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 【臨床病史】：患者,，男，37歲,，因發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變1月入院,。患者于1個月前起感間斷上腹部隱痛不適,，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肝膽超聲檢查提示肝臟右葉占位性病變,。查體：皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大,；全腹無包塊,，無壓痛，肝脾肋下未觸及,。血常規(guī),、生化指標(biāo)全項(xiàng)均在正常范圍，各型肝炎標(biāo)志物及AFP均陰性,。
【影像圖片】CT圖像
【影像表現(xiàn)】：肝臟右后葉大小約45mm×40mm的囊性低密度灶,，邊緣光整，囊內(nèi)密度不均勻,，CT值13～33hu,，增強(qiáng)掃描動脈期示囊內(nèi)可見線狀血管樣強(qiáng)化，囊壁于各期相呈持續(xù)強(qiáng)化（圖1～4）,。
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【影像診斷】：肝右葉囊性占位性病變,、囊腺瘤可能性大。Uyz影像園XCTMR.com
【診斷要點(diǎn)】：本例肝癌CT表現(xiàn)呈囊性,，無常見肝癌之典型影像學(xué)表現(xiàn),，屬于不典型肝癌,，術(shù)前誤診為囊腺瘤，分析其原因如下,?；颊吣挲g較輕，無肝癌相關(guān)基礎(chǔ)疾病,，AFP陰性,；影像學(xué)表現(xiàn)特殊，病灶呈囊性,，邊緣光整,，增強(qiáng)掃描囊內(nèi)可見細(xì)小的肝動脈分支穿行似分隔強(qiáng)化，囊壁亦強(qiáng)化,。肝臟囊腺瘤起源于異位形成膽囊的胚胎組織或迷走錯構(gòu)瘤樣膽管,，CT表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度囊性腫塊，囊內(nèi)可有分隔及壁結(jié)節(jié),，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔有強(qiáng)化,，但囊內(nèi)不會出現(xiàn)細(xì)小的肝動脈分支穿行。Uyz影像園XCTMR.com
【討論】：當(dāng)肝細(xì)胞癌中心發(fā)生壞死囊變時,，可表現(xiàn)為囊性腫瘤,，其病理基礎(chǔ)可能是肝癌組織相對供血不足或繼發(fā)感染后液化壞死，而未完全液化壞死的腫瘤組織可表現(xiàn)為“壁結(jié)節(jié)”,。本例增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)動脈期可見細(xì)小的肝動脈分支穿行,，門脈期及平衡期未見強(qiáng)化灶，提示腫瘤主要由肝動脈供血,，而強(qiáng)化的＂囊壁＂可能為假包膜,。李建軍等對肝細(xì)胞癌動脈期強(qiáng)化特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)隨著腫瘤分化程度的降低,，動脈期腫瘤血管增加,，這些血管位于腫瘤周圍或深入內(nèi)部。Uyz影像園XCTMR.com
本病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是,，在肝臟CT上表現(xiàn)為囊性的腫瘤,，即使邊緣光整，病理上也有可能為實(shí)性,，若囊內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小的肝動脈分支穿行,，就不能排除惡性腫瘤，即便診斷不明也應(yīng)盡早手術(shù)切除,，以免延誤病情,。 |
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【影像診斷】：肝右葉囊性占位性病變、囊腺瘤可能性大,。Uyz影像園XCTMR.com
【診斷要點(diǎn)】：本例肝癌CT表現(xiàn)呈囊性,，無常見肝癌之典型影像學(xué)表現(xiàn),，屬于不典型肝癌，術(shù)前誤診為囊腺瘤,，分析其原因如下,。患者年齡較輕,，無肝癌相關(guān)基礎(chǔ)疾病,，AFP陰性；影像學(xué)表現(xiàn)特殊,，病灶呈囊性，邊緣光整,，增強(qiáng)掃描囊內(nèi)可見細(xì)小的肝動脈分支穿行似分隔強(qiáng)化,，囊壁亦強(qiáng)化。肝臟囊腺瘤起源于異位形成膽囊的胚胎組織或迷走錯構(gòu)瘤樣膽管,，CT表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度囊性腫塊,，囊內(nèi)可有分隔及壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔有強(qiáng)化,，但囊內(nèi)不會出現(xiàn)細(xì)小的肝動脈分支穿行,。Uyz影像園XCTMR.com
【討論】：當(dāng)肝細(xì)胞癌中心發(fā)生壞死囊變時，可表現(xiàn)為囊性腫瘤,，其病理基礎(chǔ)可能是肝癌組織相對供血不足或繼發(fā)感染后液化壞死,，而未完全液化壞死的腫瘤組織可表現(xiàn)為“壁結(jié)節(jié)”。本例增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)動脈期可見細(xì)小的肝動脈分支穿行,，門脈期及平衡期未見強(qiáng)化灶,，提示腫瘤主要由肝動脈供血，而強(qiáng)化的＂囊壁＂可能為假包膜,。李建軍等對肝細(xì)胞癌動脈期強(qiáng)化特點(diǎn)進(jìn)行分析,，發(fā)現(xiàn)隨著腫瘤分化程度的降低，動脈期腫瘤血管增加,，這些血管位于腫瘤周圍或深入內(nèi)部,。Uyz影像園XCTMR.com
本病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是，在肝臟CT上表現(xiàn)為囊性的腫瘤,，即使邊緣光整,，病理上也有可能為實(shí)性，若囊內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小的肝動脈分支穿行,，就不能排除惡性腫瘤,，即便診斷不明也應(yīng)盡早手術(shù)切除，以免延誤病情,。 【點(diǎn)評】：膽管囊腺類腫瘤是少見的肝內(nèi)囊性腫瘤,，占全部肝臟囊性病變的５％,，患者多為中年女性。隨著影像技術(shù)的發(fā)展,，越來越多的囊腺瘤和囊腺癌被檢出,。本病可以發(fā)生在肝內(nèi)或肝外膽管，85%發(fā)生在肝內(nèi)膽管,，其中又有55%發(fā)生在肝臟右葉,，29%發(fā)生在肝臟左葉，16%為兩葉同時發(fā)生,。 Uyz影像園XCTMR.com囊腺瘤多為多房,，僅有少數(shù)囊腺癌為單房。囊腺瘤襯以單層立方至高柱狀黏液細(xì)胞,，而囊腺癌多襯以小腸型上皮（含杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞）,，伴有不同程度的異形及核分裂。有些女性病例其上皮下的結(jié)締組織層內(nèi)富含細(xì)胞,，且類似于卵巢基質(zhì),，這類患者病程進(jìn)展緩慢，缺乏這種特殊基質(zhì)的女性囊腺癌患者及所有男性囊腺癌患者病程進(jìn)展較快,。 Uyz影像園XCTMR.com
在CT上病變主要表現(xiàn)為肝內(nèi)或肝門區(qū)低密度,、囊性腫塊，邊界清楚,、光滑,，最大徑1.5～35.0cm，其內(nèi)囊液密度均勻,，CT值為0～30HU,。囊腺瘤多為薄壁、多房,，囊壁及囊內(nèi)分隔厚薄一致,，強(qiáng)化均勻；囊腺癌多為單房,，囊壁多可見乳頭狀結(jié)節(jié)或軟組織腫塊,，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，部分囊腺癌內(nèi)可以出現(xiàn)不規(guī)則鈣化,。囊壁乳頭狀結(jié)節(jié)及不規(guī)則鈣化被認(rèn)為是囊腺癌區(qū)別于囊腺瘤的特征性表現(xiàn),，但在一些良性囊腺瘤中也可檢出囊壁或分隔的纖細(xì)、規(guī)則鈣化,。囊壁上有強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)是鑒別囊腺癌與囊腺瘤較為特異的征象,，雖然既往文獻(xiàn)也將囊壁的不規(guī)則鈣化作為兩者主要鑒別點(diǎn)，但因其在囊腺癌中的出現(xiàn)率并不高且同時在囊腺瘤中也可檢出，故可以將其列為兩者鑒別時的參考因素,。偶有良性囊腺瘤囊內(nèi)出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶,，增強(qiáng)CT上形似強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)，進(jìn)行CT平掃有助于兩者的鑒別,。Uyz影像園XCTMR.com
不典型肝細(xì)胞肝癌沒有“快進(jìn)快出”的表現(xiàn),，具體表現(xiàn)各異，無統(tǒng)一特征,。肝癌壞死囊性變不少見,，其表現(xiàn)與原發(fā)囊性病變包括囊性類腫瘤不同。就本病例而言需要注意的CT表現(xiàn)有：增強(qiáng)掃描動脈期腫瘤內(nèi)可見細(xì)小的肝動脈分支供血,，動脈期部分區(qū)域有強(qiáng)化,，門脈期和延遲期部分區(qū)域少部分區(qū)域密度略有減低，門脈期和延遲期病變邊緣可見包膜樣強(qiáng)化,，提示原發(fā)肝細(xì)胞肝癌的可能,。另外，引起本病例誤診的一個原因就是病變是否為囊性,，通過仔細(xì)對比病變增強(qiáng)前后的密度，不難發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)掃描動脈期部分區(qū)域比平掃密度增高,，說明病變有強(qiáng)化,，而且這種強(qiáng)化呈片狀分布，邊界不清,，而不是具體的壁結(jié)節(jié)狀,，說明此病變是實(shí)性病變有囊變，不是原發(fā)囊性病變,，診斷方向完全不同,。另外，將病變誤認(rèn)為是囊性,，此病變也是單房,、囊內(nèi)有強(qiáng)化灶，應(yīng)診斷囊腺癌而不是囊腺瘤,。綜上所述,，膽管囊腺類腫瘤是少見疾病，充分掌握其影像表現(xiàn)和肝癌的基本,、特征性及特殊表現(xiàn),，在術(shù)前可以通過多期增強(qiáng)CT檢查做出正確的診斷。Uyz影像園XCTMR.com
參考文獻(xiàn)：鄭衛(wèi)華,庹艷紅,彭婕.《請您診斷》病例73答案:不典型肝癌誤診為囊腺瘤.放射學(xué)實(shí)踐,2013,28(3):362-363 | |
