我從剛開始接觸角膜屈光手術到現(xiàn)在已十年有余，有收獲也有失去,，有感嘆也有感觸,。在有感于現(xiàn)代科技變革之快時，也感嘆時光飛逝之迅速,。

從上世紀70年代初費德洛夫應用RK手術到現(xiàn)在的飛秒激光,，短短30余年的時間，角膜屈光手術不管是從手術方式,，技術設備,，以及設計理念都經(jīng)歷了翻天覆地的變化。而且這些變化可以用日新月異來形容,，我就自己的理解,，以幾個發(fā)展階段來分別闡述。

一、更注重手術“效果”的階段,。

RK手術現(xiàn)在幾乎不會考慮用來治療屈光不正，所以暫且把它放到一邊,。從PRK（準分子激光屈光性角膜切削術）手術開始,，才算進入了角膜屈光手術的黃金時代。PRK手術的預測性,，安全性和穩(wěn)定性是RK手術完全不能相提并論的,，一時間，角膜屈光手術迅速蔓延,，并得到廣大眼科醫(yī)師和近視患者的熱捧,。這時候，人們幾乎認為找到了治療近視的萬能鑰匙,，于是,，手術量急劇上升，近視矯治度數(shù)也連創(chuàng)新高,，所以才會出現(xiàn)PRK矯治高度近視的頻繁報道,，而且以矯治更高的近視度數(shù)為傲。但是當時手術效果確實不錯,，術后視力得到很好的改善,，至少在術后較長的一段時間內(nèi)是這樣。即使在LASIK（準分子激光原位角膜磨鑲術）初期,，這種理念似乎仍有些“根深蒂固”,。

二、更注重手術安全性的階段,。

隨著人們對激光治療近視認識加深,，以及手術量和時間的推移，最初的“激動”慢慢退化,，PRK開始顯現(xiàn)自身的不足,，術后早期流淚，異物感等刺激癥狀重,，視力恢復慢,，術后中晚期HAZE以及屈光回退。于是LASIK手術應運而生,，幾乎沒有刺激癥狀,，術后沒有HAZE，在當時,，人們幾乎認為解決了所有問題,。當然，會有但是，就像現(xiàn)在很多眼科大佬說的,，LASIK制作角膜瓣是一把雙刃劍,，一面解決了PRK帶來的難題，另一面又帶來了新的難題,，角膜瓣相關的一系列并發(fā)癥,，是當時各大眼科雜志最熱門的話題。最值得一提的是,，術后角膜后膨隆的報道,，使人們開始重新認識和思考，這應該也是后來LASIK大量負面報道(2011年的臺灣蔡瑞芳事件尤甚)的一個原因所在,。LASIK手術是否安全,？也許是當時眼科醫(yī)師和患者共同的疑問。角膜地形圖,，尤其是能測量角膜前后表面的地形圖（比如pentacam）讓人們更清楚的認識了一個“疾病”---臨床前期圓錐角膜或者叫亞臨床圓錐角膜,。當然，亞臨床圓錐角膜的確切診斷眾所紛紜,，但是如果術前能有充分的證據(jù)排除亞臨床圓錐角膜,，那么LASIK手術無疑是足夠安全的，而術后殘留基質(zhì)床厚度也成為確保手術安全的“黃金指標”,。

總之,，這個階段，安全性是大家都不得不重視的一個大問題,。

三,、更注重術后視覺質(zhì)量的階段。

準分子設備,，角膜刀以及檢查設備的長足發(fā)展,，人們對角膜屈光手術的效果及安全性似乎沒那么“關心”了，因為這兩塊已經(jīng)得到很好解決,，不再是困擾我們的大問題,。同時，波前像差技術的應用讓我們有了更高的追求,，不僅僅是要術后安全,，看得清楚，而且要看得更清晰,，更舒適,。從最初的擴瞳檢查到后來的小瞳檢查，不管是澤尼克,，還是傅利葉,，我們的目標，就是要得到更準確的數(shù)據(jù)，最好的術后效果,，對比敏感度也成了檢測視力的更高要求,。但是，即使是現(xiàn)在,，我們?nèi)匀挥泻芏鄦栴}沒有弄清楚,，術中和術后恢復過程中產(chǎn)生的高階像差我們怎么去預判和彌補？或者我們能否實時檢測和修正,？甚至是否所有的高階像差都是有害的？另外,，準分子設備的發(fā)展似乎也沒有跟上波前像差的腳步,，術中的實時跟蹤雖然較前已有質(zhì)的跨越，但是要想達到所謂的“超視力”,，還有很多路要走,。呵呵，雖然談到了很多不足,，但是波前像差確實給傳統(tǒng)手術理念帶來了極大沖擊,。不可否認，波前像差引導的個體化手術后視覺質(zhì)量得到了質(zhì)的飛躍,，尤其是在夜間視力方面表現(xiàn)尤為突出,。

四、更注重生物力學的階段,。

近段時間,，大家討論的焦點開始轉(zhuǎn)移到角膜生物力學方面，手術方式向表面回歸就是一個極好的佐證,?；仡櫧悄せA，角膜的抗張力從淺部基質(zhì)到深部基質(zhì),，從周邊角膜到中央角膜均逐步減弱,。再仔細想想LASIK和表面切削的手術過程和原理，前者術后的生物力學改變顯然要大于后者,，這就很容易理解手術方式的回歸,。不記得是哪一期的哪一本雜志，記得好像是wilson回訪早期的PRK和LASIK,，PRK時期即使有追求極限度數(shù)的“壯舉”,，但是極少有角膜后膨隆的報道，而LASIK時我們更加“小心翼翼”,，角膜后膨隆的報道卻屢見不鮮,。除卻醫(yī)患重視度和檢查設備的干擾，仍然能強烈的說明一些問題。因此時勢造就了SBK手術,，目前主要有兩種方式,，機械刀制瓣和飛秒激光制瓣，雖然現(xiàn)在對于哪一種方式更科學的爭論仍未完全平息,，但可以肯定的是,， 飛秒激光 已經(jīng)有足夠的理由讓我們忘掉曾經(jīng)的超薄瓣LASIK。

五,、追求完美的階段,。

可以這么說，飛秒激光應用于屈光領域讓人們又開始重新認識角膜屈光手術,?；仡櫆史肿蛹す猓砻媲邢鳎≒RK,Epi-LASIK,LASEK等）也好,，深層切削（如LASIK）也罷,，雖然各有其優(yōu)勢，但是,，HAZE和角膜瓣相關的并發(fā)癥,，這是飛秒激光“第三者插足”最好的契機或者說切入點。據(jù)我所知,，目前主要有以下幾種飛秒激光：Technolas Perfect Vision（博士倫和德國Perfect Vision AG公司合資）,，主要用于治療老花；IntraLase（美國AMO）,，the Ziemer LDV（瑞士達芬奇）,，WaveLight UltraFlap FS200 femtosecond laser（德國WaveLight AG），主要用于制作角膜瓣,；the Zeiss Visumax（蔡司全飛秒）,。雖然廠家品牌不同，主要用途有異,，但可以肯定的是,，飛秒激光已經(jīng)開創(chuàng)了屈光手術的新時代。雖然,，現(xiàn)在飛秒激光主流的應用還是制作角膜瓣,；雖然全飛秒已由“大切口”進化到“小切口”，然矯治度數(shù)有限,?？梢灶A見的是，飛秒激光跨入主流在所難免,，不僅是在屈光領域,，角膜移植,，及白內(nèi)障手術。