西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院  張玉順 來源：365心血管網(wǎng)

卵圓孔是房間隔中部的裂隙，位于原發(fā)隔和繼發(fā)隔交界處,，通常有原發(fā)隔覆蓋,。胎兒時期卵圓孔作為一個生理通道使血液從右心房流入左心房，維持胎兒體內(nèi)血液循環(huán),。出生后由于肺循環(huán)的建立,，左心房壓力增高，從而是卵圓孔永久關(guān)閉,。但是近25％的成年人可能終生卵圓孔不閉合。臨床上,，3歲以后卵圓孔仍未關(guān)閉,，稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)。

1  一般認識的卵圓孔未閉及處理原則

無心臟畸形的兒童在一些特殊的病理狀態(tài)下,，如嚴重肺炎,、胎糞吸入、酸中毒等時,，肺動脈壓力升高,，也可出現(xiàn)卵圓孔的開放和卵圓孔部位的右向左分流，這些情況下常需治療原發(fā)病因,，而不需關(guān)閉卵圓孔,。但在一些特定類型的病理狀態(tài)或先心病矯治術(shù)后，若持續(xù)存在心房水平右向左分流,，在權(quán)衡利弊后可能需要關(guān)閉卵圓孔或房間隔缺損,。復(fù)雜先心病在Fontan手術(shù)或全腔肺動脈連接術(shù)（TCPC）中行房內(nèi)板障或管道開窗術(shù)，可降低術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率,，提高手術(shù)成功率,，但術(shù)后遠期部分病人可能因房水平右向左分流，出現(xiàn)血氧飽和度降低,。對于這種病人進行房間隔水平的封堵手術(shù),，可以使血氧飽和度恢復(fù)正常，改善病人低氧和缺氧狀態(tài),，提高運動能力,。

對于肺動脈瓣或三尖瓣反流病人,，若存在房間隔缺損或PFO，因右心室舒張末壓升高可能導(dǎo)致房水平右向左分流,，病人氧飽和度降低,。對此類病人需針對瓣膜功能進行修復(fù)，但在一些特殊情況下,，病人在瓣膜成形或置換前,，可能需要對房間隔缺損或PFO進行封堵，以改善病人缺氧狀態(tài),。

在成人中,，類癌綜合征病人常出現(xiàn)心臟瓣膜受累，尤其是三尖瓣或肺動脈瓣的關(guān)閉不全,，即類癌心臟病,，有報道這些病人可出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，并證實為房水平的右向左分流所致,，在卵圓孔封堵后病人癥狀明顯改善,。Mansencal N報道類癌心臟病中PFO患病率（41％）高于正常人群，其中3例病人進行PFO封堵術(shù)后癥狀明顯改善,，包括活動耐量（6MWT）以及動脈氧飽和度都顯著提高,。

理論上來說，病人存在PFO時,，房水平左向右分流量極少,，對心功能影響極小。但在少見的特殊病例中,，若房水平左向右分流引起嚴重影響,，也需要及早關(guān)閉卵圓孔。Beitzke A報道1例主動脈瓣狹窄病人在新生兒期行主動脈瓣成形后,，左心舒張功能減低所致的房水平持續(xù)左向右分流并引起肺血增多,，導(dǎo)致難以脫離呼吸機，在成功行房間隔缺損封堵術(shù)后順利恢復(fù),。

對于一些先心病不但不能關(guān)閉PFO,，可能需要保留或擴大PFO。如室間隔完整的大動脈轉(zhuǎn)位,、二尖瓣狹窄或閉鎖,、室間隔完整的三尖瓣閉鎖和肺動脈瓣閉鎖、完全性肺靜脈異位引流合并PFO的危重病例,，在外科術(shù)前行卵圓孔擴大術(shù)或房間隔造口術(shù)可緩解病人惡性循環(huán)的病理狀態(tài),，爭取時間獲得手術(shù)機會。需要注意的是，PFO或小房間隔缺損不會引起肺動脈高壓,，對于合并存在重度肺動脈高壓的病人,，考慮肺動脈高壓為特發(fā)性或其他原因所致，此時保留PFO,，可以緩解右心系統(tǒng)高壓,，改善生存率，必要時需擴大卵圓孔或行房間隔造口術(shù),。

2  引起反常栓塞的卵圓孔非常規(guī)意義PFO

一直以來都認為PFO不會引起血流動力學(xué)意義的兩心房間的分流,，無相關(guān)的臨床癥狀和體征，但隨著近年研究的發(fā)現(xiàn)PFO和不明原因缺血性腦卒中,、偏頭痛等有較為密切的關(guān)系,，逐漸引起人們的重視。研究認為PFO可以作為來自靜脈循環(huán)“反常栓子”的直接通到導(dǎo)致腦梗死,。但這個意義上的卵圓孔在生理意義上并非先心病意義的卵圓孔,。

2.1  不明原因腦卒中

PDE可發(fā)生在任何器官，但由于主動脈弓的特殊解剖及大腦較其它器官對缺血更敏感,，臨床上大部分PDE都表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,，TIA）或不明原因腦卒中（cryptogenic stroke，CS）,。缺血性腦卒中有 35％～40％的原因不明,，已有大量臨床數(shù)據(jù)證實10％～40％的PFO與CS的發(fā)生密切相關(guān)。美國每年約3~10萬腦卒中是PFO所致,，由此推算中國每年至少有15～50萬腦卒中患者是PFO引起。CS患者PFO發(fā)生率（39.2％）高于有明確病因的腦卒中者發(fā)生率（29.9％）,。一系列研究中CS病例,，發(fā)現(xiàn)年輕患者（＜55歲）中PFO發(fā)生率較高約為47～56％，而年齡大于55歲的患者中PFO的發(fā)生率為4～18％,。年輕患者中PFO可能是PDE的一個主要原因,。

2.2  頑固性偏頭痛

偏頭痛是一種以反復(fù)發(fā)作的單側(cè)搏動性頭痛為特點的常見慢性疾病。目前認為,，PFO可作為通過化學(xué)觸發(fā)物質(zhì)與易感人群神經(jīng)受體相互作用的通道,，這些化學(xué)物質(zhì)可使皮質(zhì)去極化，導(dǎo)致短暫神經(jīng)功能障礙,，從而出現(xiàn)偏頭痛的臨床表現(xiàn),。一些觀察性研究顯示，部分PFO伴偏頭痛患者經(jīng)PFO封堵治療后,，偏頭痛停止發(fā)作,。

2.3  神經(jīng)減壓病

減壓病是由于人在深水中忽然上浮，環(huán)境壓力下降,，溶于體內(nèi)的氣體來不及由肺排出而存留于血液和組織中,，引起血管栓塞,，大多數(shù)情況下，癥狀多樣,，缺乏特異性,。由于減壓設(shè)備性能逐步提高，其發(fā)病率逐年降低,，但潛水員的年發(fā)病率仍達1‰,。PFO人群患減壓病的風(fēng)險為正常人群的5～13倍^[5]。對合并PFO的減壓病患者而言,，行經(jīng)皮PFO封堵術(shù)是否能從中獲益,，尚缺乏指南依據(jù)，目前可供患者選擇的治療方法有3種：①停止?jié)撍顒樱?span lang="EN-US">②減少潛水時間和深度,；③行PFO封堵術(shù),。

2.4  斜臥呼吸-直立型低氧血癥

平臥呼吸直立低氧綜合征(Platypnea-Orthodoexia syndrome) 是一種少見的臨床綜合征, 以從斜臥位到坐位或直立位時嚴重的呼吸困難和缺氧為特征，病人經(jīng)檢查心臟畸形只有PFO,，且肺動脈壓力正常,，并有經(jīng)超聲及血流動力學(xué)檢查證實的右向左分流，可能的機制包括主動脈擴張或房間隔過度偏移以及冗長的歐氏瓣,，引起下腔靜脈血流優(yōu)先引流至卵圓孔處^[[i]][[ii]],，病人行PFO封堵術(shù)可有效改善缺氧，為一線的治療措施,。

2.5  冠脈正常的心肌梗死

據(jù)報道,，冠脈正常的心肌梗死發(fā)生率為1％～7％。PFO可作為靜脈栓子到達冠狀動脈的通道,，此外,，PFO亦可作為5-HT等血管活性物質(zhì)作用于冠脈的通道，從而產(chǎn)生冠脈血管痙攣,。要證明以上假設(shè)尚有困難,，選擇年輕的沒有動脈粥樣硬化的心肌梗死患者進行相關(guān)研究有可能取得突破性進展。

2.6  阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征            

據(jù)估計,，美國5％的成年人受阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea,，OSA）影響，該病發(fā)病率高,，與心血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān),。成人OSA患者有PFO的幾率為69％，明顯高于普通人群,。這些伴PFO的OSA患者與不伴PFO者相比,，在一段時間的睡眠呼吸暫停后，動脈氧飽和度顯著下降。據(jù)推測,，其發(fā)生的基本機制包括通氣不足引起缺氧性肺血管收縮,，從而導(dǎo)致右室充盈壓升高和加重PFO的右向左分流。

2.7  其他

包括有高原性肺水腫,、腦白質(zhì)病變,、原因不明的急性缺血性事件（急性腎栓塞，急性下肢動脈栓塞）等等,。

3  認識此卵圓孔非彼卵圓孔任重道遠

按1/4的發(fā)病率計算,，世界范圍內(nèi)患PFO的人群數(shù)十億，即使其相關(guān)綜合征的發(fā)病率低,，上千萬人群仍經(jīng)歷著不明原因腦卒中,、偏頭痛、潛水病及各種動脈栓塞的困擾,，嚴重影響人們生活質(zhì)量,，并給社會經(jīng)濟帶來巨大壓力。而有關(guān)PFO-反常栓塞的研究代表著醫(yī)學(xué)上一個全新的領(lǐng)域,，它轉(zhuǎn)變了既往人們對PFO的認識,，若進行進一步的研究并取得突破，我認為,，這必將會成為醫(yī)學(xué)史上一座新的里程碑,，創(chuàng)造出一個全新的學(xué)科?；加?span lang="EN-US">PFO的人群不會認為該病“無關(guān)緊要”,，對各種患有相關(guān)綜合征的人群進行PFO的相關(guān)篩查，早期干預(yù),，必會提高個人生活質(zhì)量,，減輕社會經(jīng)濟負擔(dān)。

結(jié)合目前觀察性研究和RCT結(jié)果,，直到取得更多的RCT結(jié)果前，PFO封堵治療在大部分中心仍將繼續(xù)應(yīng)用,，以降低其再次發(fā)生PFO相關(guān)綜合征的風(fēng)險,。我們期待著PFO更多的RCT結(jié)果，從而指導(dǎo)標準化的臨床實踐或制定結(jié)構(gòu)研究策略,。我們相信,，隨著大量臨床試驗的研究，在不久的將來,，必會探索出PFO合并PDE的最佳治療策略,。

     對PFO系統(tǒng)和全面的認識是篩查出PFO相關(guān)綜合征并對其進行合理治療的保障。這需要臨床醫(yī)生對其解剖、組織病理學(xué)和檢測方法都有較深刻的理解,，才能更好的對PFO患者作出進一步的評估,，對需要治療的PFO合并相關(guān)綜合征的患者選擇合適的治療方案，從而保證PFO封堵術(shù)安全有效,、減少手術(shù)并發(fā)癥,。