上次講到清虛熱。提到當(dāng)歸六黃湯這類(lèi)治療盜汗的一個(gè)特點(diǎn),。它是一種復(fù)合病機(jī),，所以綜合到歷代醫(yī)家，有很多講到這個(gè)方的,，各自從不同的角度,。所以比如說(shuō)陰虛有火，這個(gè)火究竟什么火,？歷代醫(yī)家說(shuō)法不同,。有些說(shuō)陰虛火旺這個(gè)火,，從其火旺，所以用“三黃”來(lái)瀉,，但三黃是瀉實(shí)火不是虛火,，所以有些認(rèn)為開(kāi)始出汗，可以是實(shí)熱傷陰,，陰虛以后，續(xù)發(fā)內(nèi)寒產(chǎn)生陰虛火旺,，迫津外泄,。那汗出過(guò)多以后，氣隨汗泄,，導(dǎo)致胃氣不足,，那又有表虛失固的內(nèi)寒，所以實(shí)火和虛火逼迫津液,，加表虛失固都有,。你在臨床要具體判斷哪個(gè)方面?zhèn)戎兀`活用這個(gè)方,。這個(gè)表供參考,。

在復(fù)雜病機(jī)當(dāng)中，怎么看待古代些復(fù)雜的方劑,。如過(guò)你用單味藥物,，不從這個(gè)原發(fā)病機(jī)，繼發(fā)病機(jī)來(lái)考慮的話(huà),，僅從單味藥物來(lái)分析,，一個(gè)一個(gè)孤立的藥組來(lái)分析，有的時(shí)候不太好理解這些方,。從當(dāng)歸六黃,，和我們將來(lái)講牡蠣散，具體來(lái)分析病理過(guò)程,。

不從這種復(fù)雜的病機(jī)的內(nèi)涵來(lái)分析的話(huà),，那就不好理解，所以有時(shí)候看到一些老中醫(yī)開(kāi)的方,，好像很復(fù)雜,，猛一看似乎雜亂無(wú)章，但是把一些基礎(chǔ)病機(jī),，特別適它門(mén)之間的相互關(guān)系分析以后,，就好理解一些。而且那類(lèi)方也要靈活運(yùn)用,?？茨姆矫娴某煞侄?，因?yàn)橹嗅t(yī)治法里，對(duì)于實(shí)熱,、虛熱的用藥,，還是有比較嚴(yán)格界限的。陰虛有火的情況,，太用苦燥,，它傷陰，更會(huì)加重陰傷的虛火,。

從主治里反應(yīng)出,，舌紅苔黃脈數(shù)，大便干結(jié),，口舌生瘡,，像這類(lèi)有實(shí)火的特點(diǎn)，早期有實(shí)火,，導(dǎo)致迫津外泄的那個(gè)因素還存在,，而由于這種汗出，傷津液以后,，又兼有虛火的特點(diǎn),，所以這類(lèi)病人，隨著因傷盜汗為主,，白天自汗也會(huì)有,。尤其到出汗日久，表虛不固的情況下,，這種汗出就比較復(fù)雜了,。就不是一個(gè)單一的、純粹的病機(jī),，是一種復(fù)合病機(jī)了,。所以這類(lèi)方劑的一個(gè)討論，要用復(fù)合病機(jī),、基礎(chǔ)病機(jī)產(chǎn)生變化,，這個(gè)角度來(lái)討論。因?yàn)楹竺鏁?huì)涉及到有些方劑,，它體現(xiàn)出一種雙向調(diào)節(jié),，多元的思想，不是基礎(chǔ)病機(jī),。所以為什么方劑分為基礎(chǔ)方,、常用方、代表方這類(lèi)性質(zhì)不同。性質(zhì)不同的方講解起來(lái),，或運(yùn)用起來(lái)角度也不同,。

第五章　祛暑劑

定義

治療暑病的方劑。

適用病證

夏月暑熱證,。

這一章的一類(lèi)方,、二類(lèi)方，一類(lèi)方式香薷散,，包括它的附方新加香薷飲,。二類(lèi)方是清暑益氣湯。但如果孤立的講這兩個(gè)方,，那整個(gè)暑病從治法角度的全貌,，就不是很清楚。所以以這兩個(gè)方為重點(diǎn),，但是概括性要討論一下暑病特點(diǎn)，和它適應(yīng)的治法,。

暑病特點(diǎn)

1.     暑為陽(yáng)邪,，其性炎熱。

2.     暑多夾濕,。

3.     暑易兼夾表寒,。

4.     暑傷氣陰。

主要為陽(yáng)熱之證,。所以祛暑清熱,，是它一個(gè)比較基本的治法。由于它性質(zhì)屬于陽(yáng)熱,，過(guò)去也有歸于清熱劑范圍的,。二，暑多夾濕,，暑天,，特別是到長(zhǎng)夏，往往多夾濕,，天暑下迫,，地濕上蒸，人在氣交之中,。多為暑病夾濕這個(gè)特點(diǎn),。所以治療祛暑的方，經(jīng)常要結(jié)合一些利濕化濕,。三,，暑天人們?nèi)菀棕潧鲲嬂洌簿褪钦f(shuō)乘涼太過(guò)傷寒了，或者過(guò)分吃冷的東西,，飲冷,，容易受寒。所以暑天反而還多兼夾表寒之證,。容易發(fā)生,，形成一種寒包火。有兩種情況,，一種呢,，沒(méi)有感受暑熱，在暑天感受表寒,，一種情況,，感受暑熱又兼夾表寒，所以要在祛暑解表上和一般解表不同,，有它特定的一些治法,。

過(guò)去教材的祛暑劑里面，分為四節(jié),；祛暑清熱,、祛暑利濕、祛暑解表和祛暑益氣,，蓋括來(lái)清暑益氣養(yǎng)陰?，F(xiàn)在這個(gè)教材，就沒(méi)也系分這個(gè)節(jié)了,。

暑病治法針對(duì)四個(gè)特點(diǎn),，產(chǎn)生四個(gè)方面相應(yīng)的方劑。祛暑清熱用了清絡(luò)飲,，清絡(luò)飲是一張當(dāng)年宮廷的清涼飲料,，用的東西都是新鮮的，現(xiàn)在要是叫你一下子把這新鮮的六樣?xùn)|西找全還不太容易,。有些還不是光你經(jīng)濟(jì)條件好,，就能解決。兩張皮,，兩朵花,，兩片葉子，加起來(lái)是六味藥,，有祛暑清熱作用,。花葉類(lèi)能夠透熱,。加上芳香的,，暑天多濕濁穢濁，兼顧這一特點(diǎn)。這是祛暑清熱代表方,。

祛暑解表是我們等會(huì)要講的,，香薷散和新加香薷飲這個(gè)附方。這作為來(lái)概括暑病外感特點(diǎn),，和它的治法,。

祛暑利濕是針對(duì)暑多夾濕，甚至于有些醫(yī)家稱(chēng)“暑必夾濕”,。當(dāng)然還是暑多夾濕比較準(zhǔn)確,。采取既清暑熱，又特色在于利水相結(jié)合,。使暑熱之邪從小便排出,。基礎(chǔ)方像六一散,，常用方還包括桂苓甘露飲,。桂苓甘露飲就是一個(gè)由祛暑清熱，清氣分熱力量較大的“三石”,，和五苓散,、六一散這些的結(jié)合，體現(xiàn)出祛暑清熱方法,，和較強(qiáng)的利水滲濕方法的結(jié)合。

在清暑益氣養(yǎng)陰方面,，以清暑益氣湯為代表,。既清暑熱，又兼顧氣陰兩傷,。

這樣四個(gè)方面的方劑,，概括了暑病的治法。我們這里重點(diǎn)討論,，第一個(gè)祛暑解表的香薷散,，二類(lèi)方是清暑益氣湯，其余方劑作為三類(lèi)方,，自學(xué)的內(nèi)容,。

暑病治法特點(diǎn)

· 暑為六淫之邪，初起宜清透,。

· 暑傷氣陰,，極須顧護(hù)氣陰。

· 暑氣通于心,，重視保護(hù)心神,。

· 暑多夾濕，當(dāng)辨主次輕重。

暑為六淫之邪,，我們說(shuō)包括祛暑清熱,。用藥都盡可能要有清透的特點(diǎn)。暑病,，暑為陽(yáng)邪,，很容易傷氣傷陰，所以要及時(shí)的照顧氣陰,，暑為陽(yáng)邪,，暑氣通于心，所以要保護(hù)心神,，傷暑心神病變產(chǎn)生較快,，暑多挾濕，要分清暑熱和挾濕輕重主次這一特點(diǎn),，這在祛暑劑的概述里面有具體的討論,。這里引用了一些話(huà)，就針對(duì)前面講治法特點(diǎn)里,，古代醫(yī)家一些看法,。

· 暑病首用辛涼，繼用甘寒,，終用甘酸斂津,，不必用下。(葉天士《臨證指南醫(yī)案》)

很概括,，暑病的特點(diǎn),，開(kāi)始它所謂辛涼，就是要清透,，暑容易傷津耗氣,，要甘寒養(yǎng)陰，傷津到一定程度,，甘酸斂津,，也就是說(shuō)，你益氣養(yǎng)陰收斂,。像生脈散治暑病的道理,。甘酸，生脈散中的配伍,。

· 暑傷氣陰,，以清暑熱而益元?dú)猓瑹o(wú)不應(yīng)手而效,。(薛生白《溫?zé)岵∑?

暑病當(dāng)中,，清暑熱,、益元?dú)猓迨钜鏆鉁旧砭桶艘鏆怵B(yǎng)陰,，兼顧扶正,，效果較好。

· 治暑之法,，清心利小便最好,。(《明醫(yī)雜著》)

這是又強(qiáng)調(diào)了挾濕，挾濕問(wèn)題通過(guò)清心利小便,，暑熱隨小便而解,。

這是前人簡(jiǎn)要的講治暑。

暑病挾濕,，既不可過(guò)于溫燥,，亦不宜過(guò)于甘潤(rùn)。

應(yīng)該說(shuō),，挾濕應(yīng)該要燥濕,，但是不可過(guò)于溫燥，暑病因?yàn)閭?，也不可過(guò)于甘潤(rùn),。甘潤(rùn)礙濕，這都是用藥的一些特點(diǎn),。既要解決問(wèn)題,，又不能太過(guò)。兼顧到它的可能產(chǎn)生的或者過(guò)溫燥傷津,，或者過(guò)甘潤(rùn)以后滋膩的不良反應(yīng),。

祛暑劑分類(lèi)

· 祛暑清熱：清絡(luò)飲。

· 祛暑解表：香薷散,。

· 清暑利濕：六一散，桂苓甘露飲,。

· 清暑益氣(養(yǎng)陰)：清暑益氣湯,。

我們剛才簡(jiǎn)要講了一些分類(lèi)，和相關(guān)的方劑,。

主證分析

陰暑

暑為陽(yáng)邪,。陰暑，就是暑天感受陰邪,。

往往由夏月乘涼飲冷感受寒邪,，具體來(lái)講,，寒濕。寒濕本身風(fēng)寒挾濕,，風(fēng)寒束表又挾濕,，所以表寒證反應(yīng)還是表實(shí)證為主。惡寒發(fā)熱,，無(wú)汗,，可以頭身疼痛。這里挾濕反應(yīng),，可以又沉重,。頭身沉重疼痛。酸楚疼痛這類(lèi)挾濕特點(diǎn),，脈浮有表證,。這是香薷散主治。這類(lèi)病,，暑熱重的地方還挺容易發(fā)生,。像我們四川，原來(lái)老的四川地區(qū),，重慶在這個(gè)范圍,，我們經(jīng)常到重慶去看到那個(gè)現(xiàn)象，夏天,，它是長(zhǎng)江的三個(gè)火爐子,，熱得不得了，經(jīng)常是40度以上,，最熱的天,，過(guò)去空調(diào)不多，我出差經(jīng)常住那里,，晚上哪怕十二點(diǎn),，一點(diǎn)了，馬路上有個(gè)現(xiàn)象,，人行道上,，人排著一排排就在人行道上睡覺(jué)，先潑水,，潑了水熱氣升騰,，退一點(diǎn)涼,，鋪上席子就在上面睡，人都在馬路上走,。人行道成了睡覺(jué)的,。一看，一排排像始沙丁魚(yú)罐頭一樣,。像那樣,，天氣到半夜發(fā)變化，很容易感受寒濕,。當(dāng)然這種情況下,，有些白天感受暑熱，晚上又感受寒濕,，就造成寒包火的特點(diǎn),。我們這里講的香薷散主治，是感受暑熱不明顯,，主要是暑天這個(gè)季節(jié)特點(diǎn),，乘涼飲冷感受寒濕為主。所以叫陰暑證,。

寒濕,，因?yàn)樗鼟稘瘢瑵裥昂苋菀變?nèi)外相引,，也就是寒濕在表,，引動(dòng)脾胃內(nèi)濕，而這個(gè)內(nèi)在脾胃運(yùn)化障礙,，有水濕內(nèi)停的病人,，也容易招致外濕。脾胃運(yùn)化障礙的,，有水濕內(nèi)停的,，一趕冒，往往以寒濕這個(gè)形式出現(xiàn),。所以香薷散的主治證候,，看來(lái)是外感引動(dòng)內(nèi)濕，是表里同病,，產(chǎn)生內(nèi)在的濕滯脾胃,，引起升降失常的表現(xiàn),。具體來(lái)講,，水濕阻滯，升降失常,，嘔吐泄瀉,，氣機(jī)阻滯不能正常升降了,。不通則痛，腹痛泄瀉,，濕滯氣機(jī),，胸脘可以痞悶，濕阻,，舌苔白膩,。所以這一組是濕邪阻滯中焦氣機(jī)，造成升降失常的表現(xiàn),。內(nèi)外兩組證候,，就構(gòu)成了香薷散的全部證候表現(xiàn)。

從病機(jī)來(lái)看,，它有個(gè)特點(diǎn),。一個(gè)外來(lái)感受寒濕，暑天,，一個(gè)呢,，表濕引動(dòng)內(nèi)濕。造成氣機(jī)阻滯,，表里同病,。

在治療方面，既要祛暑解表,，針對(duì)暑病,，向外發(fā)散，散表寒祛濕,，又要化濕和中,，和中是和脾胃，恢復(fù)脾胃的氣機(jī)升降,。治濕來(lái)講,，可以幾種方法，我們說(shuō)開(kāi)宣,，芳化,，苦燥、淡滲幾種方法,。暑天的特點(diǎn),，以化濕為最好。

功用

祛暑解表,，化濕和中,。

方解

香薷散里,，以化濕為主,，兼顧苦燥淡滲，用香薷做君藥,，香薷可以外散風(fēng)寒,。而且又能芳香化濕，芳化濕邪,，通過(guò)化濕和中,，外散風(fēng)寒。它有“夏月之麻黃”的說(shuō)法,。夏天不用麻黃用香薷,。那它這個(gè)發(fā)散表寒是針對(duì)表實(shí)證。風(fēng)寒表實(shí)證,。前面主治里面談到它是無(wú)汗,。

厚樸，臣藥,，有兩個(gè)意義,。厚樸是個(gè)行氣藥，氣行則濕化,。本身厚樸帶有芳香特點(diǎn),，性味又是苦溫，苦溫苦燥,，辛散芳香化濕,。所以苦燥芳化，它同時(shí)具有,，又可以暢通中焦氣機(jī),，有助于氣機(jī)的恢復(fù)升降。

扁豆作為佐藥,，扁豆淡滲,，滲濕。體現(xiàn)了芳化,、苦燥,、淡滲相結(jié)合。而是以芳香化濕為主,。針對(duì)暑濕特點(diǎn),。

這方里用少量的酒，服法有酒,。幫助藥力的分布,。

香薷散是治療暑天外感風(fēng)寒挾濕，暑天外感風(fēng)寒挾濕。內(nèi)證又有濕滯脾胃,。升降失常的一個(gè)表現(xiàn)，表里同病,。采取祛暑解表,，化濕和中。實(shí)際上它有解表散寒,。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

惡寒發(fā)熱,，頭重身痛，胸悶,，苔白膩,，脈浮。

一種風(fēng)寒挾濕特點(diǎn),，而且表里同病,。暑天外感，要注意暑天很容易傷暑,，內(nèi)熱的狀況,。

隨證加減

· 兼內(nèi)熱者，加黃連（清熱）,。

· 濕盛于里,，加茯苓、甘草,。（光芳化不夠,，加淡滲，運(yùn)脾除濕）

· 素體脾虛,，中氣不足者,，加人參、黃耆,、白朮,、橘紅。（益氣健脾,，這類(lèi)藥壅滯,，陳皮可以理氣化濕）

使用注意

表虛有汗，或中暑發(fā)熱汗出,，心煩口渴者,，不宜使用。

表虛證不適合,，因?yàn)橄戕甘?/font>“夏月之麻黃”,，辛溫發(fā)散力量相對(duì)來(lái)說(shuō)還是較大的。中暑發(fā)熱汗出，心煩口渴,，這是傷暑了,，不是說(shuō)夏天感受風(fēng)寒挾濕，而是直接傷暑熱,，而以發(fā)熱為主,。中暑發(fā)熱，迫津汗出,，而且傷及心神比較突出了,。這個(gè)是香薷散不能用。寒溫有別,。