在應激促發(fā)的驚恐發(fā)作時，心臟性猝死的發(fā)生率比對照組增加5倍,。在抑郁和焦慮的人群中,，高血壓的發(fā)病率增加2倍，卒中,、心絞痛和心梗的危險增加6倍,，死亡率增加2倍以上。 Carney發(fā)現(xiàn),，約18％的冠心病患者發(fā)生重度抑郁,，而重度抑郁病人中16％～20％發(fā)生急性心梗。在做冠脈造影和電生理檢查時出現(xiàn)躁狂和抑郁的病人中,，一年內(nèi)發(fā)生急性心?；蛩劳龅奈ｋU增加2倍，在應激促發(fā)的驚恐發(fā)作時,，心臟性猝死的發(fā)生率比對照組增加5倍,。在心肌梗死后伴隨抑郁的病人，其6個月,、12個月和18個月的死亡率明顯增高,。

4.1 行為醫(yī)學學說
    從行為醫(yī)學角度來解釋，認為抑郁患者更傾向于遠離健康性行為而較多地擁有疾病行為及生活方式,。例如,，流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：在社區(qū)、普通疾病以及冠心病人群中,，抑郁的人群比非抑郁人群中具有顯著較高的高血壓發(fā)病率,、較高的吸煙率和較低的戒煙率、而吸煙是心肌梗死明確的危險因素,，增加心肌梗死的發(fā)病率和致死率達2－6倍,，且與每天吸煙支數(shù)成正比，抑郁與吸煙的程度成正相關,。抑郁的人群還伴有較多的糖尿病合并癥患者,、其不健康飲食習慣（膽固醇和熱量攝入過高）,，缺乏運動，可導致肥胖,，胰島素敏感性下降及代謝綜合癥發(fā)生率上升,。因此，心理障礙者比正常人擁有更多的冠心病危險因子,，因而造成較高的冠心病發(fā)病率和較差的預后,。
    另一方面，無論是急性還是慢性冠心病患者,，合并精神抑郁者較正常者在治療用藥上明顯擁有較差的依從性和較低的持續(xù)性,。例如，證據(jù)顯示：冠心病合并抑郁者在選擇心血管用藥的品種,、數(shù)量上均低于不合并抑郁者,，并且他們更少地參與心臟綜合康復計劃和生活方式干預計劃等培訓，也較少地傾向于接受介入性冠脈血管成形術(PCI/支架)等介入性治療措施和冠脈搭橋(CABG)手術,。無疑,，這種低參與率使抑郁患者在治療上處于較為被動消極的位置，從而造成相對不良的預后,。

4.2 血小板活性增強

    血小板活性增加是抑郁患者誘發(fā)心肌梗死,，并增加梗死后病人致殘率和致死率的因素之一。研究發(fā)現(xiàn),，在非疾病人群組中,，抑郁患者比非抑郁者的血小板活性及反應性增加了41％，抑郁患者血小板表面5－HT₂受體活性,，單胺氧化酶活性增加,；糖蛋白IIb/IIIa和P選擇受體上調(diào)；血小板內(nèi)鈣離子的活性增加,；腺苷酸環(huán)化酶的活性降低,；均可促進血小板粘附聚集。在冠心病人群中,，類似的研究也已證實冠心病合并抑郁者與不合并抑郁者相比血小板活性增強,，這種情緒抑郁所致的血小板聚集增加是導致冠心病預后較差的機制之一。研究表明與不伴有抑郁癥狀的心?；颊呦啾?，伴有抑郁的患者血漿P選擇素、血栓烷,、前列環(huán)素,、血管細胞支持分子－1均明顯升高。Laghriss-Thode測定了正常人群中血小板聚集度平均為6.5,，冠心病患者平均為9.5,，躁狂性抑郁癥患者平均為12.5～50.3,，而冠心病患者并發(fā)躁狂性抑郁癥時，血漿中血小板因子-4(PF-4)增高12倍,，β-血球蛋白(β-TG)增高4倍,，提示心理障礙可以激活血小板，使某些活性物質(zhì)釋放入血,。因此,，心理障礙時表現(xiàn)的生物學特性是血小板被激活，血小板聚集度增加,，全血粘度增高,，這也是抑郁和焦慮障礙患者急性心梗發(fā)生率高的原因。

4.3 炎癥反應

    炎癥反應在心肌梗死的發(fā)病機制中扮演十分重要的角色,，在冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。Goldstein JA發(fā)現(xiàn)血漿C反應蛋白（CRP）水平和冠脈病變數(shù)相關,，并且是預測1年內(nèi)臨床不良事件的獨立預測因素,。目前，已有較多研究表明抑郁癥病史與CRP升高相關,，且抑郁癥狀發(fā)作時間越近,，該聯(lián)系越強，6月內(nèi)發(fā)生抑郁男性患者兩者相關度高達3.98,，明顯高于距離抑郁發(fā)作超過6個月者,。男性患者中這種聯(lián)系明顯高于女性。另外,，抑郁患者中白介素－6腫瘤壞死因子－α水平的明顯升高亦提示抑郁與炎癥反應相關,。

4.5 內(nèi)皮功能障礙

    血管內(nèi)皮釋放血管舒張物質(zhì)的能力下降，可能會促進感染,，血小板聚集,，冠脈收縮，白細胞粘附以及低密度脂蛋白的氧化作用,，因此,，內(nèi)皮功能障礙是心肌梗死患者心臟事件發(fā)生的危險因素之一。Sherwood A對143名冠心病患者行前臂血管擴張試驗以評價其內(nèi)皮功能發(fā)現(xiàn),，伴有抑郁的患者流動誘導之血管擴張（FMD）明顯低于不伴有抑郁組,，進行抗抑郁治療后FDM明顯升高 。一氧化氮是調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的重要因素,，其水平下降也可反應內(nèi)皮功能障礙,。抑郁癥患者血漿一氧化氮代謝物水平和血小板內(nèi)皮一氧化氮合酶活性均明顯低于對照組。抑郁患者細胞間支持分子－1水平的明顯升高亦提示內(nèi)皮功能障礙,，J.P. Empana研究發(fā)現(xiàn)伴有抑郁情緒男性血漿細胞間支持分子－1水平較不伴抑郁情緒者高10％,。

4.6 冠脈痙攣

    近年來,，越來越多的資料提示，焦慮應激和某種行為類型與促發(fā)冠脈痙攣有關,，焦慮,、緊張、恐懼,、憤怒和社會遺棄感在冠脈痙攣的發(fā)生中起了主要的促發(fā)作用,。面對激烈的競爭，具有Ａ型行為的人易反應為惱火,、激動,、發(fā)怒與不耐煩，在面臨挫折,、焦慮,、或特殊性抑郁等心理應激情況下易促發(fā)冠脈痙攣，甚至可促使冠脈粥樣斑塊破裂,、血栓形成,、阻塞冠脈，引起嚴重的如變異型心絞痛,、心肌梗死等心血管事件,。由冠脈痙攣促發(fā)的急性心梗約占14％～38％。

4.7 神經(jīng)內(nèi)分泌

    持此類觀點的學者認為,，情緒與精神因素導致內(nèi)分泌－神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂,，繼而造成自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）以及下血腦 －垂體－腎上腺（HPA）軸系統(tǒng)的異常，使交感－付交感神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡,，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進,、付交感神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，兒茶酚胺水平提高,，心肌缺血的域值降低,、發(fā)生室性心動過速、室顫等惡性心律失常以及心源性猝死的機率增高,，最終導致冠心病的不良預后,。越來越多證據(jù)表明，具有高度心臟性猝死危險的患者常常伴隨心臟自主神經(jīng)支配的改變,。心率變異性（HRV）目前廣泛應用于評價心臟自主功能,，HRV降低往往與交感神經(jīng)活動增強及副交感神經(jīng)活動減弱有關，提示心?；颊甙l(fā)生室速,、室顫及心源性猝死可能性增加，是心梗后患者死亡的獨立預測因素。Robert M等對380名心梗伴有抑郁患者和424名不伴有抑郁的心?；颊哌M行心率變異性研究后發(fā)現(xiàn),，排除了年齡、性別,、糖尿病,、吸煙等因素后，除了高頻HRV指數(shù)未達到統(tǒng)計學明顯差異外,，伴有抑郁組其余HRV指數(shù)均明顯低于不伴有抑郁組,。

    壓力敏感性是反應迷走神經(jīng)興奮反射的指標之一。心肌梗死后壓力感受器敏感性降低可增加室顫和心臟性猝死的發(fā)生率,，Broadley AJ通過對比抑郁患者和健康對照者頸動脈竇壓力反射后發(fā)現(xiàn)前者壓力反射敏感性明顯下降,。

    雖然，綜合醫(yī)院的心理障礙問題越來越被人們關注,，但經(jīng)過多年的努力,，其識別率仍然不容樂觀，這是一個困擾綜合醫(yī)院診斷心理障礙的嚴重問題,，不僅在我國,，這也是一個世界性問題。對于軀體疾病伴發(fā)情感障礙的患者, 我國內(nèi)科醫(yī)生對心理障礙的識別率為21％,在國外其識別率相對較高,，但最多也只達到40％～50％.更有國內(nèi)研究表明，在用心理量表診斷明確有冠心病共病心理障礙的非首診患者中,既往被診斷為抑郁和/或焦慮障礙和接受抗抑郁和/或焦慮治療的比例均低于4﹪,。由于漏診冠心病患者合并抑郁會導致心血管病死率平均增加 4.1倍,，多數(shù)患者在心梗6個月內(nèi)死亡，死亡率與抑郁嚴重程度成正比的不良后果,，澳大利亞NHF(National Heart Foundation)制定的《冠心病診治指南》中要求,，所有冠心病患者均應該篩查心理障礙,并給予治療，但許多國家包括我國還沒有這樣措施,。

    必須承認,，目前，大多數(shù)心內(nèi)科醫(yī)生尤其是介入醫(yī)生還多專注于冠心病的診斷和治療,，對其中心理障礙的問題還沒有引起足夠的重視,，這是造成冠心病共病心理障礙漏診的重要原因之一。還有重要的原因是心理障礙的臨床表現(xiàn)并沒有特征,，與其它診斷器質(zhì)性疾病不同,，心理障礙的診斷缺乏有效的實驗室檢測手段，主要靠患者主訴和臨床經(jīng)驗,，而心內(nèi)科醫(yī)生又大多未經(jīng)專業(yè)的心理診治訓練,缺乏經(jīng)驗,，使識別冠心病共病心理障礙更加困難。

    與我們心理專科同行相比,，在心血管內(nèi)科識別冠心病共病心理障礙更具復雜性和挑戰(zhàn)性,。心理專科醫(yī)生在其?？浦卸嘀恍桕P注于患者心理障礙識別和治療,，而作為心內(nèi)科醫(yī)生，他在考慮心理障礙的同時還要關注冠心病的情況,，他需要知道和鑒別患者的那些癥狀是由冠心病引起的,，又有哪些癥狀是由心理障礙所致。
冠心病共病心理障礙可從以下幾點考慮：

5.1 雖有冠心病但其胸痛呈非心源性表現(xiàn)（見表一）,，患者應用冠心病的各種治療措施效果不佳,，癥狀始終輕重反復出現(xiàn)，發(fā)病可與季節(jié)氣候變化有關,。

5.2 人格基礎：易敏感多疑,、多思多慮、或做事追求完美,，遇事常拿得起但放不下,。

5.3 心理情感方面：易擔心害怕、緊張焦慮,、煩躁激動,；或情緒低落抑郁、嚴重者可有無用感無望感,，自我評價過低等,。

5.4 行為方面：睡眠障礙較為突出，包括失眠,，早醒,，多夢；精力減退,，無明顯原因的疲乏,；易受驚嚇、怕吵鬧,、對聲音過敏,；嚴重者對人對事情缺乏興趣，想哭或易哭泣,。

5.5 智力方面：思維遲鈍,，記憶力減退；注意力不能集中,、敘述表達不清晰,。

5.6 軀體癥狀：

5.6.1 首先是心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：胸悶不適,、非心臟性胸痛、咽部梗阻感,、陣發(fā)性心悸,、心跳加快，血壓不穩(wěn)定,，易上下波動等,。

5.6.2 其次可伴有其它多系統(tǒng)癥狀：5.6.1.1植物神經(jīng)肌肉感覺系統(tǒng)：頭痛頭暈、肌肉不適或疼痛,、四肢發(fā)麻,、雙手顫抖、易出汗,、視物模糊,。5.6.1.2泌尿生殖系統(tǒng)：尿意頻數(shù)、性欲下降,。5.6.1.3呼吸系統(tǒng)：窒息感,，喜歡大嘆氣。5.6.1.4消化系統(tǒng)：食欲減退,、無饑餓感,、口干、便秘,、易腹脹消化不良,、可有體重減輕。

5.7 相應的臨床檢查其病變程度不能完全解釋所引起的臨床癥狀,。

    心理量表是檢測心理障礙患者非常有效而重要的手段,，，是識別心理障礙的“化驗單”,，目前國內(nèi)應用的主要心理量表都是從國外引進，最常用的是漢密爾頓焦慮抑郁他評量表,、SCL-90癥狀自評量表,、綜合醫(yī)院焦慮抑郁篩查量表HAD以及Zung焦慮抑郁自評量表。但這些量表編制為上世紀60-70年代,，時間久遠,，題目設置也較復雜難記，尤其是漢密爾頓焦慮抑郁他評量表,、SCL-90癥狀自評量表需要有一定心理學基礎的醫(yī)生才能測評,，這讓相對心理學知識欠缺的心內(nèi)科醫(yī)生掌握有相當?shù)睦щy。相對而言,，HAD和Zung焦慮抑郁自評量表題目較少,，容易理解,，但其問詢題目多以精神情緒為主，由于綜合醫(yī)院心理障礙患者常常對自己的心理問題采取否認態(tài)度,，故面對這樣的以精神情緒為主的量表往往不容易接受,，且其心理障礙陽性分值評分往往偏低，達不到診斷標準所制定的心理障礙陽性常模分值,，再加上心理量表有患者或醫(yī)生主觀因素的影響,，其可靠程度為二級。由于心理量表的這些不足和缺陷,，所以,，心理量表在冠心病中的應用目前還多僅限于研究，并沒有作為臨床上常規(guī)識別心理障礙的輔助手段,。

    針對上述這些問題,，筆者根據(jù)綜合醫(yī)院心理障礙的特點是軀體化癥狀為其表現(xiàn)形式，創(chuàng)制軀體化癥狀量,，經(jīng)多年反復改進其信度和效度良好,，它主要由20道陳述句四部份項目組成：軀體化癥狀、焦慮抑郁,、焦慮和抑郁,，程度分為1、2,、3,、4四分等級。量表分值達30分為疑是焦慮抑郁心理障礙,，超過40分為肯定焦慮抑郁心理障礙,。本量表注重患者心理障礙的軀體化癥狀的表達，研究表明,，與傳統(tǒng)的國內(nèi)外心理量表比較,，其敏感性較高，重要的是容易被綜合醫(yī)院心理障礙患者接受以及容易被臨床醫(yī)生掌握,，在本院心血管內(nèi)科常規(guī)應用已取得較好的臨床效果,。（見表二）

表二
軀體化癥狀自評量表

姓名            性別       年齡      評定日期             電話                

受教育程度       職業(yè)        病程         所用藥物                               

（情緒在大多數(shù)疾病中起著重要作用，如果醫(yī)生了解您的情緒變化及疾病癥狀,，就能給您更多的幫助,，對您的治療有積極的影響。請您閱讀以下各欄后,，根據(jù)您發(fā)病過程中的實際情況在對應的分值上打勾）              

存在的癥狀                                                    程度

                                                     沒有  輕度  中度  重度

頭暈,、頭痛                                            □    □    □    □

睡眠障礙（早醒、入睡困難,、失眠,、多夢,、易驚醒）        □    □    □    □

易疲勞乏力                                            □    □    □    □

情緒不佳、興趣減退                                    □    □    □    □

心血管癥狀（心慌,、胸悶,、胸痛、氣短）                  □    □    □    □

易緊張不安或擔憂害怕                                  □    □    □    □

易產(chǎn)生消極想法,，多思多慮                              □    □    □    □

記憶力減退,，注意力下降                                □    □    □    □

胃腸道癥狀（腹脹、腹痛,、納差,、便秘、腹瀉,、口干）      □    □    □    □

肌肉酸痛（頸部,、肩部、腰部,、背部）                    □    □    □    □

易傷心哭泣                                            □    □    □    □

手腳或身體某部發(fā)麻,、刺痛、抽搐                        □    □    □    □

視物模糊                                              □    □    □    □

易激動煩躁,，對聲音過敏                                □    □    □    □

強迫感（強迫思維,、強迫行為）                          □    □    □    □

肢體易出汗顫抖或忽冷忽熱                              □    □    □    □

經(jīng)常會擔心自己生病                                    □    □    □    □

呼吸困難、喜大嘆氣                                    □    □    □    □

咽部不適,、喉嚨有阻塞感                                □    □    □    □

易尿頻,、尿急                                          □    □    □    □

總分      

7 冠心病共病心理障礙的處理
    一項研究顯示，急性心肌梗塞后抑郁的及時診斷率不到合并抑郁癥狀患者的10％,，而有效干預及治療措施的實施更是少之又少,，這其中主要的原因相當大的一部分心內(nèi)科醫(yī)生認為，心梗后抑郁是患者對于生命事件的“正常反應”因而等閑視之,，從而貽誤了治療時機,。Rumsfeld等報道在ACS后伴有重癥抑郁（美國的DSM-4標準）的患者中如不及時對ACS伴有重癥抑郁的患者進行干預，其死亡率將增加3~5倍以上,。 Shapiro和Serebruany等報道,對ACS后伴有重癥抑郁的患者,，應用抗抑郁劑舍曲林患者的耐受良好，心梗后的胸痛和抑郁癥狀均獲顯著改善,并可顯著降低凝血因子水平,，減少形成血凝塊的機會,，減少再發(fā)ACS的心血管事件幾率,。更多的研究顯示,，對冠心病共病心理障礙伴有顯著胸痛患者，在充分治療冠心病的基礎上,，應用抗焦慮抑郁藥物治療可明顯緩解患者的心理障礙,，消除患者的胸痛等心血管癥狀,。研究顯示對冠心病共病心理障礙患者心理干預可以明顯改善冠心病患者的血液流變學變化，有助于冠心病的治療,，同時,，這種有效的抗焦慮抑郁治療常常能增強病人對自己疾病的應付能力。
    還有人認為,，冠心病共病心理障礙患者隨著成功介入和藥物等積極的冠心病治療,，患者的焦慮抑郁等心理障礙會自然消除，但研究表明,，即使成功的冠脈介入治療,，也不能有效地改善先前冠心病患者焦慮或抑郁狀態(tài)。    

    由于冠心病共病心理障礙,，特別是心梗后及急性冠脈綜合癥合并焦慮抑郁的患者具有較高的死亡率和較差的預后,，因此對其合并心理障礙的干預是必要的。目前對冠心病共病心理障礙的干預治療主要集中在三方面：1,、抗抑郁焦慮藥物治療,； 2、心理治療干預,；3,、體力運動為主的心臟綜合康復計劃（CRP）治療。

抗抑郁焦慮藥物治療,；

7.1 抗焦慮緊張及鎮(zhèn)靜催眠藥

    以苯二氮卓類(BDZ)為主,，小劑量起到抗焦慮緊張作用，較大劑量則起到鎮(zhèn)靜催眠作用,?？菇箲]緊張常用的有：艾司唑侖（舒樂安定），1~2 mg/次,，一日2~3次口服,；阿普唑侖（佳靜安定），0.2~0.8mg/次,一日2~3次口服,；地西泮（安定）,，2.5~10mg/次，一日2~4次口服,；  鎮(zhèn)靜催眠常用的有：三唑侖（海爾神）,，0.25~0.5 mg，艾司唑侖,，1~2mg,，睡前口服；氯硝西泮（氯硝安定）,，1~2mg,，睡前口服,；咪達唑侖（速眠安），7.5~15mg,，睡前口服,；佐匹克隆（億夢返）,，7.5mg,，睡前口服。

    非苯二氮卓類的抗焦慮藥,，用于治療神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài),、廣泛性焦慮癥和其它焦慮性障礙。丁螺環(huán)酮,，本品作用于突觸前膜上的多巴胺受體,，產(chǎn)生抗焦慮作用，但無苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜,、肌肉松弛和抗驚厥作用,，用法5~10mg/次，一日3次口服,；坦度螺酮,，本品屬于氮雜螺酮類藥物，與丁螺環(huán)酮相似,，作用部位集中在海馬,、杏仁核等大腦邊緣系統(tǒng)和中縫核，具有抗焦慮和抗抑郁作用,，抗焦慮作用更特異,，副反應少，無松弛肌肉,、鎮(zhèn)靜作用,，無依賴性和停藥戒斷現(xiàn)象，長期應用無體內(nèi)蓄積,，劑量為每次10mg,，每日3次口服。根據(jù)病人年齡,、癥狀等適當增減劑量,，但不得超過1日60mg。

7.2 抗抑郁藥

    抗抑郁治療的原則:診斷基本明確,全面考慮患者癥狀特點,個體化合理用藥,；劑量逐步遞增,采用最小有效劑量,使不良反應減至最小,提高服藥依從性,；小劑量療效不佳時,根據(jù)不良反應和耐受情況,增至足量(有效藥物上限)和用足夠長的療程(>4~6周)；如無效,可考慮換藥(同類另一種或作用機制不同的另一類藥)。盡可能單一用藥,足量,、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥,。

必須說明的是,，除了在治療前給患者解釋病情外，在用藥前也要向患者及家人闡明藥物性質(zhì),、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策,因為給予這類治療藥物是患者不成希望的,，所以，要向他們說明以取得理解,，爭取他們的主動配合,能遵囑按時按量服藥,治療期間密切觀察病情和不良反應,及時處理,。

抑郁往往是一個慢性、易復發(fā)的疾病,，它有個全病程治療的概念：即可分為急性期治療,、鞏固期治療和維持期治療。

7.2.1 急性期治療:急性期治療的目標:控制癥狀,盡量達到臨床痊愈,。藥物治療一般1~2周開始起效,治療的有效率與時間呈線性關系,。如果患者用藥治療6~8周無效,改用其他作用機制不同的藥物可能有效。

7.2.2 鞏固期治療:經(jīng)過急性期治療后,患者癥狀已基本緩解,社會功能逐步恢復,此時不應馬上減藥,因維持較大藥物劑量,鞏固治療一段時間,輔以相應的心理治療,。從癥狀完全緩解起,應持續(xù)鞏固治療4-8個月,。

7.2.3 維持期的治療:維持期治療的目標是預防復發(fā)?；颊呓?jīng)過急性期和鞏固期的治療,癥狀得以控制,社會功能進一步恢復,對疾病有所認識,并意識到治療的必要性,此時可開始減少藥物用量,。

傳統(tǒng)的抗抑郁藥物三環(huán)類(T C A s) ，主要的藥理作用是突觸前作用,TCAs阻斷去甲腎上腺素（NE）和（5-HT）的再攝取,使突觸間隙NE和5-HT含量升高,。TCAs同時也阻斷其他多種受體如組胺受體,、毒草堿受體等,副作用也因阻斷其他受體而產(chǎn)生（頭暈、乏力,、嗜睡,、口干、便秘等）,。由于大劑量的TCAs可對心臟產(chǎn)生明顯的心律失常副作用,，所以，TCAs在心血管內(nèi)科使用需謹慎,，但小劑量仍然是安全的,。常用的有多慮平（多塞平），12.5mg/次開始,，每日兩次服用,逐漸加量,每日可使用50~75 mg,，起效時間1~2周。

    5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs),主要藥理作用:選擇性抑制5-HT再攝取,使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的。臨床使用特點:抗膽堿能不良反應較小,對心血管及肝,、腎功能影響小,鎮(zhèn)靜作用輕,患者耐受性好,依從性高,服用方便,，尤其可在心血管內(nèi)科中安全使用。因鎮(zhèn)靜作用小,多可白天服用,如出現(xiàn)倦睡乏力可改在晚上服,為減輕胃腸刺激,通常在早餐后服藥,。常用的有氟西汀,，20 mg/次，每日早上一次服用,；帕羅西汀,，10~20 mg/次，每日早上一次服用,；舍曲林,，50 mg/次，每日早上一次服用,；艾司西酞普蘭,，起始劑量一日一次10mg，一周后可以增至一日一次20mg,，早晨或晚上口服,。

    5-羥色胺再攝取抑制劑副作用主要有惡心、厭食,、腹疼,、口干、腹瀉以及頭暈,、多汗,、緊張、震顫,、焦慮,、性功能障礙等癥狀。5-羥色胺再攝取抑制劑起效時間較慢,，通常要2~4周才能改善患者癥狀,。療程結束盡量緩慢減藥，以避免撤藥反應,。

    5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑〈S N R I s 〉文拉法辛(曾用名:萬拉法新)和度洛西汀,。主要藥理作用是具有NE和5-HT雙重再攝取抑制作用,起效快,尤其適用于中重度抑郁伴有焦慮患者療效較好，對SSRIs療效不佳的患者也可換用本類藥物,，在服用后1~2周內(nèi)見效,。用法: 文拉法辛緩釋膠囊75mg或150mg，每日一次早餐后服用,；度洛西汀膠囊60mg,，每日一次早餐后服用。

對NE和5-HT的傳導均有增強作用的抗抑郁藥（NaSSA）米氮平，藥理作用:(1)阻斷α₂-腎上腺素受體,增高大腦NE水平,。(2)阻斷5-HT,增強放電率,促進5-HT的釋放,升高大腦5-HT水平,。(3)抑制5- HT₂和5-HT₃受體,從而可避免某些抗抑郁藥如SSRIs的副反應。

    有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用,尤其適用于抑郁伴焦慮及睡眠障礙的抑郁癥及老年抑郁癥,。常見不良反應有鎮(zhèn)靜,、倦睡、頭暈,、疲乏、口干以及食欲和體重增加,。用法：15~30mg/次,，每晚睡前口服。

    復合制劑黛力新,，為一種小劑量的抗精神病藥三氟噻噸與小劑量三環(huán)類抗抑郁藥四甲蒽丙胺的合劑,其藥理作用是兩種成分綜合作用的結果,。主要表現(xiàn)在提高突觸間隙多巴胺、NE及5-HT等多種不同神經(jīng)遞質(zhì)的含量,。兩種成分在治療作用方面有協(xié)同效應和副作用的拮抗效應,，能有效地抗焦慮及抗抑郁，改善軀體癥狀,。其起效快,，副作用小。用法：每天2片,，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片,。

    需要說明的是大多數(shù)抗抑郁藥物都具有抗焦慮作用，對混合性抑郁焦慮都能起到一定治療效果,，尤其是SNRIs類以及SSRIs中帕羅西汀,、艾司西酞普蘭。另外,，對心血管?？漆t(yī)生，有時診斷冠心病患者是否有心理障礙比較困難,，但如果懷疑患者的癥狀有焦慮抑郁參與,，可給予抗焦慮抑郁藥物的診斷性治療。

    在診斷治療中,，如果發(fā)現(xiàn)患者抑郁嚴重有自殺傾向或治療困難,，需及時向精神科轉診

    心理障礙的治療除了藥物治療,還要配合心理治療。這有利于提高緩解率,，鞏固治療效果,減少復發(fā),。由于冠心病共病心理障礙的患者對本病認識不足，或?qū)λ脊谛牟「械綁毫χ刂兀@就需要從心理上幫助患者重新認識本病,，合理解釋患者冠心病的轉歸和預后,，糾正患者不合理的負性認知，恢復患者的自信心,。

8.1 理解和同情  有冠心病共病心理障礙的患者往往有較多的主訴,，在漫長的就醫(yī)過程中，患者做了許多檢查,，用了許多藥物治療,，但患者的病情仍然得不到很好的緩解，這容易使患者心生怨言,；同時患者常會感到自己的病得不到醫(yī)生的重視和家人理解,。這時，醫(yī)生要對患者的病情表示理解,，對患者的病痛表示同情,，耐心傾聽和接受患者對疾病描述，要戒除平淡,、猶豫的態(tài)度,表達出友誼和同情感,。

8.2 詢問和了解  在患者闡述病情時，除了心血管病癥狀,，要盡可能詳細詢問患者有無其它不適主述,，如睡眠問題、飲食問題,、有無緊張和擔心害怕,、有無乏力和情緒不佳；討論癥狀出現(xiàn)時的心理情緒問題,，要了解患者對本身冠心病的認識,，有無隨時感到疾病會對自己造成重大威脅，或有無對疾病的治療和恢復失去信心,；要了解患者發(fā)病之初有無負性生活事件,，如親人病故、病重以及其它重大精神創(chuàng)傷和壓力,，除此之外還要了解患者的經(jīng)濟狀況對治療冠心病的影響和壓力,。

8.3 安慰和保證 有時患者雖然有強烈的求治愿望，但因?qū)抑喂谛牟〉陌Y狀不能改善,，也會對醫(yī)生失去信賴,。患者對冠心病懼怕,，堅信自己有病而且很嚴重,，有時甚至把書上的癥狀想象成自己的癥狀,，稍有不適就認為是病情加重，把一過性的頭痛,、牙痛,、肩背痛、右側胸痛均看成是心絞痛發(fā)作,，并十分注意觀察家屬和醫(yī)護人員對其疾病的態(tài)度,，懷疑對他隱瞞了疾病的嚴重程度，或者是擔心醫(yī)護人員能否給予精心治療等,，因此整日臥床不起,，依賴性強，導致不必要的心理負擔,。這需要在于患者充分交流溝通的基礎上,，爭取重新取得患者信任，在對患者病情充分了解的情況下,，結合本專業(yè)的知識,，對患者進行合情合理的安慰,，勸患者不要把注意力集中在軀體疾病上,，他的病可能沒有他想象的那樣嚴重，他的病是可以得到很好的治療,，打消其顧慮,，使患者看到希望，恢復患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心,。

8.4 答疑和解惑  許多時候,，部分冠心病患者對其疾病的可能嚴重后果過于擔心，同時,，也過分擔心冠狀動脈介入治療所可能引起的并發(fā)癥,，如會想到金屬冠脈支架會不會損傷心臟肌肉，支架會不會斷裂,，會不會治療以后冠脈再狹窄等等,。此時必須幫助患者重新認識及正確判斷其冠心病程度，糾正患者夸大的看法和歪曲的感覺,。同時幫助患者,，客觀評價患者臨床癥狀與心血管疾病之間的關系，要詳細解釋冠心病治療過程中的注意事項以及這樣的治療對患者的益處,，以取得患者對冠心病診斷的充分理解和對治療的積極配合,，減少焦慮抑郁的產(chǎn)生。

    重視心梗后或急性冠脈綜合征的患者胸痛癥狀的控制以及心臟功能的改善,，提倡早期心臟康復訓練,，這些措施對冠心病共病抑郁/焦慮的預防和治療是極端重要的,。迄今為止，研究數(shù)據(jù)證實能有效改善抑郁癥狀并降低死亡率,、提高生存質(zhì)量,、改善冠心病預后的臨床干預措施是以運動為主的綜合心臟康復計劃，它是集運動物理治療,、心理輔導與治療,、職業(yè)訓練、營養(yǎng),、醫(yī)療健康教育等為一體的綜合臨床康復項目,，由于它能有效改善冠心病，心衰,、介入手術及外科手術康復期患者的預后,，提高生存質(zhì)量，及降低死亡率,、再發(fā)病率等,，已被國外心臟中心采納作為常規(guī)治療康復手段，它對冠心病共病心理障礙治療的有效性也逐漸被人們認識到,。

    冠心病共病心理障礙的發(fā)生率并不低,常見的心理障礙類型為焦慮和抑郁,并且與患者的治療效果和預后密切相關,需要早期識別,早期診治,。但現(xiàn)實中冠心病共病心理障礙臨床上識別率和治療率還處于非常低的水平，雖然目前沒有要求心內(nèi)科醫(yī)生有義務去識別和治療冠心病中存在的心理障礙問題,，但從整體醫(yī)學,、醫(yī)生的義務以及人文關懷角度來審視我們的責任，我們應該承擔起這份歷史使命,。

    患者男 65歲,，十年前曾先后查出糖尿病，高血壓,，自此服降血糖及降血壓藥物拜糖萍和絡活喜,，期間治療從未間斷，病情較穩(wěn)定,。2006年10月18日,，在上班期間，晚上6時突發(fā)頭暈,，同事送急診,，心電圖示Q波改變，心肌酶升高,，診斷為急性心肌梗塞,。10月24日冠脈造影示右冠狹窄，放支架1枚,，三天后出院修養(yǎng),。但患者出院后3個多月,，仍然有胸悶胸痛等心血管癥狀，服用相應的冠心病藥物癥狀不僅未見減輕,，反而有加重趨勢,。

    患者的家庭和社會背景：患者自94年兒子離婚后，為孫女撫養(yǎng)事長期心情不佳,，且常為此事操心焦慮,。2004年7月因?qū)O女被其母騙走失蹤，心情更是不快,。2004年第一次因頭暈,、胸悶、走路乏力（如踩棉花）狀似昏倒,，送一家三級醫(yī)院搶救室救治,，當時患者血壓、心電圖顯示均較正常,，經(jīng)輸液治療5小時后患者恢復回家,。但自此，患者經(jīng)常因頭暈,，頭痛,，胸悶而反復進出各醫(yī)院急診室治療。

    由于患者心血管癥狀持續(xù)不能緩解,，臨床冠心病治療效果不佳,，患者又有引起心理障礙的生活事件和焦慮抑郁的臨床癥狀,，給與心理量表評分,，結果Zung自評量表焦慮為41分，抑郁為33分,，軀體化癥狀量表為59分,，考慮為患者冠心病共病焦慮抑郁，給與抗焦慮抑郁藥物治療,，一月后患者臨床癥狀明顯緩解,，胸悶胸痛消失，Zung自評量表焦慮減為28分,，抑郁為26分,，軀體化癥狀量表為34分。

    患者男 70歲,，離休干警,，入院前十年患者開始有高血壓，三年后因時常感到胸悶,，檢查有心臟早搏,、心律不齊,，被診斷“冠心病”，除此之外常感到胸悶,、乏力,，睡眠不好，每天早晨到中午一段時間特別感到不適,，還有頭暈,。在2002年底因“冠心病、心絞痛”住進了當?shù)氐囟吾t(yī)院,，在住院六天期間中心情一直很差,，總感到這個醫(yī)院條件不好，醫(yī)療水平不高,，治療不理想,，一直擔心弄不好自己的小病可能會變成大病，擔心會突然因心肌梗塞而死掉,，在這種心態(tài)下,，先后兩次在夜里發(fā)生“心絞痛“，頭上出冷汗,。院方給接氧氣,、吊針別無其他醫(yī)療措施。在治療無效的情況下,，該院就動員其出院到上海三甲醫(yī)院?？凭驮\?；颊哂诖稳兆∵M本院心內(nèi)科病房,，在入院后第六天最終做了冠狀動脈造影，造影結果示三根冠狀動脈都有狹窄,，一根前降支血管有80％的狹窄,，但由于是接近血管分叉處，不好放支架,，讓其出院以藥物治療為主,，如果不行即癥狀不能控制，就需要做“冠狀動脈搭橋術”,。

    出院后患者的心情更加緊張和擔憂,，問題是查出來了,，但沒有解決,。在這期間,，患者的一位老鄰居,，與他有共同的種植花木的嗜好,，在一次移植花木后,，可能勞累過度,，在當天的晚上因病突然去世,，這對他精神上打擊很大，使他更加擔心自身的疾病,，深怕不知什么時候會步這位老鄰居的后塵,。他極力想看好他的“冠心病”,，但又害怕動手術“搭橋”，于是在2002年的12月20日,，他又到另外一所上海著名的三甲醫(yī)院去看心血管專家門診，專家看了他在上次就診住院拍的血管造影片認為,，狹窄的血管位置雖然不好，但并不要在真正的血管分叉處,，仍然可以考慮安放血管支架，于是再次將他收治入院,，果然這次冠狀動脈造影中,，換個角度看最大病變處確實并不在血管分叉處，但其血管狹窄程度看上去也沒有上次那么嚴重,，三根血管狹窄分別是40％、50％和60％,，還不需要放血管支架,，仍然以藥物治療為主，如不好再放支架,。因出院后胸悶,、胸痛更加厲害，藥物治療“心絞痛”問題沒有解決,，兩次血管造影的結果對他的病因與癥狀之間的關系又不明確,，致使患者深感苦悶。在這種情況下，他想起在住本院時,，筆者在仔細詢問他的“心絞痛”發(fā)病情況后,，告訴他他的“心絞痛”并不一定是由冠心病引起來的，也可能是其他因素引起來的,。于是他來筆者門診,，在看病過程中,，筆者問了一些問題,，其中就有一條是問他有否心理緊張，并認為他的“心絞痛”可能是由于情緒不佳造成的,，當時患者自認為個性開朗,，凡事能想的開，沒有什么緊張,，也沒什么心理問題,。同時害怕筆者會耽誤他冠心病的治療,，對采用抗抑郁焦慮藥物的治療非常猶豫,，對治療效果半信半疑，最后在其妻子一同說服下患者最終答應一個月的時間,，在原來冠心病治療的基礎上再加用抗焦慮抑郁藥物治療試一下,。結果一個月過去患者癥狀明顯緩解,，兩個月后緊張情緒緩解了，睡眠好轉,，乏力頭暈也有改善,，更重要的是原來一直困擾他的胸悶胸痛完全消失了,，患者堅持服用半年原來的癥狀為在發(fā)作，但以后停用抗抑郁焦慮藥物后患者癥狀又再次發(fā)作,，繼續(xù)服用抗抑郁焦慮藥物后癥狀又得到緩解,，目前，患者仍堅持冠心病和抗抑郁焦慮藥物同時治療,，疾病癥狀控制,，病情穩(wěn)定,。