癥狀體征
1.原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成 血栓形成位于髂-股靜脈,，發(fā)病率比小腿肌肉叢靜脈血栓形成低，左側(cè)多見,，為右側(cè)的2～3倍,。在一組1432例的統(tǒng)計(jì)中,，左側(cè)占69.3%,，右側(cè)占26.6%，雙側(cè)4.1%,。
髂-股靜脈是整個(gè)下肢靜脈血回流的主要通道,，一旦發(fā)生血栓形成，迅速發(fā)病,。本病的主要臨床表現(xiàn)為：①患肢疼痛和壓痛；血栓激發(fā)的炎癥反應(yīng)可致局部持續(xù)性疼痛,；遠(yuǎn)側(cè)靜脈血液回流障礙則導(dǎo)致脹痛,，站立時(shí)癥狀加重,。在髂-股靜脈行徑上常可觸及條索和壓痛,。②腫脹：由嚴(yán)重靜脈回流障礙所致,，故一般均頗嚴(yán)重。③患肢皮色發(fā)紫,，嚴(yán)重者可致花斑狀以至壞疽,。④嚴(yán)重病例肢端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱以致消失,。⑤淺靜脈曲張為代償性，急性期多不明顯,。
原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成的結(jié)局為：①纖溶和再通。②局限和機(jī)化,。③血栓擴(kuò)展：逆行擴(kuò)展可累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)；順行擴(kuò)展可能侵犯下腔靜脈,，如血栓脫落,，則可導(dǎo)致致命性肺栓塞。
2.繼發(fā)性髂-股靜脈血栓形成 血栓起源于小腿肌肉靜脈叢,，順行擴(kuò)展時(shí)可累及整個(gè)髂-股靜脈系統(tǒng),。此謂混合型,，它是臨床上最常見的類型,。其特點(diǎn)是：①起病方式大都隱匿,；②癥狀開始時(shí)輕微,，許多病人直到髂-股靜脈受累,，出現(xiàn)典型癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn),，故實(shí)際病期比癥狀期長(zhǎng),；③足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)性變化，包括脫屑,、色素沉著,、濕疹樣變和潰瘍等，由于小腿部深淺交通靜脈常原已有病變,，因而演變遠(yuǎn)比原發(fā)性型更為迅速、且程度嚴(yán)重,。
3.股青腫 1938年Gregoire描述了嚴(yán)重的彌漫性涉及全肢靜脈的髂-股靜脈血栓形成,，稱為股青腫(phlegmasia cerulea),，臨床上并不罕見。這是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型,，下肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支幾乎全部處于阻塞狀態(tài),，靜脈壓急劇升高,，肢體劇痛伴整個(gè)患肢明顯腫脹,，皮膚發(fā)亮和發(fā)紺,，皮溫降低,，因動(dòng)脈痙攣和(或)間隙綜合征導(dǎo)致患肢嚴(yán)重腫脹,、缺血以至壞死。此為靜脈性或濕性壞疽,。由于大量體液在短時(shí)期內(nèi)進(jìn)入患肢及急驟肢痛,，可導(dǎo)致休克,。
用藥治療
1981～1986年,，作者為15例股青腫病人作了靜脈血栓切除術(shù),，術(shù)中和術(shù)后雖未發(fā)生重型肺栓塞,，治療結(jié)果也好,，但自1986年后,，競(jìng)未作一例同樣手術(shù)，提示非手術(shù)方法療效甚佳,，對(duì)晚期前病例幾乎是代替了包括取栓和肌間隙減壓等手術(shù)。
急性髂-股靜脈血栓形成,，無(wú)疑發(fā)病急驟、發(fā)展迅速,，理應(yīng)施以最有效的方法,。
靜脈應(yīng)用肝素,，雖可立即起到抗凝作用，從而通過(guò)調(diào)動(dòng)內(nèi)源性胞漿素原發(fā)揮溶栓作用,，但與直接溶栓劑相比，似顯得較為被動(dòng),。故作者對(duì)急性病例將纖溶制劑定為首選藥物。由于鏈激酶具有抗原性,，靜脈用藥后常有致熱原性反應(yīng)，因而主張用尿激酶,。常用每天10萬(wàn)～20萬(wàn)U，溶于250～500ml低分子右旋糖酐中靜脈滴入,，分2次投予。要求監(jiān)測(cè)纖維蛋白原在200mg%以上,，優(yōu)球蛋白時(shí)間在80min以上,。加上抬高患肢,，常在1～3天內(nèi)患肢明顯消腫,。至療效明顯或總量到100萬(wàn)～200萬(wàn)U時(shí)停藥,，改為靜脈肝素3～5天，分為靜脈連續(xù)滴注法或分次給藥法,，總量約為每天200mg，維持激活凝血時(shí)間(ACT)或試管法凝血時(shí)間延長(zhǎng)2～3倍,。此后采用口服抗凝法(華法林或醋硝香豆素片)2～3個(gè)月,，保持凝血酶原活動(dòng)度在30%～40%之間。組織纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator,，TPA)的應(yīng)用及通過(guò)頭端多微孔導(dǎo)管向病變所在連續(xù)灌注纖溶藥物有可能進(jìn)一步提高治療療效,。
靜脈取栓法的指征是在上述治療過(guò)程中病情仍急劇發(fā)展者，尤其是足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)急劇減弱病例,，但對(duì)已是靜脈性壞疽者則取栓術(shù)為時(shí)已遲,。靜脈取栓術(shù)主要顧慮在于取栓過(guò)程中發(fā)生肺栓塞問(wèn)題,。為此,，取栓術(shù)前最好經(jīng)頸內(nèi)靜脈置下腔靜脈濾器，以可靠地防止由術(shù)中血栓脫落引起的肺栓塞,。至于文獻(xiàn)中已介紹，作者自己也用過(guò)的首先自健側(cè)股靜脈插入球囊導(dǎo)管,，使之擋于下腔靜脈分叉處的方法并不可靠，因取栓后此囊仍要撤出,，殘留或被暫時(shí)阻擋的血栓仍可脫落,。即或如此,，作者自患側(cè)股靜脈切開以F-5或F-6 Fogrty球囊導(dǎo)管取栓時(shí)，仍令助手壓迫腹部,，經(jīng)10余例治療，未見嚴(yán)重肺栓塞的發(fā)生,，但有3例術(shù)后發(fā)生呼吸困難1～3天。近心側(cè)取栓完畢后,，遠(yuǎn)心側(cè)由于股靜脈瓣膜的阻擋,，F(xiàn)ogarty球囊導(dǎo)管常無(wú)法逆向進(jìn)入,，因而用的是以驅(qū)血帶自遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)擠壓的方法,，也即Milking法,，此時(shí)可見血栓自股靜脈切口被擠出,。髂-股靜脈取栓不完全主要發(fā)生在左髂總靜脈部，因該處可能早已或多或少地受到左髂動(dòng)脈的壓迫,，使局部狹窄難以解除。其次,，肢體遠(yuǎn)端中、小靜脈內(nèi)的血栓難以完全清除,。在切開股靜脈前自然要使病人處于肝素化狀態(tài),。取栓完畢，或直接縫合股靜脈,，或加作暫時(shí)性遠(yuǎn)側(cè)股動(dòng)靜脈瘺，以提高手術(shù)療效,。術(shù)后需以肝素經(jīng)靜脈抗凝3～5天，再改為口服法2～3個(gè)月,。
一旦股青腫發(fā)展至壞死期,，只有做廣泛的肌間隙切開，使壞死組織得到充分引流,。抬高患肢，頻繁更換敷料,，也許是惟一的治療方法,。作者以近1年時(shí)間,，曾治愈了1例如此重癥病例,。急性期不能得到緩解，則發(fā)展為下肢靜脈血栓形成后綜合征,。
飲食保健
具體飲食建議需要根據(jù)癥狀咨詢醫(yī)生,，合理膳食，保證營(yíng)養(yǎng)全面而均衡,。
飲食宜清淡,，戒除煙酒,，禁食辛辣刺激性食物,。
預(yù)防護(hù)理
1.機(jī)械方法 旨在促進(jìn)下肢靜脈回流,。用電刺激儀刺激腓腸肌，以循環(huán)驅(qū)動(dòng)器或節(jié)律性正壓或負(fù)壓驅(qū)動(dòng)儀均能有效地促進(jìn)肢體循環(huán),。術(shù)后鼓勵(lì)病人及早做踝關(guān)節(jié)和股四頭肌活動(dòng)，多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作,，盡早下床活動(dòng)則同樣顯得重要,。術(shù)后穿用有壓力差的醫(yī)用彈力襪,，如小腿4.0kPa(30mmHg)、大腿2.67kPa(20mmHg)壓力者亦起到循環(huán)驅(qū)動(dòng)作用,。
2.藥物預(yù)防法 首先是小劑量皮下肝素療法。綜合資料說(shuō)明,，皮下肝素療法使手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)病率由25%降至7%,；大型肺栓塞的發(fā)病率由6%降為0.6%,。小劑量肝素之所以發(fā)揮預(yù)防作用的機(jī)制并未完全了解。經(jīng)皮下途徑減緩了藥物的吸收,，使機(jī)體較持續(xù)地保持了一定的肝素濃度可能為主要原因,。使用方法一般是在術(shù)前2h皮下注射50mg，以后每12小時(shí) 1次,，每次50mg,?？寡“瀵煼ㄖ饕c溶阿司匹林和雙嘧達(dá)莫。低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的黏稠度,，可酌情每天靜脈滴注500～1000ml。
病理病因
1.血流淤滯狀態(tài) 由于久病臥床,、外傷或骨折,、較大的手術(shù),、妊娠,、分娩、長(zhǎng)途乘車或飛機(jī)久坐不動(dòng),、或長(zhǎng)時(shí)間的靜坐及下蹲等可使血流緩慢,、淤滯,，促發(fā)下肢靜脈血栓形成。
2.血液高凝狀態(tài) 如創(chuàng)傷,、手術(shù)后、大面積燒傷,、妊娠、產(chǎn)后等均可使血小板增高,，黏附性增強(qiáng)，易形成血栓。
3.靜脈壁損傷 靜脈壁受到任何因素的影響,，常見有機(jī)械性損傷、感染性和化學(xué)性損傷時(shí),，會(huì)使靜脈內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原暴露,，血小板隨后黏附其上，發(fā)生聚集,，并釋放許多生物活性物質(zhì)，如兒茶酚胺,、5-羥色胺等,，同時(shí)在血小板凝血酶的作用下,，通過(guò)花生四烯酸形成前列腺素PGG2,、PGH2等物質(zhì)，這些物質(zhì)又可以加重血小板的聚集,，有利于形成血栓,。
4.其他因素 如年齡,、肥胖及抗活化蛋白C等,。
疾病診斷
下肢靜脈血栓形成容易與某些下肢靜脈回流障礙性疾病,、肢體缺血性疾病等相混淆，臨床上注意鑒別。
1.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 此病由于下肢深靜脈瓣膜游離緣松弛,、下垂,、瓣葉不能緊密對(duì)合，使靜脈血液完全向肢體遠(yuǎn)端倒流,，引起深靜脈高壓和淤血,，并使交通支靜脈瓣膜破壞，而發(fā)生下肢腫脹和明顯淺靜脈曲張,。多見于長(zhǎng)期從事站立工作的人,。發(fā)病隱匿,，比較緩慢。這些與下肢靜脈血栓形成并不完全相同,。要注意鑒別。
2.單純下肢靜脈曲張 多見中青年男性,，主要以下肢大隱靜脈,、小隱靜脈曲張為特點(diǎn),。有下肢沉重、疲勞感,，很少有腫脹,，久站或活動(dòng)后，才出現(xiàn)小腿,、踝部輕微腫脹,，休息后自行消失。而下肢靜脈血栓形成,，則下肢廣泛腫脹,、明顯脹痛或劇痛，而繼發(fā)的淺靜脈怒張,、曲張也比較顯著而廣泛。必要時(shí),，進(jìn)行超聲多普勒檢查和下肢靜脈造影等,，可以明確診斷。
3.下肢急性動(dòng)脈栓塞 多見于風(fēng)心病,、冠心病,、心房纖顫等引起。突然發(fā)生肢體劇烈疼痛,，以指端為重,，患肢厥冷、蒼白,、感覺喪失,、肢體皺縮,、淺靜脈萎陷,，栓塞平面以下的動(dòng)脈搏動(dòng)消失?？砂l(fā)生廣泛肢體壞疽,。應(yīng)注意鑒別,。
檢查方法
實(shí)驗(yàn)室檢查：
放射性纖維蛋白原試驗(yàn)：應(yīng)用125I標(biāo)記的人體纖維蛋白原可被新鮮血栓所吸收,，故在阻斷甲狀腺吸碘功能后,，靜脈注射該劑對(duì)雙下肢進(jìn)行掃描，如觀察到放射劑驟增或集驟,，便有助于診斷,。
其他輔助檢查：
1.核素靜脈造影 從雙足背靜脈注射核素標(biāo)記99m锝(99mTc)人體白蛋白微粒后作靜脈顯像，以觀察小腿,、大腿、盆腔,、腹部靜脈顯像情況,，“熱點(diǎn)”表示新鮮血栓所在。
2.多普勒血流和體積描記儀檢查 為無(wú)創(chuàng)性檢查方法,，有助于明確患肢血液回流和供血狀況,。
3.靜脈造影 能使靜脈直接顯影，可判斷有無(wú)血栓,，其范圍,、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)狀況。不僅有助于決定診斷,，亦有助于直接觀察治療結(jié)果,。此法雖最為可靠，但當(dāng)病情太重時(shí),，不必強(qiáng)求完成此項(xiàng)檢查,。并須考慮到造影本身有可能加重病變，一般在注射造影劑完成造影后自造影部注入少量肝素,，此法有助于防止病變的加重,。
4.靜脈壓的測(cè)定 有助于了解病情和觀察發(fā)展情況?？蓡为?dú)測(cè)定或在造影時(shí)測(cè)定,。
并發(fā)癥
可出現(xiàn)血栓栓塞(肺栓塞、腦栓塞等),；下肢慢性潰瘍等,，嚴(yán)重者可以發(fā)生急性肺栓塞而致猝死。
預(yù)后
一般認(rèn)為,，急性深靜脈血栓形成3～6個(gè)月后,，即進(jìn)入后遺癥期。深靜脈血栓經(jīng)過(guò)吸收和極化,，以及緩慢的再通過(guò)程,，愈是位于近側(cè)的血栓形成,，再通的可能性愈小。據(jù)Dale報(bào)道,，髂-股靜脈血栓形成的再通率約1%～2%,。此外，血栓在再通過(guò)程中,，可將其中的瓣膜加以破壞,，而出現(xiàn)倒流性病變。下肢除明顯的肢體腫脹外,，由于長(zhǎng)期深靜脈回流障礙,，小腿深靜脈高壓，多累及交通支使下肢淺靜脈曲張愈顯明顯,，足靴區(qū)可因皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙出現(xiàn)慢性濕疹,、色素沉著，甚至淤積性潰瘍,。
發(fā)病機(jī)制
魏爾嘯(Virchow)于20世紀(jì)提出的血流滯緩,、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)仍為靜脈血栓形成的三大因素。惟此后各個(gè)因素均得到了具體化或是更新了概念,。血液滯緩促進(jìn)了血小板向血管壁的黏附,、聚集和釋放而有助于血栓形成。在解剖上,，左側(cè)髂靜脈在左髂動(dòng)脈之后,，致左髂靜脈易受壓迫，使左下肢深靜脈更易患病,。靜脈壁的損傷則包括機(jī)械性,、化學(xué)性(靜脈注射)、感染性和自身免疫疾病性等損傷,。至于血液高凝狀態(tài)則涉及感染,、腫瘤、口服避孕藥物,、抗凝血酶Ⅲ活性降低,、C蛋白和S蛋白異常和高磷脂血癥等。
