急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范專家組

1 急診超聲簡(jiǎn)介

30年前急診醫(yī)師將超聲技術(shù)應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,隨著急診醫(yī)療領(lǐng)域的擴(kuò)大和超聲技術(shù)的快速進(jìn)步,這項(xiàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)在醫(yī)療水平先進(jìn)國家的各種規(guī)模的社區(qū)醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院廣泛應(yīng)用,并且在急危重癥患者救治方面日益發(fā)揮著重要作用?

急診超聲有別于傳統(tǒng)的超聲檢查,它是由急診醫(yī)師主導(dǎo)的超聲檢查技術(shù),被譽(yù)為“急診醫(yī)師的可視聽診器”,通過它便于急診醫(yī)師隨時(shí)評(píng)估危重癥患者病情?對(duì)于危及生命的急診疾病做出快速的診斷?引導(dǎo)臨床侵入性操作及指導(dǎo)相關(guān)急診狀況的處置等?急診超聲的廣泛應(yīng)用提高了急診患者的診治效率,有效降低了侵入性操作并發(fā)癥的發(fā)生率?傳統(tǒng)的超聲檢查更加注重某個(gè)臟器病變的檢查和描述,急診超聲則從臨床出發(fā),有目的的對(duì)急診患者進(jìn)行超聲的重點(diǎn)掃查,對(duì)于患者的疾病狀態(tài)和臟器功能狀況做出更為直觀的評(píng)價(jià),并根據(jù)檢查的結(jié)果對(duì)患者進(jìn)一步治療和處置提出指導(dǎo)意見?由于超聲具備方便快捷?低成本?無創(chuàng)?無輻射?可重復(fù)檢查的優(yōu)勢(shì),目前已經(jīng)成為急救醫(yī)學(xué)的一種重要的輔助檢查技術(shù)?近幾年來,隨著科技發(fā)展,其體積更小?更輕便?更易于使用且影像質(zhì)量更佳,有利于急診醫(yī)師為患者提供最便捷有效的急診超聲信息,如超聲引導(dǎo)下中心靜脈通路的建立,使這項(xiàng)可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床操作,從“盲目”實(shí)施轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝械姆攀浮?/span>?在醫(yī)療水平先進(jìn)的國家,實(shí)時(shí)床旁超聲技術(shù)已經(jīng)成為急診科醫(yī)師的一項(xiàng)重要技能,急診醫(yī)師可以熟練應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)創(chuàng)傷及其他危重癥患者進(jìn)行更直觀的體格檢查和病情評(píng)估?我國此項(xiàng)技術(shù)尚未在急診醫(yī)師層面上推廣,大部分醫(yī)院急診科還停留在請(qǐng)超聲科會(huì)診階段,但許多醫(yī)院面臨超聲科醫(yī)師不能全天候提供超聲檢查,一些醫(yī)院即使可以在急診配備超聲科醫(yī)師,但對(duì)于急診醫(yī)師關(guān)注的臟器或病變(如肺臟超聲檢查)并不能完全覆蓋,同時(shí)對(duì)于患者的連續(xù)性隨訪觀察(如針對(duì)創(chuàng)傷患者的FAST檢查) 由超聲科醫(yī)師來完成也不現(xiàn)實(shí)?在國內(nèi)的一些大型綜合性醫(yī)院急診科已經(jīng)配備了便攜式超聲設(shè)備,并開展了急診醫(yī)師主導(dǎo)的超聲檢查,在提高急診患者診治效率和降低有創(chuàng)操作并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面均取得了不錯(cuò)的效果?然而各個(gè)醫(yī)院在超聲的應(yīng)用范圍上不盡相同,檢查水平也高低不一,缺乏統(tǒng)一的規(guī)范來指導(dǎo)急診醫(yī)師的臨床操作,因此制定急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范,制定統(tǒng)一的教學(xué)大綱,編寫系統(tǒng)的培訓(xùn)教程,對(duì)在我國各級(jí)醫(yī)院急診科醫(yī)師中推廣超聲技術(shù)具有重要的意義?

“中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范”代表的是急診超聲技術(shù)方面最新的?專科專用的綜合性指導(dǎo)?規(guī)范當(dāng)中列出了適合急診醫(yī)師學(xué)習(xí)使用的超聲技術(shù)?規(guī)范還為這些急診醫(yī)師的新技能提供了靈活?系統(tǒng)的培訓(xùn)方案?證書授予方案?繼續(xù)教育方式及急診超聲報(bào)告格式?各級(jí)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)和學(xué)會(huì)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用這些指導(dǎo)原則來實(shí)施急診超聲技術(shù),從而提高臨床醫(yī)療質(zhì)量?

急診超聲技術(shù)是急診醫(yī)學(xué)中的一個(gè)迅速成長(zhǎng)起來的分科,它與其他臨床?？朴兄Ыz萬縷的關(guān)系,尤其是與臨床超聲檢查之間?本協(xié)會(huì)將致力于普及和規(guī)范我國的急診超聲技術(shù),保持與國際專業(yè)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系溝通,倡導(dǎo)急診床旁超聲(pointofcareultrasound)的理念?急診超聲技術(shù)的發(fā)展也會(huì)促使超聲儀器變得更加符合急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐和信息系統(tǒng)的需求,超聲設(shè)備的持續(xù)改進(jìn)推動(dòng)超聲技術(shù)被更多地應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐,并減少輻射成像設(shè)備的應(yīng)用?隨著急診超聲技術(shù)的發(fā)展,將會(huì)面臨一些相關(guān)問題,如分科發(fā)展?實(shí)踐方向?與其他應(yīng)用技術(shù)的整合?該領(lǐng)域的科學(xué)研究等?在急診醫(yī)師專業(yè)性的全力參與和努力奮斗下,超聲技術(shù)將會(huì)在我們急診科的醫(yī)療護(hù)理工作中得以充分發(fā)展和合理利用?

2 急診超聲定義及臨床應(yīng)用范圍

急診超聲技術(shù)是指將超聲技術(shù)應(yīng)用到急診醫(yī)師日常工作中,運(yùn)用超聲技術(shù)及時(shí)對(duì)急危重癥患者的機(jī)體情況進(jìn)行評(píng)估,得到急性病患者?危重患者或創(chuàng)傷患者更準(zhǔn)確的評(píng)估和診斷信息,以指導(dǎo)臨床處置及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或困難手術(shù)的實(shí)施?急診醫(yī)師運(yùn)用超聲還可以對(duì)患者病情變化狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)可視化監(jiān)測(cè),以及作為臨床治療的輔助手段?

不同于傳統(tǒng)的?由超聲科完成的超聲檢查和介入性診療技術(shù),急診超聲技術(shù)是由急診醫(yī)師主導(dǎo)的目標(biāo)明確的超聲檢查技術(shù),其特征是:根據(jù)臨床急診患者病情的需求,以直接而又迅速的方式開展急診超聲檢查,了解危急重癥的主要且重要的臨床問題,或用于診斷涉及到多個(gè)系統(tǒng)的臨床癥狀或體征,并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行解讀?分析,甚至立即采取措施?因此,急診超聲技術(shù)必須具備以下特點(diǎn):能夠?yàn)榧卑Y患者的診治工作提供解剖學(xué)?功能及生理學(xué)方面的信息;易于掌握,可快速完成;可以根據(jù)病情需要單獨(dú)做一次急診超聲檢查或重復(fù)進(jìn)行急診超聲檢查;可以用于臨床操作的引導(dǎo),也可在治療過程中進(jìn)行生理上或病理上的特征監(jiān)測(cè)?

急診超聲技術(shù)是由急診醫(yī)師或在急診醫(yī)師的指導(dǎo)下的其他人員,在急診科或急診科以外的急救場(chǎng)所,實(shí)施急診超聲檢查,并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行解讀?急診超聲檢查應(yīng)當(dāng)作為獨(dú)立的收費(fèi)檢查項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)?如果其他?？频膹臉I(yè)人員要以上述方式實(shí)施急診超聲檢查,也可以參考本規(guī)范?

因此,急診超聲技術(shù)與傳統(tǒng)的?由超聲科完成的超聲檢查采用的是兩種不同的技術(shù)范圍?急診超聲是急診醫(yī)學(xué)當(dāng)中用到的一種臨床檢查技術(shù),不是對(duì)傳統(tǒng)超聲檢查的代替?根據(jù)急診超聲的特征及臨床工作的需要,總結(jié)了急診超聲的基本應(yīng)用及高級(jí)應(yīng)用?納入到“核心應(yīng)用”的標(biāo)準(zhǔn)是:廣泛被應(yīng)用,有充分的證據(jù)支持其在診斷或指導(dǎo)臨床決策方面具有獨(dú)特性;或在主要的急診診斷和恢復(fù)期治療中發(fā)揮極大作用;已經(jīng)在國外發(fā)達(dá)國家被很好地應(yīng)用20多年;實(shí)用性?安全性和研究性方面正發(fā)揮越來越大的作用(如DVT?肺超聲)?

急診超聲技術(shù)的每種應(yīng)用方式都代表的是臨床上的一項(xiàng)檢查技術(shù),體現(xiàn)了急診超聲技術(shù)在各種急診場(chǎng)所中的極大優(yōu)勢(shì)?在急診超聲技術(shù)的分類方面,某單項(xiàng)應(yīng)用技術(shù)可能會(huì)被應(yīng)用在多個(gè)種類和多個(gè)臨床環(huán)境中?例如:急診超聲重點(diǎn)心臟評(píng)估技術(shù),可用于判斷胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大的心臟病患者是否有心包積液的情況;在心肺復(fù)蘇術(shù)中,可用來區(qū)分真正的無脈性電活動(dòng)和極度血容量減少情況?另外,也可以將多種急診超聲技術(shù)用于一種臨床情況判斷(例如:急診超聲重點(diǎn)心臟評(píng)估技術(shù)/肺超聲技術(shù)結(jié)合)結(jié)合臨床癥狀,用于評(píng)估患者所呈現(xiàn)的整體循環(huán)功能情況?

為了使急診超聲技術(shù)廣泛推廣,促進(jìn)更多急診醫(yī)師使用這項(xiàng)技術(shù),提高醫(yī)療質(zhì)量,更好地為患者服務(wù)?根據(jù)臨床需求的重要性及難易程度,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)將急診超聲技術(shù)分為急診超聲基本應(yīng)用和急診超聲高級(jí)應(yīng)用?急診超聲基本應(yīng)用包括創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估?心臟急診重點(diǎn)超聲?氣道急診超聲評(píng)估?腹主動(dòng)脈超聲重點(diǎn)評(píng)估和超聲引導(dǎo)操作技術(shù);急診超聲高級(jí)應(yīng)用包括肺急診重點(diǎn)評(píng)估?腹部急診重點(diǎn)評(píng)估?陰囊急診評(píng)估?外周血管急診重點(diǎn)評(píng)估?婦產(chǎn)科急診重點(diǎn)評(píng)估和眼睛急診評(píng)估?

3 急診超聲主要檢查技術(shù)

3.1 創(chuàng)傷急診重點(diǎn)超聲

創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma,FAST),通過對(duì)胸腔?心包?腹腔以及骨盆等部位檢查,判斷是否存在積液(圖1)?FAST可識(shí)別由于臟器損傷而溢出的游離液體?游離液體往往是器官損傷的標(biāo)志?但是FAST不能區(qū)分病理性游離液體的性質(zhì),如尿液?血液等?

FAST是外傷搶救治療的一個(gè)組成部分?在進(jìn)行FAST的同時(shí),其他診斷性?治療性干預(yù)可以先期或同時(shí)進(jìn)行?超聲無創(chuàng)?快捷?無輻射,可就地檢查,無須將患者搬動(dòng)離開搶救現(xiàn)場(chǎng)?這些優(yōu)點(diǎn)對(duì)急癥處置幫助很大,例如急性胸腹部外傷?FAST特別適用于突發(fā)性群體性創(chuàng)傷事件,可以幫助急診醫(yī)師迅速對(duì)受傷人員進(jìn)行分類處理?

圖1 胸腔?腹腔和盆腔常見液體積聚部位示意圖