病例資料簡介（病歷來源：美國布萊根婦女醫(yī)院，哈佛醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院）    

    患者,，女,，58歲    

    現(xiàn)病史：患者因“頭昏、乏力,、尿頻,、發(fā)熱、口干”數(shù)天到醫(yī)院就診,，應(yīng)用抗生素治療后患者的發(fā)熱癥狀消失,，但是乏力、不適癥狀仍然存在,?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)體位性 低血壓（平臥時收縮壓為120mmhg，心率88bpm,，站立后收縮壓降為84mmhg,，心率升達(dá)92bpm），在急救室中進(jìn)行補(bǔ)鹽液（1000ml）治 療,，癥狀好轉(zhuǎn),，回家。一周后,，患者再次由于乏力,、尿頻,、惡心,、嘔吐到醫(yī)院接受靜脈補(bǔ)液治療,，近一月來,，患者體重下降10磅。    

    既往史：患者有狼瘡皮膚病史（已控制,，口服羥化氯喹200mg bid治療）,、甲減（口服左旋甲狀腺素25ug qd治療）、骨質(zhì)疏松（阿侖唑奈70mg 1次/1周治療）,、高脂血癥（帕伐他丁20mg qd治療）,、尿路感染病史，有左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)史,。無結(jié)核接觸史,。    

    社會史：與丈夫和三個孩子同住，20年抽煙史（每天一包）,，極少飲酒,，無結(jié)核病接觸史。

    家族病史：母親患口腔癌和膀胱癌,，2個姊妹有Graves’病,，其中一人還患血色素沉著癥,。
　　

    體檢：除左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（直徑大小2cm,，無壓痛）外，無明顯陽性體征,。實驗室檢查：尿試紙測試實驗示白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽陽性,尿培養(yǎng)示大腸埃希菌,，菌落計數(shù)>105cfu/ml　  血生化檢查：血鈉132mmol/L, 血氯96mmol/L, 血鉀2.9mmol/L, 血尿素氮4mg/d，肌酸酐 0.9mg/d,，葡萄糖 94mg/dl,，白細(xì)胞計數(shù) 6700/mm3，紅細(xì)胞壓積 37%,，血小板 438000/mm3,，，抗核抗體 1:40

    

    這個病例若讓中醫(yī)來診斷的話,，不用一刻鐘,，辨證診斷就出來了。十個中醫(yī)會有五個以上不同的診斷,，并且都會自以為是,，實際上每一個都狗屁不是。然而,，西醫(yī)的 診斷過程就像福爾摩斯探案一樣,，步步懸疑，卻邏輯嚴(yán)密,，無可辯駁,！結(jié)果顯示后,，每一個醫(yī)生都恍然大悟，除了感嘆獲益匪淺外,，無話可說,。

    診斷學(xué)有一個原則叫“一元論”，就是說,，要盡量用一個疾病來解釋所有的癥狀,。但是，本例給人以千頭萬緒之感,。尿頻,、發(fā)熱，尿試紙和尿菌檢查等提示有尿路感 染,，但顯然,，這最多是個并發(fā)癥，不是主要診斷,。既往并存有多種自身免疫性和代謝性疾病,，然而，這些病是真的并存,，還是有一個隱蔽的共同機(jī)制,？淋巴結(jié)腫大和 消瘦是否提示腫瘤？是的話,，在那個部位,？電解質(zhì)紊亂如何解釋？體位性低血壓又如何解釋,？以上疑問紛至沓來,，怎樣從中選擇一個突破口，就看醫(yī)生的經(jīng)驗和靈 感,，是的,，診斷也會有靈感。

    患者的體位性低血壓是個突出的癥狀,，以此入手進(jìn)行病因追究,。體位性低血壓約有40種病因，分三大類,，依據(jù)病史大致可以排除藥物性一類,，體格檢查對神經(jīng)系統(tǒng) 進(jìn)行評價也可以排除神經(jīng)性。很容易想到心血管性,，范圍大大縮小,，聯(lián)系到乏力、惡心,、嘔吐,，及低鈉,、低鉀等表現(xiàn)，自然想到腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,。

    于是追查,，患者入院后早上8:00，皮質(zhì)醇值為為3.2μg/dl,。皮質(zhì)醇水平根據(jù)垂體中釋放的促皮質(zhì)激素的不同而產(chǎn)生動態(tài)變化,，其在早上8am左右達(dá)到 峰值，使之成為評判下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的最佳時間,。在正常人群中,，早晨的皮質(zhì)醇值在8-10ug/dl或高一點都說明下丘腦-垂體-腎上腺軸功能 正常。疾病或者應(yīng)激狀態(tài)會導(dǎo)致更高的皮質(zhì)醇值,。本例顯然低于正常,，證明是腎上腺皮質(zhì)功能減退。

    然而,，診斷并未結(jié)束,。因為尚要判明是原發(fā)性（雙側(cè)腎上腺大部分被毀所致）還是繼發(fā)性（下丘腦和垂體的病變所致）的腎上腺皮質(zhì)功能減退。為此作促皮質(zhì)醇激素 刺激試驗前后的清晨血漿皮質(zhì)醇檢測驗之,。試驗證明雖然腎上腺皮質(zhì)功能減退,，但是，病變不在腎上腺皮質(zhì),，而在大腦的垂體或下丘腦,。這可以作磁共振或CT證明 之。

    磁共振的結(jié)果顯示大腦鞍區(qū)腫塊,，至此，明確了繼發(fā)性腎上腺功能減退癥的診斷,。但還不夠,，這個腫塊是什么？現(xiàn)在結(jié)合患者頸部淋巴結(jié)腫大的體征,，可以將鞍區(qū)病 變縮小到以下可能：淋巴瘤,、轉(zhuǎn)移性的固體腫瘤和結(jié)節(jié)病。垂體腺瘤和蝶鞍區(qū)腫瘤（如顱咽管瘤,，腦膜瘤,，松果體瘤，脊索瘤,，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤）是最有可能導(dǎo)致垂體 機(jī)能減退的惡性腫瘤,。系統(tǒng)性淋巴疾病導(dǎo)致的垂體機(jī)能減退癥則較為罕見。由于其他部位的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移致下丘腦垂體部位是較為異常的,，而在已報道的該種轉(zhuǎn)移 中,，乳腺癌和肺癌的轉(zhuǎn)移病例就占了三分之二,。淋巴細(xì)胞性垂體炎也是可能的診斷, 許多患該疾病的患者有自身免疫性疾病的基礎(chǔ)因素。然而,，淋巴細(xì)胞性垂體炎一般在年輕人中發(fā)病,，同時，像垂體卒中,，頸動脈瘤,，遺傳性血色病這些疾病一般不會 伴隨有全身系統(tǒng)性的淋巴結(jié)病變。由血色素疾病導(dǎo)致的垂體衰竭其表現(xiàn)有可能是隱藏的,。由出血或梗塞導(dǎo)致的垂體衰竭則會表現(xiàn)為劇烈頭痛,、視覺障礙，意識狀態(tài)改 變以及內(nèi)分泌功能障礙,。

    為了更進(jìn)一步評判該病人淋巴系統(tǒng)情況,，做了胸部、腹部以及盆腔的CT掃描,。結(jié)果顯示腋下,、鎖骨上，縱膈,，上腹部,，腹膜后以及盆腔區(qū)域都有淋巴結(jié)腫大。于是 在入院第三天對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行活檢,。結(jié)果為“乳腺導(dǎo)管癌”,。標(biāo)記物檢測結(jié)果顯示原癌基因人類表皮生長因子受體2HER2陽性。再做乳腺鉬靶檢測,，結(jié)果顯示 左側(cè)乳房有直徑為0.5cm的邊緣腫塊,，在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，結(jié)果與淋巴結(jié)活檢一致,。為了排除其他非相關(guān)的腫瘤可能,，也進(jìn)行了下丘腦活檢并且結(jié)果顯示與 乳腺導(dǎo)管癌的轉(zhuǎn)移相一致。到這一步,，診斷終于確定無疑,，像釘子釘在木板上一樣確定。

    中醫(yī)污蔑西醫(yī)是“頭痛醫(yī)頭,，腳痛醫(yī)腳”,，本例診斷從體位性低血壓入手，到腎上腺皮質(zhì),，到腦垂體,，到淋巴結(jié)，最后追蹤到乳腺的一個0.5厘米的腫塊，過程清晰,，邏輯謹(jǐn)嚴(yán),，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的真面目。