周信有--肺心病

肺心病臨證思路與治療經(jīng)驗周氏認(rèn)為肺心病屬中醫(yī)咳嗽,、喘息、痰飲,、水腫等范疇,。其基本病機(jī)仍是本虛標(biāo)實。本虛以肺,、脾,、腎氣虛為主，標(biāo)實以痰盛,、水泛,、血瘀為主。不同階段,，由于本虛標(biāo)實側(cè)重不同,，臨床證型也不盡相同。常見的有急性發(fā)作時的痰熱壅肺型,，穩(wěn)定緩解期的肺腎氣衰型,，以及心肺功能衰竭時的瘀血阻絡(luò)型,、水氣凌心型和終末期的陽氣亡脫型等等?？梢姺涡牟〉淖C候表現(xiàn)也是錯綜復(fù)雜,、變化多端的。周氏治療本病,，同樣注重從整體著眼,，辨證求本，善于在疾病發(fā)展的不同階段,，針對各時期的基本病機(jī)和證候特點,，采取不同的治療措施。見解獨到,，頗具特色,。

下面從四個方面，探討其臨證思路和治療原則,。

一）急性發(fā)作期,，首當(dāng)“清熱化痰，控制感染”周氏認(rèn)為,，急性發(fā)作期一般指痰熱壅肺型,。多由感受外邪，而使痰濕化熱,，痰熱壅肺所致,。

也即西醫(yī)所謂“感染”?？梢?/span>“痰濕化熱”是感染的重要標(biāo)志,，也是肺心病急性發(fā)作的誘因。他指出：感染常是肺心病急性發(fā)作的誘因,。心肺功能不全,，多由感染激發(fā)或加重。因此,，感染,、肺功能不全和心功能不全是肺心病急性發(fā)作期的三大基本矛盾，其中尤以感染為主要,。按急則治標(biāo)的原則,，此時當(dāng)以清熱解毒、控制肺部感染為主,。如果肺部感染能夠有效控制,，則心肺功能也能隨之好轉(zhuǎn)。說明控制感染是急性發(fā)作期的治療關(guān)鍵?？刂聘腥镜挠行Т胧?，應(yīng)在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，以排痰為主,。痰出不利,，感染難以控制，因此,，使痰排出通暢是控制感染的重要環(huán)節(jié),。當(dāng)然，排痰,、止咳,、平喘之法，不論急慢性肺心病,，都是必然要用的治療原則,，但是也要根據(jù)病情的寒熱、虛實,、輕重,、緩急、主次,、先后等化裁適宜,，用藥得當(dāng),。

根據(jù)周氏的經(jīng)驗,，排痰之法應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，較大劑量應(yīng)用千金葦莖湯,，對痰液的排出大有助益,。痰多不易排出，可應(yīng)用大隊利肺,、化痰,、平喘之品，如半夏,、杏仁,、桑皮、紫菀,、冬花,、白前等，以利痰液通暢排出,。若痰少而粘稠,，咯出不易，亦可酌加甘寒苦潤，潤燥化痰之品,，如沙參,、麥門冬、知母等,，可使痰液增加,，由稠變稀，容易咳出,。也可用單味藥竹瀝水２０～３０毫升,，日二次，猴棗散０６克,，日２～３次,，對喉中痰涎壅盛者有良效。另外,，清熱解毒之法,，亦是控制感染所必用。西醫(yī)抗生素仍以青鏈霉素為首選,，而中藥則多用銀花,、連翹、蒲公英,、魚腥草,、大青葉、敗醬草,、黃芩等,。它們具有較強(qiáng)的抑菌和抗病毒作用，可根據(jù)病情選用,。須知,，肺心病既是本虛標(biāo)實，因而即使在急性發(fā)作期以瀉實治標(biāo)為主時,，也不要忽視治本的原則,。應(yīng)在清熱解毒的基礎(chǔ)上，輔以培補(bǔ)脾腎之品,，如太子參,、黃芪、五味子,、淫羊藿等,。同時，因肺心病急性發(fā)作,，必然具有嚴(yán)重的血脈瘀滯證候,，因此也要輔以活血通脈之品，以促進(jìn)血液循環(huán)，如當(dāng)歸,、丹參,、地龍、郁金,、赤芍等,。根據(jù)以上臨證思路和遣方用藥原則，周氏制定了急性發(fā)作期常用基本處方如下,。

基本處方：麻黃９克,、杏仁９克、生石膏６０克,、黃芩９克,、魚腥草２０克、銀花２０克,、桑白皮９克,、前胡９克、川貝母９克,、枇杷葉９克,、瓜蔞仁９克、廣地龍９克,、沙參９克,、桃仁９克、丹參２０克,、冬瓜仁２０克,、蘆根９克。水煎服,。

（二）慢性緩解期應(yīng)“調(diào)補(bǔ)脾腎,，培本補(bǔ)虛為主”周氏認(rèn)為肺心病緩解期，多表現(xiàn)為肺腎氣衰型,。以肺、脾,、腎三臟氣虛為主,。表現(xiàn)咳喘、咯痰,、氣短乏力,，動則加重，呼吸困難,，唇紺舌暗等肺氣腫或累及心臟之證候,。中醫(yī)有“肺不傷不咳、脾不傷不久咳、腎不傷咳而不喘”之說,。說明此期的呼吸困難,，屬肺虛不降，腎虛不納之虛喘,。根據(jù)“緩則治本”的原則,，應(yīng)著重培本補(bǔ)虛，補(bǔ)腎納氣,。周氏通常是在益肺,、健脾、溫腎的基礎(chǔ)上,，輔以祛痰止咳,、利氣平喘、養(yǎng)心通脈之品,。常用的培本補(bǔ)虛之品如黨參,、黃芪、補(bǔ)骨脂,、五味子,、淫羊藿等。必要時,，黨參可改為紅參９克或紅參粉１５克,，沖服，一日二次,。實驗證明,，人參對心絞痛、心肌梗塞,、心力衰竭,、休克以及慢性呼吸道疾病等伴有組織缺氧的病變均具有較好療效，起到改善肺心病低氧血癥的良好作用,。如果病勢纏綿,，上盛下虛，肺腎出納失常,，則要加重補(bǔ)腎納氣,、上病下治之品如肉桂、沉香等,。也可以加蛤蚧,、冬蟲夏草等，對改善呼吸功能很有好處,。具體用法蛤蚧粉４克沖服,，或紫河車９克沖服,。有時也用紅參６克，蛤蚧１對去頭,，冬蟲夏草９克,，五味子９克，水煎服,，每日１劑,。癥情好轉(zhuǎn)后，改為粉劑,。在病變發(fā)展過程中,，都不免要累及心臟，導(dǎo)致血運(yùn)障礙,，因此也要輔以養(yǎng)心通脈之品,，如當(dāng)歸、丹參,、地龍等,。這又是治療肺心病必須堅持心肺、氣血并重的二點論原則,。

基本處方：黨參９克,、黃芪２０克、五味子１５克,、淫羊藿２０克,、茯苓９克、半夏９克,、桑白皮９克,、杏仁９克、紫菀９克,、冬花９克,、白前９克、當(dāng)歸９克,、丹參２０克,、廣地龍１５克、炙甘草９克,。

水煎服,。

（三）肺病及心，氣虛血澀,，心脈瘀阻，此屬瘀血阻絡(luò)型以活血化瘀尤為首要如前所述,，肺心病的發(fā)生,，由肺及心,，都不免要累及心臟，導(dǎo)致血運(yùn)障礙,。因此,，治療各型肺心病，都要根據(jù)病情輔以養(yǎng)心通脈之品,。尤其是瘀血阻絡(luò)型,，更應(yīng)以活血化瘀為首要治療措施。因為肺心病在這一階段,，多表現(xiàn)心肺功能衰竭,，無力推運(yùn)血脈運(yùn)行，必然呈現(xiàn)嚴(yán)重的血脈瘀滯證候,?；颊叱霈F(xiàn)口唇紫紺，顏面皮膚青紫,，尤以指端為甚,。伴心悸、喘促,、脈結(jié)代,、舌紫暗，甚至脅下癥積,?；蜓鼋j(luò)損而咯血，或血瘀水停而面腫,。周氏指出：“本型是因虛致瘀,，是由心肺氣虛，無力推運(yùn),，心血失統(tǒng),，血行瘀滯，痰瘀阻礙肺氣,，又瘀滯心脈所致,。故治療上宜攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧,，而以活血化瘀為主,。”所以他在具體用藥時，常在培元補(bǔ)虛,、益氣統(tǒng)血的基礎(chǔ)上,，復(fù)以大隊活血化瘀之品，如當(dāng)歸,、丹參,、赤芍,、郁金、紅花,、虎杖,、莪術(shù)等，輕重藥并用,，以促進(jìn)微循環(huán),，推動血液運(yùn)行，消除血脈瘀滯,。如此,，活血化瘀與培元益氣二法同用，起到標(biāo)本兼顧,，相得益彰的效果,。如果血瘀水停，浮腫腹水,，再輔以茯苓,、澤瀉、車前子,、白茅根,、大腹皮等以利水消脹。如果脅下癥積,，肝脾腫大,，周氏則在活血化瘀的基礎(chǔ)上，復(fù)加鱉甲,、牡蠣以軟堅消癥,。

基本處方：黨參２０克、黃芪２０克,、茯苓１５克,、五味子９克、淫羊藿２０克,、桂枝９克,、當(dāng)歸９克、丹參２０克,、赤芍１５克,、郁金１５克、紅花９克,、莪術(shù)９克,、虎杖２０克、半夏９克,、杏仁９克,、炙甘草９克,，水煎服,。

（四）水氣凌心,，上逆迫肺，重在溫陽利水,，祛瘀消腫周氏認(rèn)為,，肺心病到了后期階段，不僅由肺及心,，表現(xiàn)氣虛血瘀的證候特點,。而且，嚴(yán)重時亦第一卷２９８累及脾腎,，引起心,、肺、脾,、腎四臟之氣虧損,。此屬水氣凌心型。其發(fā)病機(jī)理,，一為陽虛不溫,、蒸化失司，水飲內(nèi)停,，上凌心肺而致喘急,、咳逆，不得平臥,，心悸,、心慌，面目浮腫,，一為氣虛不運(yùn),，血脈瘀滯，“血不利則為水”,，水飲泛溢肌膚,，潴留體腔，而成面浮,、肢腫,，尿少，腹水諸癥,。這表現(xiàn)血與水互病,、轉(zhuǎn)化的病理特點。故本證除了水飲內(nèi)停,，上凌心肺所致一系列癥狀與體征外,，尚表現(xiàn)血脈瘀滯所致脅下癥積的證候表現(xiàn),。因此對本病的治療，重在健脾補(bǔ)腎,，溫陽利水,，同時也要輔以祛瘀利水之法。這就是《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳”的治療原則,。周氏在遣方用藥方面,，一般常以真武湯、腎氣丸,、五苓散加減施治,。常以黨參、黃芪,、白術(shù)等健脾益氣以消腫,，以桂、附溫陽利水,。復(fù)以大隊活血祛瘀之品如澤蘭,、丹參、益母草,、莪術(shù)等,，達(dá)到祛瘀利水，化瘀消癥之目的,。用鱉甲軟堅消癥,，回縮腫大之肝脾。用茯苓,、澤瀉,、車前子、白茅根,、椒目等滲利水道,，蠲除水邪。椒目除利水外,，尚有劫喘之功,，與半夏、杏仁,、白芥子,、葶藶子同用，祛痰平喘之效益彰,。亦常用大腹皮一味,，以行氣利水。周氏治療本證，亦體現(xiàn)標(biāo)本兼顧,、整體調(diào)節(jié),、綜合運(yùn)用的原則。

基本處方：黃芪２０克,、炒白術(shù)１５克,、豬苓、茯苓各２０克,、澤瀉２０克,、車前子２０克（包煎）、制附片９克,、桂枝９克、川椒目３克,、澤蘭２０克,、丹參２０克、益母草２０克,、莪術(shù)１５克,、鱉甲３０克、大腹皮２０克,、杏仁９克,、葶藶子９克，水煎服,。

（五）腎虛不納,，氣虛陽脫，急予益氣斂陰,，回陽固脫周氏認(rèn)為,，肺心病到了終末期，由于肺氣虛耗,，腎虛不納,，氣虛陽脫，由喘致脫,。病情陷于危重,，瀕臨死亡，此時癥見氣短息促,，呼吸微弱,，時停時續(xù)，喉中痰聲如鼾,，汗出肢冷,，神志由煩躁不安轉(zhuǎn)為淡漠，甚至昏迷不醒，面色暗晦,，唇甲青紫,，舌淡紫或舌紅少津，少尿,，脈微細(xì)欲絕,。

此時的治療，當(dāng)急用生脈散合四逆湯加減,，以補(bǔ)肺納腎,，益氣斂陰，回陽固脫,。經(jīng)驗證明,，生脈散有益氣、斂陰,、固脫的功效,。實驗提示，生脈散還有強(qiáng)心升壓作用,。四逆湯中附子,、肉桂、干姜溫陽補(bǔ)腎,，回陽救逆,，有改善周圍循環(huán)作用。周氏也常加黃芪,，健脾益氣,，山萸肉酸斂固脫，若煩熱,、汗出粘手,，口干舌紅，可將人參改為西洋參,，去附子,、干姜、肉桂,，或附子減量加沙參１５克,。神迷不清可加丹參１５克、炙遠(yuǎn)志９克,、石菖蒲９克,。呼吸氣短乏力，加蛤蚧１對,，或蛤蚧４克（研末）沖服,。若煩躁,、足冷、陰火沖逆,，真陽暴脫者,，另服黑錫丹３～４克，日服二次,。

基本處方：紅參９克,、麥門冬９克、制附片１５克,、肉桂６克,、干姜９克、五味子９克,、黃芪２０克,、山萸肉２０克，水煎服,。

以上五個方面,，是周氏治療肺心病的臨證思路和用藥原則。