噎膈 　　

噎膈是以吞咽困難,，飲食受阻于食管,，飲食不下，或食入即吐為主癥的病證,。噎即噎塞,，指吞咽不暢或困難；膈即格拒,，指飲食難下,，或食入即吐。噎可單獨(dú)為病出現(xiàn),，亦可為膈之前驅(qū),，但臨床多噎膈并見。多因情志失和,，飲食所傷,，年老體弱，臟腑失調(diào),，以致津血枯槁,，氣血痰瘀互結(jié)填塞胸膈，阻于食道而成,。 　　【范圍】 　　西醫(yī)學(xué)中食管癌,、賁門癌、食管良性狹窄、食管炎,、食道賁門弛緩癥等相當(dāng)于噎膈病,，消化系統(tǒng)食管的其它疾病在臨床上若出現(xiàn)以本病為主要臨床表現(xiàn)者，均可參照本篇進(jìn)行辨證論治,。 　　【病因病機(jī)】 　　一,、病因 　　1．飲食因素 長(zhǎng)期食用腐爛變質(zhì)(霉變)的食品，或腌制熏烤之物,，其中之毒邪可直接刺激食管損傷絡(luò)脈,，同時(shí)亦可伏于體內(nèi)，久留而致惡變,；進(jìn)食過熱,、過快，食物粗糙,、質(zhì)硬可直接刺激食管,，損傷絡(luò)脈，久則食管受損,；恣食大量辛香燥熱之品,，如胡椒、檳榔,、煙絲等,，燥熱傷津耗血，使食管干澀失于濡潤(rùn),；嗜食生冷,、肥甘,、炙煿,、膏粱、魚腥,、乳酪之品,，助濕生痰，化熱傷津凝痰,，同時(shí)又易耗傷陰血,，食道失于滋潤(rùn)；嗜飲烈酒無度,，尤喜熱飲,，可損傷脾胃，蘊(yùn)毒體內(nèi),，并直接刺激食管,，酒能助濕生熱，郁熱傷津液,，灼液為痰,，頑痰滯留于食管,，使之狹窄，而發(fā)為本病,。 　　2．情志因素 思慮過度則氣結(jié)脾傷,，絡(luò)脈痞澀，氣血津液不能周流,，繼而變生郁阻,、痰結(jié)，氣結(jié)與痰相搏,，阻于食道,，故吞咽困難；喜怒傷肝,，肝郁氣滯,，氣郁日久可致津液、血液運(yùn)行不暢而成痰,、瘀,、氣結(jié)，頑痰瘀血互結(jié),，滯澀于食道,，妨礙飲食而發(fā)本病。 　　3．正氣虛虧房勞太過,，縱欲太甚,，真精虧耗，致使陰津耗傷,，精血枯涸,，燥熱結(jié)于下，食管失滋潤(rùn)而干澀,，則為本病,。年高體虛或久病失治，均可使氣血虧乏,，精血漸耗,，食管失養(yǎng)，發(fā)為本病,。 　　二,、病機(jī) 　　1．發(fā)病噎膈多以緩慢發(fā)病，但多漸進(jìn)性加重,，部分病人可惡化發(fā)展,。 　　2．病位在食管，與脾胃、肝腎,、氣血津液關(guān)系密切,。 　　3．病性 本虛標(biāo)實(shí)，虛為津涸,、血虧,、陽氣虛；實(shí)為氣結(jié),、頑痰,、瘀血、燥熱,、邪毒,。 　　4．病勢(shì)初起多以標(biāo)實(shí)為主，中期為虛實(shí)夾雜,，晚期則以本虛為主,。 　　5．病機(jī)轉(zhuǎn)化初起多因臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯,、痰濁,、瘀血、燥熱內(nèi)生,，毒邪凝滯形成痰氣交阻,，痰熱膠結(jié)，繼而氣滯血瘀,，毒熱內(nèi)結(jié),，形成氣、痰,、瘀,、熱、毒互結(jié),，虧耗陰津,，導(dǎo)致正虛邪實(shí),，使陰津枯槁,，精血耗竭，進(jìn)一步發(fā)展則陰損及陽,，氣虛陽微,。 　　【診斷與鑒別診斷】 　　一、診斷依據(jù) 　　1．初起吞咽食物時(shí),，僅自覺胸骨后有梗噎難下之感,，久則飲食難下，甚則食入即吐，體逐漸消瘦,。 　　2．x線上消化道鋇餐檢查,、食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查、食管內(nèi)鏡檢查等可確定病變的性質(zhì)及部位,。 　　二,、鑒別診斷 　　1．梅核氣 多見于性格內(nèi)向或女性病人，或患虛火喉痹者,，癥見咽中似有物梗塞不適,，吐之不出，吞之不下,，但飲食如常,，不發(fā)生吞咽困難和飲食格拒不下癥狀，不妨礙進(jìn)食,，無明顯消瘦,。 　　2．反胃 無吞咽困難、梗阻癥狀,，進(jìn)食不困難,，癥見嘔吐宿食，嘔吐物酸臭不化,，朝食暮吐,，暮食朝吐。噎膈則以吞咽困難,，妨礙進(jìn)食為癥狀,。 　　【辨證論治】 　　一、辨證要點(diǎn) 　　1．辨病位本病主病位在食道,，與脾,、胃、肝,、腎有關(guān),。吞咽困難，梗阻不順,，胸膈痞悶,，隨情志變化而有所增減者，病在食道,、胃與肝,；食物難下，艱澀不順,，形體消瘦,，口咽干燥,，舌紅少津者，病在食道,、肝與腎,；病變?nèi)站茫萄世щy日重,，嘔吐清水,，面白肢冷，面浮肢腫者,，病在食道,、脾與腎。 　　2．辨虛實(shí)病初多實(shí),，繼則虛實(shí)夾雜多見,，終致氣衰陽微，正氣大虛,。吞咽梗阻不順,，胸脘痞悶，痰多食少,，苔膩脈滑者,，證屬痰氣阻隔；飲食難下,，嘔吐物色如赤豆汁,，胸膈疼痛，肌膚枯燥,，舌紫有瘀點(diǎn),、瘀斑，脈細(xì)澀者,，證屬瘀血阻膈,；食入不下，入而復(fù)出,，形體消瘦,，口干咽燥，煩熱便干,，舌紅少津,，脈細(xì)弦數(shù)者，證屬津虧熱結(jié),；水飲不下,，嘔吐粘液，畏寒肢冷,，面浮肢腫,，舌胖脈弱者，證屬氣虛陽微,。 　　3．辨在噎在膈噎以食物吞咽受阻為特征,，或食物尚可咽下。膈是由噎逐漸發(fā)展而成,，飲食物格拒不下,，由不能咽下固體食物發(fā)展到不能咽下流質(zhì)食物，胸骨后疼痛,，大便不通,，以及神衰消瘦、面容憔悴等全身衰竭表現(xiàn),。 　　二,、治療原則 　　總以“急則治標(biāo)，緩則治本”為原則,，初期治標(biāo)實(shí)為主,，用行氣、化痰,、祛瘀,、散結(jié)、清熱,、解毒之法,，并以滋陰潤(rùn)燥之法輔之；晚期正氣大虛,，當(dāng)以補(bǔ)虛扶正,，法宜滋陰養(yǎng)血，溫補(bǔ)脾腎,，兼用攻邪之法,；虛實(shí)夾雜者，當(dāng)攻補(bǔ)兼施,，權(quán)衡用藥,。并在整個(gè)治療過程中，注意顧護(hù)胃氣,。 　　三,、分證論治 　　1．痰氣阻膈 　　證候吞咽梗噎，胸膈痞滿,，泛吐痰涎,，病情可隨情緒變化而增減，舌質(zhì)淡紅,，苔薄膩,，脈弦滑,。 　　證候分析痰氣郁結(jié)交阻，閉塞胸膈,，食道氣機(jī)不利,，故見進(jìn)食時(shí)吞咽梗噎，胸膈痞滿,，泛吐痰涎,；情緒穩(wěn)定時(shí)，氣機(jī)得以暫時(shí)順暢,，痰氣郁結(jié)交阻之勢(shì)可減輕,，病情可暫時(shí)緩解，情緒激動(dòng)時(shí),，痰氣郁結(jié)交阻之勢(shì)則加劇,，病情加重；舌象,、脈象均為痰氣阻膈之征,。 　　治法　開郁、化痰,、潤(rùn)燥,。 　　方藥運(yùn)用 　　(1)常用方啟膈散加減。藥用沙參,、丹參,、茯苓、貝母,、郁金,、砂仁，,、荷葉蒂,、杵頭糠。 　　方中沙參味甘性微苦寒,，養(yǎng)陰生津益胃滋而不膩,，同時(shí)沙參還有化痰之功，貝母解郁化痰而不燥,，共為君藥,；茯苓補(bǔ)脾租中，砂仁,、郁金,、丹參開郁行瘀，順氣寬膈,，和胃理氣,，共為臣藥f荷葉蒂宣暢胃氣,，杵頭糠益胃降逆，兩藥一升一降,，則升清和胃,，化濁行滯,，開啟胸膈,，兩藥為佐使藥。 　　(2)加減陰津傷者,，加玄參,、石斛、生地,、天花粉,、麥冬、蜂蜜以養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥,；氣虛者,，加西洋參；痰重者,，加全瓜萎,、陳皮、法半夏}氣郁較甚者,，加萊菔子;熱毒者,，加白花蛇舌草。 　　(3)臨證參考本證為發(fā)病初期,，僅表現(xiàn)為吞咽梗噎感,，較少出現(xiàn)飲食不下，病人的飲食與身體狀況較好,，應(yīng)抓緊機(jī)會(huì),，盡早治療。 　　2．瘀血阻膈 　　證候飲食難下,，食入即吐,，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛9肌膚枯燥,，形體消瘦,，舌質(zhì)暗紅，有紫點(diǎn),、紫斑,，脈細(xì)澀。 　　證候分析瘀血內(nèi)結(jié),，阻于食管,，食管狹窄,，閉阻難通，則飲食難下,，食入即吐,；食管絡(luò)脈受損，則吐出物如赤豆汁,，胸膈疼痛,；長(zhǎng)期飲食難入，化源告竭,，機(jī)體失養(yǎng)則肌膚枯燥,，形體消瘦；舌質(zhì)為瘀血之征,，脈象為陰虧血瘀之征,。 　　治法　散瘀破結(jié)，滋陰養(yǎng)血,。 　　方藥運(yùn)用 　　(1)常用方通幽湯加減,。藥用紅花、生地黃,、熟地黃,、升麻、桃仁,、檳榔,、炙甘草。 　　 方中用當(dāng)歸,、桃紅,、紅花以養(yǎng)血活血散瘀破結(jié)，共為君藥,；生地,、熟地滋陰潤(rùn)燥，可使活血散瘀不傷陰為臣藥,；升麻少量以升陽提氣,，使藥力達(dá)食管，檳榔味苦辛性溫,，能破積結(jié),，少佐之可使桃仁、紅花散瘀破結(jié)之力增加,，同時(shí)升麻,、檳榔一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)氣血流通,，兩藥共為佐藥,；炙甘草健脾益氣，又可調(diào)和諸藥,，為使藥,。 　　(2)加減瘀血甚者，加乳香,、沒藥,、廑蟲、水蛭,、蜣螂,、三七以散瘀通絡(luò),；瘀痰互結(jié)者,，去炙甘草，加海藻,、昆布,、牡蠣、瓜蔞,、貝母,、制半夏以軟堅(jiān)散結(jié);吐物如赤豆汁重者，加仙鶴草,、白及,；食入即吐者，可先服玉樞丹以開膈降逆,，隨后服藥,，夾熱毒者，加玄參,、半枝蓮,、白花蛇舌草、天花粉,；津虧血虛者,，加白芍、石斛,、蘆根,、山藥；氣虛者,，加西洋參,。 ． 　　(3)臨證參考本證由于格阻而致藥食難進(jìn)，故開膈降逆為首要任務(wù)，對(duì)不能進(jìn)食者應(yīng)補(bǔ)充液體,。 ． 　　3．津虧熱結(jié) 　　證候　食入格拒不下,，入而復(fù)出，形體消瘦,，口干咽燥,，大便干結(jié)，五心煩熱,，舌質(zhì)光紅,，有裂紋，少津而干,，脈弦細(xì)數(shù),。 　　證候分析　痰氣瘀毒交結(jié)阻塞食管，使食管狹窄,，同時(shí)氣,、痰、瘀生毒化熱生火,，耗津傷血,，食管失滋潤(rùn)而干澀，故食入格拒不下,，入而復(fù)出,；飲食不入，生化乏源,，機(jī)體失養(yǎng),，久則形體消瘦；津虧血虛則口干咽燥,，五心煩熱,。大腸失滋潤(rùn)則便干結(jié)；舌象,、脈象均為津虧熱結(jié)之征,。． 　　治法　滋陰生津，清熱散結(jié),。 　　方藥運(yùn)用 　　(1)常用方五汁安中飲,。藥用韭汁、牛乳,、生姜汁,、梨汁、藕汁,。 　　方中韭菜汁辛溫散瘀而益胃,，牛乳甘溫養(yǎng)血而潤(rùn)胃腸之燥，梨汁潤(rùn)燥消痰，藕汁益胃消瘀,，生姜汁散寒痰,，諸藥合用有養(yǎng)榮散瘀潤(rùn)燥功用。 　　(2)加減津虧重者,，加鮮蘆根汁,、甘蔗汁；血燥者,，加阿膠烊化沖服,；便秘者，加蜂蜜,；熱甚傷津口渴較重者,，加玄參、天花粉,、五味子,、麥冬、知母以養(yǎng)陰清熱,；胃陰不足者,，重用石斛；熱結(jié)偏重,，加知母、鹽黃柏,、童便,。 　　(3)臨證參考本證雖以熱結(jié)為主，但津血已耗傷,，故溫燥藥不宜用,，苦寒藥也要少用，宜用甘寒濡潤(rùn)之品及酸甘化陰之品,。 　　4．氣虛陽微 　　證候　水飲不下,，泛吐多量粘液白沫，形瘦神衰,，畏寒肢冷,，面浮足腫，舌淡胖,，舌質(zhì)紫,，苔白滑，脈弱,。 　　證候分析　噎膈后期,，陰損及陽，脾胃陽虛，飲食無以受納和運(yùn)化,，濁氣逆上,，故水飲不下，泛吐多量粘液白沫,；長(zhǎng)期生化乏源則形瘦神衰,；脾腎衰敗，陽氣衰微,，氣化無權(quán),，則畏寒肢冷，面浮足腫,；舌象,、脈象均為氣虛陽微之征。 　　治法　益氣回陽,，降逆開膈,。 　　方藥運(yùn)用 　　(1)常用方生脈散加味。藥用人參,、麥冬,、五味子、山萸肉,、石斛,、姜半夏、旋覆花,、代赭石,、韭汁。 　　方中人參甘溫補(bǔ)元陽之氣,，并生津止渴為君藥,；以麥冬、五味子養(yǎng)陰生津,，使人參益氣回陽,，不傷陰為臣藥；佐以石斛養(yǎng)胃陰生津,，山萸肉養(yǎng)腎陰,，旋覆花、代赭石降逆和胃,，姜半夏降逆止嘔散結(jié),，并佐養(yǎng)陰藥之滋膩，使補(bǔ)而不膩,，韭汁散瘀血而益胃,。諸藥合用益氣回陽,，降逆開膈，補(bǔ)而不膩,，散而不傷正,。 　　(2)加減食欲不佳者，加砂仁,、陳皮,。 　　(3)臨證參考本證為晚期，有陰陽俱竭之勢(shì),，病人湯水難下,，藥物更難入，治療上可在服湯藥同時(shí),，使用相應(yīng)注射液治療,。 噎膈方劑； 1痰氣交阻：吞咽梗阻,，胸膈痞滿,。情緒舒暢時(shí)稍可減輕?？诟裳试?。舌質(zhì)偏紅啟膈散；沙參9克　丹參9克　茯苓3克　川貝母4.5克（去心）　郁金1.5克　砂仁1.2克　荷葉蒂二個(gè)　杵頭糠1.5克 【辨證加減】 1.若噯氣嘔逆明顯者,，酌加旋覆花,、代赭石等，滴入姜汁,，或以入乳磨沉香沖服以降逆和胃,； 2.若泛吐痰涎，加法半夏,、陳皮，或噙化玉樞丹以和胃化痰,； 3.若氣郁化火者，加大黃、萊菔子等,，以通腑降濁,，利氣化痰，俁不可多服,、久服,，以免更劫其陰。 1.陰津傷者,，加玄參,、石斛,、生地、天花粉,、麥冬,、蜂蜜以養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥； 2.氣虛者,，加西洋參,； 3.痰重者，加全瓜蔞,、陳皮,、法半夏； 4.氣郁較甚者,，加萊菔子,； 5.有熱毒者，加白花蛇舌草,。 1．兼胸膈痞滿,，噯氣，或嘔吐痰涎及食物,，舌偏紅,，苔薄膩者，為痰氣交阻重癥,，加全瓜蔞,、陳皮、枳殼,、 天竺黃,、麥冬、玄參等,。 2．兼口咽干燥,，大便干結(jié)，舌紅少津者,，為津傷腸燥可去砂仁殼,，加全瓜蔞、玄參,、生地黃,、麥冬、白蜜等以生津潤(rùn)燥,。 3．兼脘腹痞脹,，噯氣酸餿，舌苔腐膩者,，為積食不消,，加萊菔子,、麥芽、谷芽,、連翹等以消食散結(jié),。 4．夾瘀血內(nèi)結(jié)，兼見胸膈刺痛,，食不得下,，皮膚粗糙，大便堅(jiān)如羊糞,，或吐出物如赤豆汁,，面色晦滯，舌紅少津或青紫,， 脈細(xì)澀者,，酌加桃仁、紅花,、三七,、赤芍、蜣螂,、劉寄奴,、五靈脂、牛乳等,；或改用通幽湯加減,。 5．如確診為食管癌、賁門癌,，可酌加白花蛇舌草,、山慈菇、斑蟊,、馬錢子等,。 2痰多可化服玉樞丹【組成】山慈菇（三兩）紅大戟（一兩半）千金子霜（一兩）五倍子（三兩）麝香（三錢）雄黃（一兩）朱砂（一兩） 3.五汁安中飲 【組成】牛乳60毫升 韭汁 生姜汁 藕汁 梨汁各10毫升 4.煩渴咽燥，噎食不下,，或食入即吐,，吐物酸熱。竹葉石膏湯（方藥】竹葉二把（15克）石膏一斤（30克）半夏半升（洗）（9克）麥門冬一升（去心）（15克） 人參二兩（6克）甘草二兩（3克）粳米半斤（15克））+大黃 5.痰熱郁結(jié)：癥見吞咽梗阻,，胸脘痞悶，按之疼痛,，舌苔黃膩,，脈滑而數(shù)等。小陷胸湯加減,；黃連3克 半夏12克 栝蔞實(shí)18克（另包） 1.若兼脅肋疼痛者,，加郁金,、柴胡以疏肝止痛； 2.痰稠難咯者,，加膽南星,、川貝以加強(qiáng)清熱化痰之力； 3.若痰熱蘊(yùn)肺,，胸悶氣急者,，加葶藶子、杏仁以宣肺泄熱,。 6.痰瘀互結(jié)證：癥見吞咽困難,，泛吐粘痰、胸背疼痛,，固定不移,，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗等,。治宜化痰軟堅(jiān),，活血散瘀。桃紅飲加減,；桃仁9克　紅花9克（后下）歸尾9克　威靈仙9克　川貝9克　昆布9克　海藻9克　川芎9克,，合啟膈散治噎膈 1.痰多，加竹瀝,、海浮石。 2.嘔吐痰涎,，加萊菔子,、生姜汁。 啟膈散,；沙參9克　丹參9克　茯苓3克　川貝母4.5克（去心）　郁金1.5克　砂仁1.2克　荷葉蒂二個(gè)　杵頭糠1.5克 1.若噯氣嘔逆明顯者,，酌加旋覆花、代赭石等,，滴入姜汁,，或以入乳磨沉香沖服以降逆和胃； 2.若泛吐痰涎,，加法半夏,、陳皮，或噙化玉樞丹以和胃化痰,； 3.若氣郁化火者,，加大黃、萊菔子等,，以通腑降濁,，利氣化痰,，俁不可多服、久服,，以免更劫其陰,。 【辨證加減】 1.陰津傷者，加玄參,、石斛,、生地、天花粉,、麥冬,、蜂蜜以養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥； 2.氣虛者,，加西洋參,； 3.痰重者，加全瓜蔞,、陳皮,、法半夏； 4.氣郁較甚者,，加萊菔子,； 5.有熱毒者，加白花蛇舌草,。 6.發(fā)病初期,，僅表現(xiàn)為吞咽梗噎感，較少出現(xiàn)飲食不下,，病人的飲食與身體狀況較好,，應(yīng)抓緊機(jī)會(huì)，盡早治療,。 1．兼胸膈痞滿,，噯氣，或嘔吐痰涎及食物,，舌偏紅,，苔薄膩者，為痰氣交阻重癥,，加全瓜蔞,、陳皮、枳殼,、天竺黃,、麥冬、玄參等。 2．兼口咽干燥,，大便干結(jié)，舌紅少津者,，為津傷腸燥,，可去砂仁殼，加全瓜蔞,、玄參,、生地黃、麥冬,、白蜜等以生津潤(rùn)燥,。 3．兼脘腹痞脹，噯氣酸餿,，舌苔腐膩者,，為積食不消，加萊菔子,、麥芽,、谷芽、連翹等以消食散結(jié),。 4．夾瘀血內(nèi)結(jié),，兼見胸膈刺痛，食不得下,，皮膚粗糙,，大便堅(jiān)如羊糞，或吐出物如赤豆汁,，面色晦滯,，舌紅少津或青紫，脈細(xì)澀者,，酌加桃仁,、紅花、三七,、赤芍,、蜣螂、劉寄奴,、五靈脂,、牛乳等；或改用通幽湯加減,。 5．如確診為食管癌,、賁門癌，可酌加白花蛇舌草、山慈菇,、斑蟊,、馬錢子等。 3瘀血內(nèi)阻：飲食難下,，或雖下而復(fù)吐出,。甚或嘔出物赤豆汁。胸膈疼痛,，固定不移,。 通幽湯 【組成】桃仁9克　紅花9克　生地9克　熟地9克　當(dāng)歸9克　升麻6克　炙甘草6克加減 1.腹脹明顯者，加瓜蔞,、川楝子,、枳殼。 2. 大便秘結(jié)者,，加大黃,、芒硝、番瀉葉,。 3. 氣虛甚者,，加黨參、黃芪,、白術(shù),。 4. 疼痛劇烈者，加三棱,、莪術(shù),、乳香、沒藥,。 5.噎膈加減：本方可加三七,、丹參、赤芍,、蜣螂,，以祛瘀通絡(luò)。 6. 若瘀阻顯著者,，酌加三棱,、莪術(shù)、炙穿山甲,，或加入急性子同煎服,，以增其破結(jié)通絡(luò)之力。 7. 若嘔吐較著,，痰涎較多,，宜加海蛤粉,、法半夏、瓜蔞等,，以化痰止嘔,。 8. 如服藥即吐，難于下咽,，可含化玉樞丹,，或用煙斗盛藥，燃點(diǎn)吸入,，以開膈降逆，隨后再服藥,。 1. 瘀血甚者,，加乳香、瀉藥,、土鱉蟲,、水蛭、蜣螂,、三七以散瘀通絡(luò),； 2. 瘀痰互結(jié)者，去炙甘草,，加海藻,、昆布、牡蠣,。瓜蔞,、貝母、制半夏以軟堅(jiān)散結(jié),； 3. 吐物如赤豆汁重者,，加仙鶴草、白及,； 4. 食入即吐者,，可先服玉樞丹以開膈降逆，隨后服藥,； 5. 夾熱毒者,，加玄參、半枝蓮,、白花蛇舌草,、天花粉； 6. 津虧血虛者,，加白芍,、石斛、蘆根、山藥,； 7. 氣虛者,，加西洋參。 8. 如服藥即吐,，難于下咽--可先服玉樞丹 4氣虛陽微：水飲不下,，泛吐多量粘液白沬。精神疲憊,，面浮足腫,，腹脹。面色蒼白,，形寒氣短,，舌淡苔白，脈細(xì)弱補(bǔ)氣運(yùn)脾湯【組成】黨參15g,，白術(shù),、茯苓各9g，甘草6g,，黃芪15g,，陳皮、砂仁各3g,，半夏曲9g,，生姜、大棗各3g,?！颈孀C加減】 1. 胃虛氣逆嘔吐不止者，宜加旋復(fù)花,、代赭石等以和胃降逆,。 2. 氣陰兩虛者，宜加石斛,、麥冬,、沙參之類滋養(yǎng)津液。 3. 氣逆不已,，食不能下者,，可酌加旋覆花、代赭石,、丁香,、柿蒂、沉香等,，以降逆止噎,。 4．兼痰涎多者,，可酌加砂仁、木香,、白芥子,、白附子等，以化痰逐飲,。 5．陰陽兩虛者,，可酌加沙參、麥冬,、玄參,、五味子，以益陰和陽,。 附：反胃（食入之后,，停留胃中，朝食暮吐,，暮食朝吐）：溫中健脾，降氣和胃 丁沉透膈散【組　　成】丁香6g,，沉香4g,，砂仁6g，木香10g,，白術(shù)15g,，香附10g，厚樸6g,，白豆蔻10g,，神曲12g，半夏 lOg,，旋覆花10g,，代赭石30g。呃逆,，加柿蒂,、生姜；腹瀉,，加烏藥,、炮姜；泛酸,，加吳茱萸,、 瓦楞子；寒勝甚者,，可加大建中湯或理中丸,。 5陰津枯槁證：食入格柜不下,，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn),。心煩口干,，胃脘灼熱。形體消瘦,，皮膚干枯,。沙參麥冬湯加減；沙參9克　玉竹6克　生甘草3克　冬桑葉4.5克　麥冬9克　生扁豆4.5克　天花粉4.5克 1.久熱久咳者,，加地骨皮9克,。 2.咳嗽較甚者，加川貝,、杏仁等 3.伴咯血者,，加仙鶴草、白及,、阿膠等,； 4.大便燥結(jié)，加全瓜蔞,、火麻仁,； 5.胃津傷而口渴甚者，可兌入犁汁而服,。 6氣滯血瘀證：癥見吞咽困難,，胸膈脹痛或刺痛、痛處固定　或痛引兩脅,，喛氣不舒或食入即吐,，舌質(zhì)紫暗血府逐瘀湯；當(dāng)歸9克　生地9克　桃仁12克　紅花9克　枳殼6克　赤芍6克　柴胡3克　甘草6克　桔梗4.5克　 川芎4.5克　牛膝9克 1.若瘀在胸部,，宜重用赤芍,、川芎，佐以柴胡,、青皮,； 2.瘀在脘腹部，重用桃仁,、紅花,，加乳香、沒藥,、烏藥,、香附； 3.瘀在少腹者,，加蒲黃,、五靈脂,、官桂、小茴香等,； 4.瘀阻致肝腫脅痛者,，加丹參、郁金,、土鱉蟲,、九香蟲； 5.瘀積肝脾腫硬者,，加三棱,、莪術(shù)、大黃或水蛭,、土鱉蟲等,； 6.血瘀經(jīng)閉、痛經(jīng)者,，加用本方去桔梗加香附,、益母草、澤蘭等以活血調(diào)經(jīng)止痛,。 7血瘀津枯證：癥見食入即吐,，飲水不下，大便干結(jié),，咽喉干燥，胸膈刺痛,，知紅少津,，或舌色青紫，脈細(xì)澀桃紅四物湯加減,；酒當(dāng)歸9克 生地9克 赤芍6克 沙參9克　麥冬9克　石斛9克　桃仁6克　紅花6克 1.兼氣虛者,，加人參、黃芪等以補(bǔ)氣生血,； 2.瘀滯重者,，加桃仁、紅花,，白芍易為赤芍,，以加強(qiáng)活血袪瘀之力； 3.血虛有寒者,，加肉桂,、炮姜、吳茱萸等以溫通血脈,； 4.血虛有熱者,，加黃芩,、丹皮，熟地易為生地,，以清熱涼血,； 5.妊娠胎漏者，加阿膠,、艾葉等以血安胎,。 8.熱盛陰傷證：癥見煩渴咽燥，大便秘結(jié),，噎食不下,，或食入即吐、吐物酸熱,，若黃燥,，舌質(zhì)紅而少津，脈大有力竹葉石膏湯加大黃,；竹葉20克 石膏48克 半夏12克 麥門冬24克 人參9克 炙甘草6克　大黃5克 粳米12克（包） 1.若胃陽不足,，胃火上逆，口舌糜爛,，舌紅而十,，可加石斛、花粉,。 2.胃火熾盛,，消谷善饑，舌紅脈數(shù)者,，可加花粉,、知母。 9.中氣不足,，清陽下陷證：癥見噎食不下,，肢體倦怠，動(dòng)則氣喘,，脈大無力,，舌淡苔薄等。補(bǔ)中益氣湯加減,；人參3克(焗服) 白術(shù)3克 炙北芪4.5克 炙甘草3克 陳皮1.5克 歸身1.5克 生姜2片 紅棗2枚 北柴胡1克 升麻1克　　遠(yuǎn)志2克,、菖蒲3克 10..脾虛血虧證：癥見胸脘膈塞，飲食不下,，面色萎黃,，心悸不寐，舌淡苔白,，脈沉細(xì)等,。歸脾湯加減,；人參3克 　白術(shù)3克　 茯苓3克　 炒酸棗仁3克　 炙甘草1克 　炙黃芪3克　 遠(yuǎn)志3克　 木香1.5克　 當(dāng)歸3克龍眼肉3克 　生姜3片 　紅棗3枚 1.如果脾虛發(fā)熱的加入山梔子3克 丹皮3克 2.崩漏下血者，加艾葉炭,、炮姜炭以溫經(jīng)止血,； 3.偏熱者，加生地炭,、阿膠珠,、棕櫚炭以清熱止血。 　　四,、其它療法 　　1．中成藥 　　(1)六味地黃丸(李時(shí)珍牌,、同仁堂牌、旭日牌,，北京同仁堂制藥廠,；回生牌，天津達(dá)仁堂制藥廠,；“魯”字牌,，山東濟(jì)南中藥廠；上藥牌,，上海中藥制藥一廠)：每次1丸,，每日2次，溫開水送服,。 　　(2)六神丸(長(zhǎng)城牌,，天津樂仁堂制藥廠；上藥牌,，上海中藥制藥一廠,；九芝圖牌，蘇州雷允上制藥廠,；古醫(yī)牌，杭州胡慶余堂制藥廠)：每次10粒,，每日2次,，含服或溫開水送服。 　　(3)紫金錠(李時(shí)珍牌,、同仁堂牌,、旭日牌，北京同仁堂制藥廠,；古醫(yī)牌,，杭州胡慶余堂制藥廠)：每次0．6～0．5g，每日2次,，溫開水磨服,。 　　(4)梅花點(diǎn)舌丹(久強(qiáng)牌,、同仁堂牌，北京中藥二廠,；李時(shí)珍,、同仁堂、旭日牌,，北京同仁堂制藥廠,；上藥牌，上海中藥制藥一廠)：每次3粒,，每日2次,，溫開水送服。 　　(5)西黃丸(“魯”字牌,，濟(jì)南中藥廠,；“遠(yuǎn)”牌，山西中藥廠,；傅山牌,，太原中藥廠)：1次3～6g，1日1次,，溫開水送服,。 　　(6)生脈注射液(華西牌，華西醫(yī)科大學(xué)制藥廠,；戎州牌,，四川宜賓制藥廠)：40～80ml加入250ml液體中靜滴，每分鐘40～60滴,，每日1～2次,。適用于噎膈晚期氣虛陽微，湯水難下者,。 　　(7)脈絡(luò)寧注射液(桂冠牌,，南京金陵制藥廠)：每次20ml加入5％葡萄糖或0．9％生理鹽水500ml內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，每日1次,。用于噎膈之瘀血阻膈及津虧熱結(jié)者,。 　　2．單驗(yàn)方 　　(1)守宮酒：活守宮(壁虎)5～6條，浸入白酒500ml中7日,。每次飲酒lOml,，每日2次。適用于早,、中期食管癌有吞咽困 難者,。 　　(2)八仙膏：藕汁、姜汁、梨汁,、蘿卜汁,、甘蔗汁、白果汁,、竹瀝,、蜂蜜各等分，和勻蒸熟,，任意食之,。適于噎之吞 咽困難，飲食難下,。 　　(3)八角金盤湯：八角金盤lOg,，八月札30g，石見穿,、急性子,、半枝蓮各15g，丹參,、青木香,、生山楂各12g，水煎服 ,，每日1劑,。適用于邪毒熱盛，氣滯血瘀的噎膈,。 　　(4)硼砂60g,，沉香lOg，火硝30g,，礞石15g,，冰片lOg，硇砂l(fā)Og,，共研細(xì)末,，每次含化19。適于噎膈之吞咽梗阻,，食 入困難,。 　　(5)硇砂1．5g，硼砂6g,，冰片1g，共研細(xì)末,，如黃豆大小,，每次噙化1丸。用于噎膈之吞咽困難者。 　　(6)山慈姑120g,，洗凈剖開,，入水濃煎后加蜂蜜120g，熬成膏狀液,。每次15ml,，每日服3次。用于治療噎膈,。 　　3．食療方 　　(1)鵝血或白鴨血：將鵝或鴨頸宰斷后即口含頸部,，飲其熱血，5日1次,。用于治療噎膈,。 　　(2)鮮無花果500g，瘦肉lOOg,，加水共燉半小時(shí),，吃肉喝湯。適用于各證候噎膈,。 　　(3)噎膈膏：人參,、牛乳、人乳,、甘蔗汁,、梨汁、蘆根汁,、生姜汁,、荸薺汁、桂圓肉汁,，熬膏蜜收,。治噎膈。 　　(4)枸杞子50g,，粳米lOOg,，蜂蜜適量，以枸杞子與粳米同入鍋中,，加水適量煮粥,，待煮熟后，加入蜂蜜調(diào)味食用,，每 日三餐溫?zé)岱?。適用于食道癌術(shù)后及放、化療期間出現(xiàn)噎膈者,?！　?．藥物外敷及局部用藥 　　(1)金仙膏(又名天郁消積膏)：由蒼術(shù),、白術(shù)、川烏,、生半夏,、生大黃、生五靈脂,、生延胡索,、枳實(shí)、當(dāng)歸,、黃芩,、 巴豆仁、三棱,、莪術(shù),、連翹、防風(fēng),、芫花,、大戟等百余種中藥制成的藥膏，外敷病處或選穴外貼,。 　　(2)蜣螂1個(gè),，貝母9g，青黛6g,，玄明粉6g,，木香3g，沉香3g,，朱砂3g,，牛黃1．5g。上藥共研細(xì)末,，以萬年青搗汁加 陳酒和團(tuán)備用,。外搽胸部，每日1次,。用于噎膈疼痛者,。 　　(3)硼砂l(fā)Og，枯礬15g,，冰片45g,，95％酒精500ml。先將冰片溶入酒精內(nèi),，后再投入硼砂,、枯礬即可(放置時(shí)間越久越 好)。在疼痛部位擦用,。每日視疼痛次數(shù)而定,。 其它治療 　　1．開道散　　 硼砂60克,，沉香10克，火硝30克,，礫石15克，冰片10克共細(xì)末,，每次含化工克《浙江中醫(yī)學(xué)院方》,。 　　2．硇砂1．5克，硼砂6克,，冰片1克,，共研末為丸，如黃豆大,，每噙化一丸,。　 上述二方,，適用于噎膈的格拒不通,，甚至于滴水難下者，具通關(guān)開道的作用,。 　　3,。石打穿、半枝蓮,、龍葵,、蜀羊泉、白花蛇舌草,、蛇莓,、黃藥子、鬼針草,、山豆根等,，任選1-3種，每次15-30克,， 加入辨證論治方中或單獨(dú)煎服,。適用于噎膈各種類型。 　　4．螻蛄,、蜣螂各七個(gè),，廣木香10克，當(dāng)歸15克,，共為細(xì)末,，用黑牛涎半碗和藥，黃酒送下,。適用于噎膈之瘀血內(nèi)結(jié) 者,。 　　5．韭汁,、牛乳各等分，調(diào)勻,，頻頻呷服,，適用于陰津枯槁證。 　　 5．針灸 ’ 　　(1)取穴脾俞,、胃俞,、中脘、章門,、內(nèi)關(guān),、足三里。毫針刺,，補(bǔ)法,，配合灸法。用于噎膈脾胃虛寒者,。 　　(2)取穴 中脘,、期門、內(nèi)關(guān),、足三里,、陽陵泉。毫針刺,，瀉法,，每日1次。用于噎膈肝胃不和者,。 　　(3)取穴期門,、太沖、陽陵泉,、支溝,、中脘、豐隆,。毫針刺,，平補(bǔ)平瀉法，每日1次,。用于噎膈痰氣交阻者,。 　　(4)取穴 內(nèi)關(guān)、膈俞,、膈關(guān),。毫針刺，平補(bǔ)平瀉,，每日1次,。用于噎膈梗阻·吞咽困難者,。 　　(5)取穴天突、啟膈(胸鎖乳突肌前緣正中點(diǎn)),、廉泉,、中脘、足三里,。天突穴深刺2～3寸,，均緩慢進(jìn)針，得氣后捻轉(zhuǎn),，中等強(qiáng)度，留針15分鐘,。用于噎膈梗阻,，吞咽困難者。 　　(6)取穴天鼎,、天突,、膻中、合谷,、胸堂(兩乳連線與胸骨相交處),。毫針刺，平補(bǔ)平瀉法,，每日1次,。用于噎膈中晚期。 　　(7)取穴天鼎(雙),、止嘔(廉穴與天突連線中點(diǎn)),、巨闕、上脘,、中脘,、內(nèi)關(guān)、足三里,，厥陰俞,、膈俞、脾俞,。毫針刺,，平補(bǔ)平瀉法，每日1次,。用于噎膈中晚期,。 　　【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】 　　一、轉(zhuǎn)歸 ． 　　初起在噎,，正氣未大虛,，邪結(jié)未深,，及時(shí)治療，可獲痊愈,。若不愈,，則隨病情發(fā)展，形成痰氣阻滯,，痰熱,、瘀血、熱毒膠結(jié),，成虛實(shí)夾雜證,，若能有效綜合治療，有好轉(zhuǎn)可能,。病情進(jìn)一步發(fā)展,，由噎發(fā)展為膈，則脾腎衰敗,，陰津枯涸,，精虧血虛，陰損及陽,，陰竭陽消,，為不治之證。 　　二,、預(yù)后 　　本病預(yù)后不佳,，若病情始終停留在噎證的階段，不向膈證發(fā)展,，一般預(yù)后尚好,；若由噎轉(zhuǎn)膈者，可危及生命,，預(yù)后極差,。此時(shí)的治療，僅能改善部分癥狀,，減輕患者痛苦,，延長(zhǎng)存活時(shí)間。 　　【護(hù)理與調(diào)攝】 　　一,、護(hù)理 　　1．情志護(hù)理 　　患者常因癥狀時(shí)時(shí)出現(xiàn)或病情加重而喪失信心,，情緒低落，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常及臟腑功能失調(diào)使病情惡化,，故需做好精神護(hù)理,，鼓勵(lì)患者振奮精神，心胸開闊，頑強(qiáng)地與疾病作斗爭(zhēng),。 　　2．飲食護(hù)理 　　宜細(xì)軟,、多湯汁，選用乳類,、肉糜,、碎菜、果汁,、米湯等,，忌辛辣煎烤之品，多用牛乳,、甲魚,、淡菜、銀耳,、雞蛋,、豆制品等。脾胃受傷者宜進(jìn)藕粉,、湯、豆?jié){,、薏米粥,。 　　3．給藥護(hù)理 　　進(jìn)藥后惡心嘔吐者，服藥后將生姜汁滴2--3滴在舌面上,。湯藥宜煎取濃汁,，少量頻頻飲服或分次少量冷飲，或在服藥前,、服藥時(shí),、服藥后指壓內(nèi)關(guān)穴。 　　二,、調(diào)攝 　　噎膈已成,，治療困難，患者應(yīng)正視現(xiàn)實(shí),，樹立與疾病作斗爭(zhēng)的信心,，安排好生活，每天有足夠的休息與睡眠時(shí)間,，以保持體力,，并根據(jù)自身狀況適當(dāng)活動(dòng)，老年人宜靜養(yǎng),。飲食宜加工烹調(diào)為細(xì)軟,、易吞咽、易消化吸收的食物,，并注意維生素,、微量元素,、礦物質(zhì)補(bǔ)充，采用少食多餐方式,，供給營(yíng)養(yǎng)豐富的食物,，并根據(jù)病人吞咽困難情況，配以清淡,、流質(zhì)飲食,、半流質(zhì)或勻漿飲食，如牛奶沖雞蛋,、藕粉沖雞蛋,、面糊沖雞蛋、碎爛面條,、豆?jié){等,，常飲各種新鮮水果汁。 　　順應(yīng)四時(shí)氣候變化,，防外邪侵襲,，注意隨氣候寒暖而添減衣服。 　　【預(yù)防與康復(fù)】　 　　一,、預(yù)防 　　少吃或不吃含亞硝酸鹽過多的食物,，如酸菜、泡菜,、腌魚,、腌肉、熏肉等,，不吸煙,，少飲烈性酒，改變不良飲食習(xí)慣,，不吃過于粗糙,、堅(jiān)硬或太燙的食物，吃飯要細(xì)嚼慢咽,，多吃新鮮蔬菜和水果,，多吃有防癌作用食品，和大蒜,、獼猴桃,、白屈菜等。 　　對(duì)噎膈病高發(fā)區(qū)的居民要調(diào)整生活方式,，改變不良飲食習(xí)慣,，年齡在30歲以上者，出現(xiàn)吞咽梗噎不順、胸骨后疼痛等癥狀,，應(yīng)及時(shí)就醫(yī),，定期檢查。食管炎,、白斑,、息肉、憩室,、瘢痕性狹窄及賁門失弛緩癥,、裂孔疝等疾病，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并加以治療,。保持情緒開朗,，遇事不怒不急躁，陶冶情操,，培養(yǎng)良好的文化修養(yǎng),。注意口腔、咽部衛(wèi)生,。根據(jù)自身體力與愛好,，適量從事體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力,，如晨起慢跑,、廣播體操、太極拳,、八段錦,、五禽戲,、易筋經(jīng),、養(yǎng)生氣功等。 　　二,、康復(fù) 　　1．避免精神刺激和精神創(chuàng)傷,，精神愉快飲食得當(dāng)是緩解本病的關(guān)鍵。 　　2．堅(jiān)持治療,，以鞏固療效,，防止病情惡化，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉,，增強(qiáng)體質(zhì),。 　　3．生活有規(guī)律，禁食刺激性食物,，少食肥甘,，飲食不宜過熱，忌煙酒，不偏嗜某類食物,，應(yīng)經(jīng)常調(diào)換口味,。 　　4．節(jié)房事，預(yù)防感冒,，保持大便通暢,。 　　【醫(yī)論提要】 　　病名方面，《內(nèi)經(jīng)》最早提出隔證之名,，《素問·陰陽別論》日：“三陽結(jié)謂之隔”,。隋代巢元方的《諸病源候論》首次以“噎”稱本病?！耙酢敝∶麆t是由宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中首先提出的,。 　　病因分類方面，巢元方將噎膈分為氣,、憂,、食、勞,、思五噎(《諸病源候論‘否噎病諸候》)和憂,、恚、氣,、寒,、熱五膈(同書《五鬲?dú)夂颉?，對(duì)后世啟迪良深,。金代張子和不主張強(qiáng)分五膈,、十膈、五噎,，認(rèn)為‘‘其派既多,，其惑滋甚”(《儒門事親·斥十膈五噎浪分支派疏》)，力宗三陽熱結(jié)之說,。 　　證候方面,，唐代孫思邈《備急千金要方·第十六卷》“噎塞論”引《古今錄驗(yàn)》對(duì)五噎的證候，作了如下描述：“氣噎者,，心悸上下不通,，噫噦不徹，胸脅苦痛,；憂噎者,，天陰苦厥逆，心下悸動(dòng),，手足逆冷,；勞噎者,，苦氣膈，脅下支滿,，胸中填塞,，令手足逆冷，不能自溫,；食噎者,，食無多少，惟胸中苦塞常痛,，不得喘息,；思噎者，心悸動(dòng)喜忘,，目視畹目)ic,。，,，明代孫一奎對(duì)噎與膈的區(qū)別闡發(fā)得較具體詳明,，他在《醫(yī)旨緒余·噎膈翻胃辨》中說：“夫飲食入于噎間，不能下噎,，隨即吐出,，自噎而轉(zhuǎn)，故日噎,。膈,，是膈膜之膈，非隔截之謂也,。飲食下噎,，至于膈間，不能下膈,，乃徐吐出,，自膈而轉(zhuǎn)，故日膈,?！?清.弋林佩琴不僅指明噎與膈的臨床表現(xiàn)不同,，而且進(jìn)一步闡明了噎與膈的病機(jī)亦有異,，如《類證治裁．噎膈反胃論治》說：“噎者咽下梗塞，水飲可行,，食物難入,，由痰氣之阻于上也。膈者胃脘窄隘,，食下拒痛,，由血液之槁于中也,。” 　　鑒別診斷方面,，明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·噎膈》篇較詳細(xì)地分析了本病與反胃及關(guān)格的鑒別,。如說t“噎膈、翻胃,、關(guān)格三者,，名各不同，病原迥異,，治宜區(qū)別,，不可不辨也。噎膈者,，饑欲得食,，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間，……翻胃者,，飲食倍常,，盡入于胃，但朝食暮吐,，暮食朝吐,，……關(guān)格者，粒米不飲食,，渴喜茶水飲之,，少頃即吐出，復(fù)求飲復(fù)吐,，……”,。此論不僅將三者從病名、癥狀表現(xiàn)上加以區(qū)分,，而且從病原,、治療上加以鑒別。趙獻(xiàn)可還提到“惟男子年高者有之,，少無噎膈”,，可見他對(duì)本病已有更深入的認(rèn)識(shí)。 　　病位方面,，清代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到噎膈病在食道,。如何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·反胃噎膈》指出：“咽管干澀，食不得入也,?！比~天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》中也提到：“脘管窄隘，不能食物,，噎膈漸至矣,?！贝_屬難能可貴。 　　病因病機(jī)方面,，從《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代開始到明以前的方書中,，幾乎一致認(rèn)為噎膈的病因是憂思恚怒等精神因素，如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》云：“隔塞閉絕,，上下不通,，則暴憂之病也?！彼未鷱堜J的《雞峰普濟(jì)方》亦強(qiáng)調(diào)日：“此病緣憂思恚怒,，動(dòng)氣傷神，氣積于內(nèi),，氣動(dòng)則諸證悉見,，氣靜則諸候稍平。此乃神思間病也,?！弊悦鞔院螅t(yī)家對(duì)噎膈的認(rèn)識(shí)由單一的精神因素致病,，逐步補(bǔ)充了飲熱酒與頑痰,、死血等病因病機(jī)理論，明代皇甫中的《明醫(yī)指掌》說：“如好酒之徒患此者,，必是頑痰,。”《古今醫(yī)統(tǒng)》說：“食下有礙,，覺屈曲而下,，微作痛，此必有死血有痰,?！辈C(jī)方面，元代朱丹溪在《脈因證治·噎膈》中云：“大概因血液俱耗,，胃脘亦槁”,。清代高鼓峰《四明心法·膈癥》認(rèn)為此證“其腸胃必枯槁干燥，……是胃陰亡也”,。張璐《張氏醫(yī)通·噎膈》則認(rèn)為此證初起不一定是津液干枯,，“皆沖脈上行，逆氣所作也”,。李用粹《證治匯補(bǔ)·胸膈門·噎膈》對(duì)噎膈的病因病機(jī)總結(jié)得較為全面,，認(rèn)為噎“有氣滯者,，有血瘀者,，有火炎者,，有痰凝者，有食積者,，雖有五種,，總歸七情之變，由氣郁化火,，炎旺血枯,，津液成痰，痰壅而食不化也,?！幸?色欲過度，陰火上炎,，遂成膈氣,，宜作死血治?！庇肉督饏T翼·膈噎反胃統(tǒng)論》指出：“噎膈之病,，有虛有實(shí)，……不可不辨也”,，可謂提綱挈領(lǐng),，對(duì)辨證頗多幫助。 　　論及噎膈的病因病機(jī)就不可忽略“三陽結(jié)”之說,，雖然它的臨床意義有待進(jìn)一步考察,，但這里還要陳述之以供參考?！端貑枴り庩杽e論》首先提出“三陽結(jié)謂之隔”,，后世對(duì)此病機(jī)多從不同側(cè)面加以理解和發(fā)揮。金代張子和的《儒門事親·斥十膈五噎浪分支派疏》云：“三陽者,，謂大腸,、小腸、膀胱也,，結(jié)謂熱結(jié)也,。小腸熱結(jié)則血脈燥，大腸熱結(jié)則后不圊,，膀胱熱結(jié)則津液涸,，三陽既結(jié)則前后閉塞，下既不通,，必反上行,，此所以噎食不下，縱下而復(fù)出也,?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪るs證謨·噎膈》中則認(rèn)為“三陽結(jié)”之說,，是指邪結(jié)小腸與膀胱，而與大腸無關(guān),。認(rèn)為邪結(jié)小腸則陽氣不化,，邪結(jié)膀胱則津液不行，下不通則上不運(yùn),，故為隔塞之病,。趙獻(xiàn)可則認(rèn)為三陽結(jié)熱當(dāng)責(zé)之于腎，他在《醫(yī)貫·噎膈論》中日：“蓋腎主為液,，又腎主大小便,，腎與膀胱一臟一腑，腎水既干,，陽火偏盛,，熬煎津液，三陽熱結(jié),，則前后閉澀,。下既不通，必反于上,，直犯清道,，上沖吸門喉咽，所以噎食不下也,?！?　　治法方面，張銳的《雞峰普濟(jì)方》提出：“調(diào)順陰陽,，化痰下氣”的治療原則,，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。朱丹溪《脈因證治.噎膈》則提出“潤(rùn)養(yǎng)津血,，降火散結(jié)”的治療大法,，著重潤(rùn)胃腸之干槁，很有見地,。張景岳對(duì)本證的證治注重脾腎,，其《景岳全書·雜證謨·噎膈》云：“且凡人之臟氣，胃主受納,，脾主運(yùn)化,，而腎為水火之宅，化生之本,。今既食飲停膈不行,，。或大便燥結(jié)不通,，豈非運(yùn)化失職,，血脈不通之為病乎?而運(yùn)行血脈之權(quán)，其在上者,，非脾而何?其在下者,，非腎而何?”趙獻(xiàn)可認(rèn)為,，治療本病“直須以六味地黃丸料大劑煎飲,，久服可挽于十中一二”(《醫(yī)貫·噎膈論》)，以滋養(yǎng)腎水為主,，實(shí)為治本,。張璐的“逆氣”說為臨床使用和胃降沖一法，提供了理論根據(jù),。李用粹用化痰行瘀之法治本病,，后世亦值得效法，他在《證治匯補(bǔ)·胸膈門·噎膈》中日：“……膈氣,，宜作死血治,，二陳加當(dāng)歸、桃仁,、香附,、砂仁、白術(shù),、沉香,、韭汁、姜汁治之,?！鼻宕粑木_在《雜癥會(huì)心錄》中主張“養(yǎng)血益氣以通腸胃，補(bǔ)陰助陽以救本元”的治法,，不失為調(diào)治噎膈證,，延長(zhǎng)生命之津梁。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》中提出,，“治宜調(diào)養(yǎng)心脾,，以舒結(jié)氣，填精益氣,，以滋枯燥”的治法,。沈金鰲《雜病源流犀燭·噎膈反胃關(guān)格源流》亦有“治法始終養(yǎng)血潤(rùn)燥為主，而辛香燥熱之品,，概勿輕下”的告誡,。清代吳靜峰著《醫(yī)學(xué)噎膈集成》是噎膈病的唯一的專著，其中《噎膈翻胃治法論》篇日：“考噎膈、翻胃之醫(yī)案,，治療原有后先,，首在解郁，次在補(bǔ)水,，三在引上焦之液以下行”,，可謂治療分先后的佳論，而且他在本書中列述了80余種治療本病的有效方劑,，可資可鑒,。 　　預(yù)防和養(yǎng)生方面，吳靜峰在這本專著的序中指出：“節(jié)飲食以調(diào)臟腑,，戒酒色以養(yǎng)精神，除煩惱則氣自平,，謝事務(wù)則心不勞”,，注重養(yǎng)生、預(yù)防和輔助藥物治療,，堪稱經(jīng)驗(yàn)之談,，可師可法。 　　總之,，對(duì)噎膈病,，歷代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上頗多發(fā)揮。此病病位在食道與胃脘,，與肝,、腎、脾關(guān)系密切,，其發(fā)病以正虛為本,，氣滯、痰凝,、瘀阻,、火郁為標(biāo)。對(duì)我們今天認(rèn)識(shí)和治療噎膈病仍有著重要的參考價(jià)值,。 　　【醫(yī)案選粹】 案一 　　一人年逾六十,，形色紫，平素過勞好酒,，病膈,。食至膈不下,，則就化為膿痰吐出,，食肉過宿吐出，當(dāng)不化也,；初臥則氣壅不安,，稍久則定,。醫(yī)用五膈寬中散、丁沉透膈湯,，或用四物加寒涼之劑,，或用二陳加耗散之劑，罔效,。汪診之,，脈皆浮洪弦虛,，日：“此大虛證也。醫(yī)見此脈,，以為熱證而用涼藥,，則愈助其陰而傷其陽；若以為痰,、為氣,，而用二陳香燥之劑，則益耗其氣而傷其胃,，是以病益甚也,。況此病得之酒與勞，酒性酷烈,，耗血耗氣，莫此為甚,，又加以勞傷其胃,，且年逾六十，血?dú)庖阉?，脈見浮洪弦虛,，非吉兆也。宜以人參三錢,，白術(shù),、歸身、麥冬各一錢,，白芍八分,，黃連三分，干姜四分，黃芩五分,，陳皮七分,，香附六分，煎服五帖,，脈斂而膈頗寬,，飲食亦進(jìn)矣?！?　　(選自《石山醫(yī)案》) 案二 　　江右太學(xué)方春和,，年近五旬，多欲善怒,，患噎三月,，日進(jìn)粉飲一鐘，腐漿半鐘,，且吐其半,，云脈細(xì)軟，此虛寒之候也,。用理中湯加人乳,、姜汁、白蜜,、半夏,，一劑便減；十劑而進(jìn)糜粥,。更以十全大補(bǔ)加竹瀝,、姜汁，四十帖諸癥皆愈,。 　　(選自《里中醫(yī)案》) 案三 　　王御君九仲君,，因驚恐受病，時(shí)方晚膳,，即兀兀欲吐而不得出,，遂絕粒不食，而起居自如,，后向醇酒膏粱,，略無阻礙，惟谷氣毫不可犯,，犯之輒吐,。醫(yī)不知為何病，補(bǔ)瀉雜陳,，牛黃狗寶,，虎肚貓胞,，總無一驗(yàn)。數(shù)月來,，濕面亦得相安,。延及八月，偶遇一人,，謂言此病非藥可除,，合用生鵝血乘熱飲之，一服便安,。此雖未見方書(生鵝血能化堅(jiān)癖),，揆之于理，諒無妨礙,。一陽之夜,，遂宰一鵝，取血熱飲,，下咽汨汨有聲,，忍之再三， 少頻嘔吐瘀血升許,，中有血塊數(shù)枚,，是夜小試稀糜,，竟不吐,，其后漸能用飯，從少至多,，不借湯藥而安(此即血膈癥),。 　　(選自《張氏醫(yī)通》) 案四 　　癸亥10月13日：李，55歲,，大凡噎證,，由于半百之年，陰衰陽結(jié),。古來紛紛議論,，各疏所長(zhǎng)，俱未定宗,。大抵偏于陽結(jié)而陰衰者,，宜通陽氣，如旋復(fù)代赭湯,、進(jìn)退黃連湯之類,；偏于陰衰而陽結(jié)者，重在陰衰,，斷不可見一毫香燥,，如丹溪之論是也,。又有食膈宜下，痰膈宜導(dǎo),，血膈宜通絡(luò),，氣膈宜宣肺；嘔吐太過而傷胃液者,，宜牛轉(zhuǎn)草(即牛反芻之草)復(fù)其液,；老僧、寡婦,，強(qiáng)制太過,，精氣結(jié)而成骨，橫處幽門,，宜鵝血以化之,；廚役受穢濁之氣傷肺，酒肉勝食氣而傷胃,，宜化清氣……不可勝數(shù),。按此癥脈沉數(shù)有力而渴，面色蒼而兼紅,，甫過五旬,，須發(fā)皆白，其為平日用心太過,，重傷其陰,，而又伏火無疑。議且用玉女煎法,。 　煅石膏八錢,，麥冬(不去心)六錢，牛膝三錢,，旋覆花(新絳紗包)三錢,，大熟地六錢，白粳米一撮,，知母二錢,，炙甘草三錢 每早服牛乳1茶碗。 　　(選自《吳鞠通醫(yī)案》) 案五 　　梅林駱氏婦,，予妻嬸也,，年49，身材略瘦小,，勤于女工,，得膈噎證半年矣，飲食絕不進(jìn),，而大便結(jié)燥不行者十?dāng)?shù)日,，小腹隱隱然疼痛,，求予治。診之,，六脈皆沉伏,。予以生桃仁七個(gè)令細(xì)嚼，杵生韭汁一盞送下,。片時(shí)許,，病者云：胸中略見寬舒。以四物湯六錢,，加瓜蔞仁一錢,，桃仁泥半錢，酒蒸大黃一錢,，酒紅花一分,，煎成正藥一盞，取新溫羊乳一盞,，合而服之,。半日后，下宿糞若干,。明日腹中痛漸止,，漸可進(jìn)稀粥而少安。后以四物湯出入加減,，合羊乳汁,，服五六十帖而安。 　　(選自《醫(yī)學(xué)正傳》) 　　【現(xiàn)代研究】 　　中醫(yī)學(xué)之噎膈病主要涉及西醫(yī)學(xué)的食管癌及賁門癌?，F(xiàn)將近10年中醫(yī)對(duì)此病的研究進(jìn)展綜述于下： 　　一,、基礎(chǔ)研究 ， 　　施邊鎮(zhèn)對(duì)125例食管,、賁門癌患者的舌象改變及臨床診斷資料分析發(fā)現(xiàn)：病人出現(xiàn)凈舌、鏡面舌,、胖舌,、齒痕舌與裂紋舌，苔白膩,、黃膩,、剝脫或腐苔，及舌下大絡(luò)脈異常,、小絡(luò)脈曲張等的機(jī)率,，均明顯高于其它腫瘤患者(陜西中醫(yī)，1990,，11<8>：340,---．341),。姜平觀察到,，本病的中醫(yī)分型與病變發(fā)展程度相一致，早期多為痰氣交阻,，中期多為津虧瘀結(jié),，晚期多為氣虛陽微(遼寧中醫(yī)雜志，1994,，21(4)：145～146),。 　　二、防治癌前病變的研究 　　西醫(yī)學(xué)認(rèn)為食管癌的發(fā)生與食管上皮的增生有極為密切的關(guān)系,，食管上皮的重度增生是食管的癌前病變,。張金生將食管上皮重度增生患者，隨機(jī)分為抗癌乙片(黃藥子,、拳參,、北豆根、夏枯草,、敗醬草,、白鮮皮)組和安慰劑組，分別服抗癌乙片和安慰劑片,，結(jié)果抗癌乙片組共統(tǒng)計(jì)重度增生患者822例,，食管癌發(fā)病9例，食管癌發(fā)生率1．1％,；安慰劑組共統(tǒng)計(jì)重度增生患者826例,，食管癌發(fā)病24例，食管癌發(fā)生率為2．9％,。食管癌發(fā)生率前者比后者降低62．1％,。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明抗癌乙片可明顯抑制大鼠食管上皮的增生癌變(中醫(yī)雜志，1990,，(10>：28),。侯浚將食管上皮細(xì)胞重度增生患者648例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,，治療組用復(fù)方蒼豆丸(蒼術(shù),、山豆根、綠茶),，每日服79,，每次服3周，休息1周,，連服2年,，對(duì)照組服安慰劑。2年后復(fù)查,，治療組食管癌變率1．5％,，對(duì)照組為4．2％,，兩組比較差別非常顯著(P<o．005)，治療組重度增生好轉(zhuǎn)率為79．5％,，對(duì)照組為50．2％,，兩組比較顯著差異(P<o．01)(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990,，lO(10>：604),。侯浚采用食道脫落細(xì)胞學(xué)拉網(wǎng)檢查，確診重度增生278例,，其中重度增生10例,，隨機(jī)分為治療組(分4個(gè)小組)234例，其中重度增生8例,；對(duì)照組44例,，重度增生2例。治療組服用復(fù)方黨參丸(黨參,、赤芍,、核黃素，3藥共研細(xì)末),，按L,。(23)正交設(shè)計(jì)配伍成4種含量水丸，4個(gè)治療小組各服1型,，每月連服3周,，停服1周，治療2年,，對(duì)照組口服安慰劑,。結(jié)果治療組與對(duì)照組細(xì)胞好轉(zhuǎn)率分別為71．7％、50％,，癌變率為2．8％,、10％，兩組療效比較有顯著差異(P<o．Ol及P<o．05),，表明本品對(duì)阻斷食管癌前病變有一定療效(中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),，1992，<2>：11),。 　　三、中醫(yī)藥治療研究 　　金文用食道通(菝葜,、烏梅,、古文錢、天蘿水,、鹽膽水,、血竭)治療晚期食管癌,、賁門癌引起的食道完全梗阻200例，近期有效率91％,，平均服藥后開通時(shí)間為15．05土1．05小時(shí),，平均生存期11．4±o．7個(gè)月，對(duì)照組用MOFⅢ加扶正抗癌湯治療40例,，自然開通時(shí)間120±4．5小時(shí),，平均生存時(shí)間為4．2土0．6個(gè)月(新中醫(yī)，1990,，(8>：34～36),。席軍書用通關(guān)口服液治療食管癌、賁門癌梗阻100例,，其中食管癌72例,，賁門癌28例，結(jié)果顯效45例,，有效50例,，無效5例，總有效率95％,，用藥前后行食管造影對(duì)比觀察67例,，食管狹窄有不同程度擴(kuò)張(管徑狹窄處增寬0．5～1．0cm)61例，無效6例(中成藥,，1994,，(5>：27)。朱昌國(guó)用天夏開道湯治療中晚期食道癌吞咽梗阻38例,。該方含天龍3g,，生半夏15～30g，生南星,、急性子,、枳實(shí)、郁金,、貝母,、茯苓、路路通各12g,，黃藥子,、旋覆花、降香各9g,，威靈仙5g,，生薏苡仁30g，橘皮、橘絡(luò)各6g,，半枝蓮,、太子參各15g，代赭石30g,。津傷陰虧加生地,、石斛；血虛加枸杞子,、當(dāng)歸,；肝郁甚加醋炒柴胡、香附,、八月札,；胸骨痛甚加延胡索及失笑散；嘔血加參三七,、云南白藥,。結(jié)果顯效(咽下通暢，可進(jìn)干食或硬食,，X線查原病灶好轉(zhuǎn),，存活長(zhǎng)于3年)9例，有效22例,，無效7例,，總有效率83．6％(江蘇中醫(yī)，1995,，<10>：9～10),。范準(zhǔn)成用半夏瀉心湯治療食道癌吞咽梗阻51例，結(jié)果顯效(維持吞咽進(jìn)食順利長(zhǎng)于2個(gè)月)26例,，有效14例,，無效11例(陜西中醫(yī)，1996,，17<11>：488),。方衛(wèi)東用化積散治療食道癌咽下困難21例，結(jié)果癥狀消失13例,，好轉(zhuǎn)6例,，無效2例(湖北中醫(yī)雜志，1997,，(1>：30～31),。陳建宗用自制硼砂方治療食道癌吞咽梗阻32例，1個(gè)月為1療程,，結(jié)果顯效(癥狀消失,，順利進(jìn)食長(zhǎng)于2個(gè)月)8例,，有效15例,，無效9例(遼寧中醫(yī)雜志,，1997，24(5)：212),。楊云乾用健脾滋腎湯治療本病中晚期患者78例,，病程均在0．5～2．5年，20日為1個(gè)療程,，用6個(gè)療程,，結(jié)果顯效(癥狀基本消失，病灶縮小一半以上,，病灶基本穩(wěn)定,，觀察長(zhǎng)于1個(gè)月)9例，有效58例,，無效11例(陜西中醫(yī),，1995，(1)：3),。徐家齡用開道散治療食管癌50例,，藥用硇砂、硼砂,、干蟾皮各1．og,，人工牛黃、玉樞散各1．5g,，蜈蚣1條,，冰片0．3g，共為細(xì)末,。另辨證論治分5型：肝郁氣滯用柴胡疏肝散加旋覆花,、茜草、桃仁,、紅花,、黃藥子、蜈蚣,、半枝蓮,；肝郁化火用龍膽瀉肝湯加夏枯草、敗醬草,、蓮子心,、白花蛇舌草；瘀血痰阻用血府逐瘀湯加旋覆花,、茜草,、貝母,、膽南星、全蝎,、干漆,；氣血兩虛用八珍湯加沙參、丹參,、旋覆花,、半夏、石斛,、砂仁,。結(jié)果顯效(進(jìn)食時(shí)噎膈明顯好轉(zhuǎn)或消失，復(fù)查CT或食道鋇餐透視腫塊明顯縮小,，體重增加)11例,，有效34例，無效5例(中醫(yī)藥學(xué)報(bào),，1995,，<2>：56，37),。 　　四,、中西醫(yī)結(jié)合治療研究 　　張文杰用靈仙代赭湯治療食道癌108例，本組均經(jīng)手術(shù),、放療,、化療、激光等兩種以上方法治療,，再用下方治療,。藥用：太子參、枸杞子,、豬苓,、茯苓各15g，生黃芪,、生薏苡仁,、代赭石(先煎)、白花蛇舌草各30g,，威靈仙,、莪術(shù)、法半夏,、枳實(shí)各10g,，生甘草59。食入梗阻,，吞咽困難,，加急性子,、礞石、磁石,、黃藥子,；痰多粘滯，咯之不爽,，加瓜萎,、貝母、桔梗,、遠(yuǎn)志；惡心嘔吐,、呃逆加陳皮,、竹茹、刀豆殼,；胸骨疼痛加延胡索,、罌粟殼。結(jié)果緩解率4．63％,，有效率43．51％,，穩(wěn)定率90．74％，惡化率9．26％(河南中醫(yī),，1994,，14<6)：352)。王希勝用MFV化療方案配合中藥治療晚期食管,、賁門癌80例,，中藥用旋覆代赭湯加莪術(shù)15g、蜈蚣2條(研粉沖服),、三七粉6g(沖服),。結(jié)果有效(主癥改善，進(jìn)食順利,，疼痛緩解,，免疫學(xué)檢查有不同程度改善)54例，穩(wěn)定10例,，無效12例,，死亡4例(陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995,，<3>：9～10),。張明用益氣消積湯合化療治療食道癌52例。該方含黨參,、蟬蛻,、白花蛇舌草,、山慈姑、半枝蓮,、徐長(zhǎng)卿,、牡蠣各30g，茯苓,、炒白術(shù),、威靈仙各15g，砂仁,、白豆蔻,、川楝子、延胡索,、雞內(nèi)金,、鱉甲各10g，麝香0．1g(沖服),。疼痛甚加蚤休,、蜈蚣、白芍,；腹脹甚加厚樸,、檳榔；惡心口苦加薏苡仁,、蒲公英,；聲音嘶啞加桔梗、木蝴蝶,；咳嗽,、咯痰加川貝、杷葉,；苔膩加澤漆,、蚤休。日1劑,，水煎服,，15日為1個(gè)療程?；燋[癌用DPV或DBV方案,，腺癌用FAM方案。結(jié)果完全緩解13例,，部分緩解20例,，輕微緩解8例，無效11例(實(shí)用中醫(yī)藥雜志,，1996,，<2)：27),。周軍麗用中藥加微波及局部化療治療食道管28例，藥用太子參15g,，半枝蓮,、白花蛇舌草各20g，天冬,、山豆根各12g,，紅花,、土鱉蟲各6g,，佛手10g，威靈仙30g,。日1劑,，水煎分4次服,，30 日為1個(gè)療程。結(jié)果完全緩解8例,，部分緩解15例，微效4例,，穩(wěn)定1例,，隨訪超過1年，存活27例,，死亡1例,，見吞咽梗阻6例，重復(fù)治療仍有效(河南中醫(yī),，1996,，16(6>：365)。白林用小柴胡湯合并放療治療食管鱗癌17例,，藥用柴胡,、黃芩、人參,、半夏,、大棗、甘草各10g,，生姜6g,，日1劑，水煎服,，連服28～48日,。與對(duì)照組17例，均用鈷60照射體表食管外,。結(jié)果生存1年者分別為12例,、8例，加服中藥組血象下降者少于對(duì)照組(P<o．05),，服中藥者未見毒副反應(yīng)(國(guó)醫(yī)論壇,，1997，<2>：10),。王福林用中藥合化療治療中晚期食道癌54例,，用通幽湯加減，滴水不下加威靈仙,、醋煎硇砂,；胸膈脹痛甚加川楝子、延胡索,；嘔吐粘痰加白芥子,、青礞石。日1劑,，水煎服,，2個(gè)月為1療程，療程間隔1周,，與對(duì)照組48例均用FP方案化療,。結(jié)果兩組分別完全緩解12例、6例,；部分緩解33例,、20例，穩(wěn)定5例,、13例,，進(jìn)展4例、9例,，總有效率83．3％,、54．2％，中位生存期22個(gè)月,、15個(gè)月,，見毒副反應(yīng)19例、42例,，各項(xiàng)指標(biāo)加服中藥組均優(yōu)于對(duì)照組(P<o．05)(中國(guó)中西醫(yī)結(jié) 合雜志,，1997，17(4>：253),。