶有芳香特點，可以透散,，青蒿嚴(yán)格講,，偏于有辛散，苦寒的特點,。能夠清熱，又帶有芳香透泄的作用,。青蒿自身清熱作用主要是氣分,，但有透熱這特點,。陰分伏熱要往外透，青蒿透熱挺好,，和鱉甲同用,，吳鞠通說它能入陰分透熱。“青蒿不能獨入陰分”因為它是陽分藥,。“有鱉甲領(lǐng)之入也”,。那就是鱉甲青蒿同用的話，可以既能滋陰,，又透出陰分之熱,。鱉甲、青蒿配伍有這個關(guān)系,。“鱉甲不能獨入陽分,，有青蒿領(lǐng)之出也”。這也是吳鞠通講的,。我體會這兩句話呢,，有它自己特定的意思。寫的像對聯(lián),，有些不太理解,，本來邪伏陰分，鱉甲在陰分算了,，它到陽分來干什么,？實際上，這兩句話有個意思,，一個相互分工合作,，這是相輔相成。鱉甲,、青蒿合用,，主要目的從陽分透熱達(dá)外，但鱉甲擅長走陰分,，說它不能出陽分,，是認(rèn)為在陽分有熱的話，鱉甲比較滋膩,，和青蒿同用,，就滋而不膩了。既揚長又避短,，這個意思,。所以這兩者又有一個相反相成。鱉甲領(lǐng)青蒿入里,，透陰分之熱,，鱉甲,、青蒿合用，鱉甲就滋而不膩,。吳鞠通這話說的是絕對的,，古人寫東西，文字上喜歡寫得像對聯(lián)一樣,，很好聽,。此方有先入后出之妙，實際上是寫了兩者,，相輔相成,、相反相成。分工合作,，又能制約的關(guān)系,。

這是在理解青蒿鱉甲湯里邊，方義分析當(dāng)中,，吳鞠通那兩句話的意思,。我自己理解的一個體會。

生地和知母,，能夠滋陰清熱,，生地養(yǎng)陰清熱，知母一般說它比較滋潤,。都是能夠補(bǔ)充溫病后期的傷陰,，陰不足，來養(yǎng)陰滋陰,，同時清熱,。

丹皮，能透熱,，丹皮辛散,，它偏寒涼，能夠清熱,，丹皮既能透散血中之熱,，也能透虛熱。透虛熱,，方經(jīng)常也用,。涼血熱也常用。而且這里是全方偏涼,，他這種活血散瘀作用,，使陰分滋陰養(yǎng)血退熱同時，整個方滋而不膩，有這個特點,。

青蒿鱉甲湯里,，歷來常用的退虛熱的藥，透熱的藥不少,。鱉甲、知母,、丹皮這類,，都常用來退虛熱，青蒿對虛熱能夠透熱達(dá)外,，用的透熱的特點,。所以不但用于溫病后期，邪伏陰分這種虛熱,，而且青蒿鱉甲湯對于陰虛引起的發(fā)熱,，也可以運用。所以運用當(dāng)中加地骨皮,、銀柴胡這類結(jié)合起來,，也就成為了一個常用的退虛熱方。

像青蒿,、鱉甲這類的結(jié)構(gòu),，既清又透，在其它清虛熱方里經(jīng)常也有,。

青蒿鱉甲湯不但可以用于溫病后期,，邪伏陰分的暮熱早涼，熱退無汗,，這種虛熱,，也可用于陰虛發(fā)熱。一般用青蒿鱉甲湯,，病程都比較長,，而且服用時間長，最好還是加一點理氣化濕的,，使它能夠服用較長不礙脾胃,。

配伍特點

滋清兼?zhèn)洌瑯?biāo)本兼顧,。清中有透,，養(yǎng)陰不戀邪，祛邪不傷正,。

鱉甲比較滋膩,，配青蒿以后，滋而不膩了。這方里的清虛熱藥,，結(jié)合養(yǎng)陰祛邪不傷正,。

運用

辨證要點

夜熱早涼，熱退無汗,，舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù)。

隨證加減

· 暮熱早涼,，汗解渴飲,，去生地，加天花粉

· 兼肺陰虛(反應(yīng)出陰虛咳嗽),，加沙參,、麥冬

· 小兒夏季熱，加白薇,，荷梗

因為溫?zé)岵⌒吧罘陉幏?，也有可能陽分還有余邪，其表現(xiàn)主要是口渴,，口渴不渴,？如果邪在陰分，一般來講口干而不渴,，如果邪在氣分,，還可以口渴。所以暮熱早涼,，如果說汗解渴飲，就是汗多,，有明顯汗,，特別口渴，那涉及到有一些氣分的津液損傷,，加天花粉,。

虛熱，小兒夏季熱,，往往反應(yīng)出很多虛熱特點,，可以增加透熱，透虛熱,，白薇,，荷梗都能對外透熱。

使用注意

陰虛欲作動風(fēng)者,，不宜使用。

我們說陰虛虛熱，青蒿鱉甲湯也能作為基礎(chǔ)方用,。但動風(fēng)，引起要動風(fēng),，一般不用,。

清虛熱的方還有清骨散,，常用于骨蒸勞熱的,，它以透熱,、骨蒸比較深了,，清熱透熱結(jié)合。特別集中了大隊的清虛熱藥,，清透虛熱的藥做為一個配伍的特點,。清骨散，三類方,，我們只作個提示,。

當(dāng)歸六黃湯比較特殊，這方涉及到我們常用治療自汗的法,，可以數(shù)法結(jié)為一體。比如方里用量很大是黃耆,，但黃耆不是君藥,。黃耆起固表作用。歷來的解釋認(rèn)為既然陰虛火旺盜汗,，而且這種盜汗日久,，反復(fù)發(fā)作，隨著汗出,，衛(wèi)氣也會耗傷,。所以開始可以是陰虛，但由于汗出導(dǎo)致了衛(wèi)虛,。繼發(fā)病機(jī)里有陰虛火旺,，火脅迫津外泄，又有表衛(wèi)不固,。不僅僅是盜汗,，雖然原本盜汗，可以兼有自汗因素。所以用生地,、塾地這一類,，滋陰清熱。從滋陰方法,、滋陰涵陽這種方法,，和固表相結(jié)合。由于火旺,，陰越虛,，火越旺，用三黃來清熱,，所以也有人認(rèn)為,，這種清解實熱，也是治療汗出的一個方面,。滋陰清熱也是治療虛熱盜汗的一種方法,，固表止汗是治療氣虛不攝，自汗的方法,，這是集中起來了,。是反應(yīng)了，只要汗出日久到最后,，由于是一開始是實熱引起汗出,，出汗傷陰，這時候再產(chǎn)生熱的話,，有實熱因素,，也有由陰傷產(chǎn)生這個熱的因素了。當(dāng)然長期出汗,，又有表虛的因素,。幾個結(jié)合。所以青蒿鱉甲湯在病機(jī)上,，歷來教材不好寫,，講課不好講，學(xué)生說,，你是陰虛,，雖然有養(yǎng)陰清熱的，不是清虛火藥,，而是清實火的藥,；你既然要清實火，你又用大劑量黃耆固表,，怎么回事,？

實際上,，青蒿鱉甲湯運用的時候，它是反應(yīng)了三個方面,，清熱降火的,，滋陰的，益氣固表的,。臨床上出汗,，盜汗、自汗相互可以影響,。這個方盜汗日久,，引起了包含有自汗的因素，針對盜汗,，結(jié)合強(qiáng)有力的降火或大劑量的固表,。這種方法治療。你再比一下,，另一個方牡蠣散,。那是先自汗，自汗日久,，汗為心之液，心陰損傷,，心陽相對失去潛藏,，最后又兼有盜汗。那就是說,，陰不足,，陽偏亢，汗為心之液,，那是陽亢以后,，熱迫津外泄。這時候又產(chǎn)生盜汗因素,。這種病人,，你要說他是盜汗，他也有晚上出汗,，睡著出汗,，那有時候動一動，白天也出,，自汗,，也有。所以由自汗日久,，繼發(fā)盜汗,，自汗,、盜汗同見。那像青蒿鱉甲湯,，可以有盜汗,，又繼發(fā)表衛(wèi)不固，又有自汗因素,。所以這反應(yīng)出一種基本病機(jī),，和具體氣機(jī)變化以后，復(fù)雜的復(fù)合病機(jī)的一種關(guān)系,。如果純以基礎(chǔ)病機(jī)來解釋,，是不好解釋。但臨床上,，這類復(fù)雜情況最多,，所以初學(xué)方劑運用的時候，往往容易建立在基礎(chǔ)病機(jī)的這個依據(jù)上,。而不容易基礎(chǔ)病機(jī)形成以后,，進(jìn)一步可能向哪些發(fā)展，考慮較少,。

而當(dāng)歸六黃湯和牡蠣散這類,，它是治療臨床常用方。對一些具體證型,，常用方療效較好,。過去有的教材當(dāng)歸六黃湯作附方，或者是不要了,。后來大家覺得這臨床很好用,，還是要擺在里面作三類方。清虛熱講一個重點,，就是青蒿鱉甲湯,。其余方只作提示。