一,、組成：

 柴胡14,，桂枝10，干姜10,，栝樓根12,，黃芩4，牡蠣12,，甘草(炙)6,?！　?nbsp;  

二、病位

當年劉渡舟老師與經方名家陳慎吾先生請教本方的運用時,，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者,，用之最恰。經方大師胡希恕一語道破了其機關,，可知小柴胡湯從陰，是適應治療半表半里陽證,，柴胡桂枝干姜湯從陽,，則適應治療半表半里陰證。

陰證機轉是指病位在半表半里由陽證轉為陰證,。柴胡桂枝干姜湯適應于寒多熱少,，或但寒不熱，說明該方重在溫下祛寒,。這里可看出該方與小柴胡湯證的相類與不同,，相類者，病位相同,，皆用于半表半里證,，不同者，病性不同,，小柴胡湯用于陽證,，而柴胡桂枝干姜湯用于陰證。

 半表半里有陰證,、陽證之分,，已知小柴胡湯方證屬半表半里陽證，又稱為少陽病,，很顯然柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證,，當屬厥陰病。厥陰病的提綱為：消渴,，氣上撞心,，心中痛熱，饑而不欲食,，食則吐蛔,，下之利不止。其主要病機特點是：半表半里虛寒,，上熱下寒,，沖逆明顯。柴胡桂枝干姜湯是治療厥陰病典型的方藥,，而臨床用其治療厥陰病常能取效,。

后世歷來對厥陰病概念不清,，治療厥陰病的方藥則更含糊，但認為烏梅丸是治療厥陰病之方,，看法是一致的,，其方藥組成特點是寒熱并見，其主要適應證特點是寒熱錯雜,。而柴胡桂枝干姜湯的方藥組成亦是寒熱并見,，其主要適應證也是寒熱錯雜，兩方的方義和適應證是相類的,，故柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸一樣是治療厥陰病之方,。

三、劉渡舟論柴胡桂枝干姜湯的應用

 柴胡桂枝干姜湯臨床應用者寥寥無凡,，其效果也不能令人滿意,。對此，劉渡舟教授探索多年,，方闡明其奧妙,，并應用于臨床實踐，取得了神奇療效,，形成獨到的經驗,。

柴胡桂枝干姜湯中共有七味藥：柴胡，黃芩,，桂枝,，干姜，天花粉,，牡蠣和炙甘草,。劉老認為：方中柴胡、黃芩疏利肝膽取小柴胡湯之意,，干姜,、炙甘草溫中健脾取理中湯之意，另有桂枝配干姜加強溫中祛寒之功,，桂枝配甘草強心取桂枝甘草湯之意,，牡蠣配天花粉益陰軟堅。故本方可治少陽膽熱,、太陰脾寒,。

  劉老臨床觀察一般肝炎患者久治不愈者大多會轉成脾寒，最后由脾及腎而致惡化出現(xiàn)腹水,。在這一過程中,，脾虛寒是最重要的一個環(huán)節(jié)。治療及時可回歸好轉,，治療不及時則很容易由脾及腎,，至肝硬化腹水而不治,。一般肝炎患者最初辨證為肝膽濕熱，一段時間以后,，由于肝病及脾導致脾氣稍稍受傷,，這時患者若再繼續(xù)服用苦寒藥物或是恣食生冷，則很容易造成脾胃虛寒,，而見腹脹,，惡食生冷，大便溏,，疲憊不堪,，肝區(qū)疼痛范圍增大，由脅及背,。此時病已經向寒濕轉化，隱隱可見水象,，故見病家面色萎黃,、晦暗而發(fā)黑，舌胖苔白,；臨床少陽之郁熱未去,，故又有口苦、口渴,、心煩,、脅痛等癥，所以膽熱脾寒共見,，治療必須肝脾共治,。

劉老一般用原方，較少加減,，僅在用量上調整,，柴胡一般用14g，陰傷減量,；因有脾虛寒,，要溫中健脾，故黃芩少用,，4g即可,；桂枝干姜用量要大，一般為10～12g,；天花粉具有益陰軟堅作用,，一般用10g，病人口渴,，舌紅陰傷明顯時可加量至12g,?；颊叩母姑洝⒚{痛會在幾劑藥后得到明顯改善,，但是脾虛寒之證卻非一日溫補即可痊愈,，需要守方一段時間。

其后在調治肝病的過程中,，若再有脾寒癥狀出現(xiàn),，則再及時用此方調補。另外劉老有時于方中加黨參,、黃芪,，加強健脾功能；背痛則加重桂枝劑量使其通暢也,；小便少而短加茯苓,、豬苓；肝膽濕熱明顯,，加少量茵陳,。由于方中有桂枝、干姜通陽化陰,、溫陽健脾,，脾寒消除則運化水濕功能增強，濕濁亦隨之而化,。  

    1 論病機 主張膽熱脾寒

    關于"膽熱脾寒"的提出,，劉老是從北京中醫(yī)藥大學傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生"少陽病有陰證機轉"悟而得之。筆者在跟隨劉老侍診之時,，劉老曾言,，剛到北京中醫(yī)藥大學傷寒教研室任教之時，大家對本方的機理都感費解,，陳老言柴胡桂枝干姜湯"有陰證機轉",，劉老問何謂"陰證機轉"，陳老左顧而言他,，不予明言,。劉老牢記此言，苦思多年,，結合臨床,，方悟得其理。從此施治于臨床,，屢獲奇效,，可見劉老對醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高,，不愧為中醫(yī)之大家,。按膽熱脾寒對本方主證進行解釋,，則順理成章。胸脅滿微結,，但頭汗出,，口渴，往來寒熱,，心煩諸證,，均為病在少陽，少陽樞機不利,，膽熱郁于上所致,；小便不利之因，一則少陽樞機不利,，影響氣化,，二則脾陽不足，津液轉輸不及所致,；而不嘔則是少陽之邪轉入太陰,，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況,，便溏之證在所難免，不言者,，病變雖涉太陰,，未必影響大便，故曰有"陰證機轉"也,。此與太陽病提綱證未言"發(fā)熱"意義相同,。柴胡桂枝干姜湯歷代醫(yī)家多有詮釋，但多深奧難懂,，很難用于實踐,，而劉老卻簡而明了地將此方證概括為膽熱脾寒，極大地方便了后學者,。

    2 抓主證 重視口苦便溏

     劉老臨證,，主張抓主證，對于柴胡桂枝干姜湯的應用,，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出,，本方"治膽熱脾寒，氣化不利,，津液不滋所致腹脹,、大便溏瀉、小便不利,、口渴,、心煩,、或脅痛控背、手指發(fā)麻,、脈弦而緩,、舌淡苔白等證。"然就筆者隨診所見,，劉老應用本方,，則以口苦便溏為主證。思之,，方悟其機理所在,。既然是少陽兼太陰之證，當然應該有一個少陽主證,，作為病在少陽的證據(jù),，又有一個太陰主證，作為病在太陰的證據(jù),，方能放膽使用本方,。

     劉老判斷病在少陽，以口苦為準,。這也是他臨床應用柴胡類方的主要依據(jù),。劉老曾經說過，火之味苦,，然他經之火甚少口苦,，惟肝膽之火，則多見口苦,，故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實意義,。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。

     便溏之證,，是判斷太陰病的主要依據(jù),。《傷寒論》太陰病提綱為"太陰之為病,，腹?jié)M而吐,，食不下，自利益甚,，時腹自痛,，若下之，必胸下結硬,。"突出了下利為重,。所以劉渡舟教授認為，陽明主闔，其大便秘結為實證,，太陰主開,，其大便作瀉而為虛證。在臨床上,，不論什么病,，及其時間多久，凡見到腹脹滿而又下利益甚者,，應首先考慮太陰虛寒為病,，則庶幾近之。

    3 談應用 注重藥量調整

     關于本方的臨床應用,，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道："余在臨床上用本方治療慢性肝炎,，證見脅痛、腹脹,、便溏,、泄瀉、口干者,，往往有效,。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍,。"

     劉渡舟教授初用本方取效,，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人,，由于長期服用苦寒清利肝膽之藥,，往往造成熱毒未清，而脾陽已傷,，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證,。臨床不但可見肝區(qū)不適,，口苦納差的肝膽熱郁、氣機不疏之證,，且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證,。肝膽氣機疏泄不利，加之脾虛不運,，脾胃氣機升降失司,，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒,，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重,。此時治療，但清熱則脾陽更傷，溫脾陽則又恐助熱生毒,，加重肝炎癥狀,。而劉老則能于經方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效,，決非偶然,。

     余侍師一載，見劉老以此方治病取效者,，非止肝炎一病,。只要符合膽熱脾寒的病機，無論何病,，用之皆效,。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時溏時干,，或者數(shù)日不大便,、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止，治療極難,。用此方治療則能夠調理肝膽腸胃之功能,，并用天花粉生津止渴，對糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者,，正相合拍,。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結腫大等病,，劉老皆以此方治之而獲奇效,。

     臨床運用該方，當理解方義,，靈活調整藥物的用量,。該方之義，主要以柴胡,、黃芩清利肝膽,，以干姜、炙甘草溫補脾陽,，而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用,。臨床應用之時，便溏重者,，重用干姜,，而減輕黃芩用量；口苦重者,，加重黃芩用量,，而減少干姜用量,。若不能掌握藥量調整之法，則徒用無益而反受其害,，不可不慎,。

注1：、與半夏瀉心湯,、烏梅丸同屬于寒熱錯雜劑,。半夏瀉心湯以嘔，痞為主證,，柴胡桂枝干姜湯主證中一般沒有嘔吐,。

注2：本方之渴易與石膏證相混淆。本方之渴,，唇舌多不干,，口中不呼熱氣。石膏證則反之,。

三,、臨床治驗

  例1．李某，女,，88歲,。2002年10月6日初診。3年來陣發(fā)性心房纖顫,，曾長期住院治療未能控制,。時心前區(qū)發(fā)緊，或胸悶,、心悸,，手足涼，口干,，腰酸,，乏力，頭暈,，耳鳴,，眠差，易汗出,，舌苔薄白，舌質淡,，脈雙側反關,，時結。多次心電圖顯示：V3,、V5 S-T下降,，T波低平。證屬厥陰病上熱下寒，并血虛水盛,，為柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散的適應證：柴胡12g,，黃芩10g，花粉12g,，生牡蠣15g,，生龍骨15g，桂枝15g,，干姜6g,，炙甘草6g，當歸10g,，川芎6g,，白芍10g，澤瀉15g,，蒼術15g,，茯苓12g。服藥7劑,，自感頭暈,、乏力、心悸好轉,，心房纖顫發(fā)作減少,，繼續(xù)加減服用2月，未再發(fā)心房纖顫,，隨訪2年穩(wěn)定,。

  例2．王某，1955年8月19日初診,。病6日,，服西藥未效，刻下往來寒熱,，口苦,，咽干，心煩,，胸脅苦滿,，上腹揉按有水聲，小便不利,，舌淡紅,，苔白滑、脈弦細,。證屬少陽經病,，兼水飲內停之證,，宜和解少陽，兼治水飲,。方用柴胡桂枝干姜湯出入：柴胡9g,，黃芩9g，桂枝6g,，干姜4.5g,，茯苓9g，陳皮6g,，澤瀉6g,，粉甘草3g。服2劑,，寒熱解,，胸脅苦滿及停飲癥狀消失，小便通暢,。(孟永利《傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應用》,，學苑出版社，1998),。

 例3．女,，23歲。初診：1961年1月20日,。停經5月,，多白帶，無妊娠現(xiàn)象,。近7日來覺口苦,，胸脅苦滿，不思飲食,，前日先感周身痛楚,，腰痛，即來月經,，色鮮紅,，氣腥量少，小便不利,，便時尿道刺痛,，唇干燥，口微渴,，喜熱飲,，心煩，夜間頭部汗出,，腰酸腹痛,，舌淡苔薄，脈弦數(shù),。此素體血少,，近則少陽受邪，擬柴胡桂枝干姜湯以和少陽,，加四物湯養(yǎng)血：北柴胡15g,，桂枝10g，干姜6g,，天花粉12g,，黃芩10g,，炙甘草6g，牡蠣12g，干地黃10g,，赤芍10g，川芎3g,，當歸10g,。服藥1劑，口苦,、腰酸痛大減,，白帶亦少，胸悶,，心煩,，口渴等癥均除，經仍未凈,，繼續(xù)服2劑,，經凈帶止而愈。(李培生等《高等中醫(yī)院校教學參考叢書·〈傷寒論〉》,，人民衛(wèi)生出版社,，1987) 。

   3例共同特點,，皆有胸脅苦滿,、口苦咽干、心煩,、或心悸,、小便不利、或四逆,，即呈上熱下寒之證,。

 例4：脅痛腹脹(慢性乙肝)

 患者，男,，41歲,。初診于1999年4月10日,。患慢性乙肝3年余,，曾在某某醫(yī)院治愈,。半月前因遷家勞累，心情不快,，口苦咽干,，口渴心煩，但不多飲,，四肢倦怠,，兩脅脹痛，右脅尤甚,，不欲納食,，午后腹脹特重，大便稀,，1日3行,，小便反少，1天才1次,，舌淡邊紅苔滑,，脈沈弦細。據(jù)上脈證,，診為膽熱肝郁,，脾不健運，津虛飲結,。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g,，黃芩9g，桂枝9g,，干姜6g,，天花粉12g，牡蠣6g,，炙甘草6g,。上7味，以水2000ml,，煮取1000ml,，去渣，再煎取500ml,，分3次溫服,。服上方7劑后，諸證大減，口已不渴不苦,，欲飲食,，四肢有力，脅時痛,，腹稍脹,，舌淡苔薄，脈弦細,，以本方合當歸芍藥散14劑而愈。1個月后復查肝功,，未見異常,。

 例5：右脅疼痛(肋膜炎)

 患者，男,，32歲,。初診于1997年7月5日。1周前,，因勞動汗出,，洗冷水澡著涼而感冒，發(fā)熱怕冷,，頭痛,，右脅痛甚，于某醫(yī)院診斷為"肋膜炎",，服抗生素,、輸液等，頭痛雖止,，脅痛不除,，不敢深呼吸，往來寒熱,，口苦咽干,，口渴不多飲，納呆不嘔,，頭汗出而身無汗,，大便略干，2日1行,，舌淡邊紅苔白滑,，脈弦緊。辨為少陽樞機不利,，津傷飲結證,。選用柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g,，桂枝9g,，干姜6g,，天花粉12g，牡蠣5g,，炙甘草6g,。以水2000ml，煮取1000ml,，去渣,，再煮取500ml，每日分3次溫服,。服3劑后,，寒熱除，口已不苦不渴,，咽亦不干,，頭汗止，脅痛亦輕,，舌淡苔薄,，脈沈弦，繼上方4劑而愈,。

 例6：心慌心悸(冠心病)

 患者,，男，73歲,。初診于1988年4月1日,。4年前患冠心病，曾住院治療3個多月,。近日來因情緒波動,、勞累，心慌心悸又作,，曾服消心痛,、復方丹參片、生脈飲等藥不效,。診見神情抑郁,，肢體倦怠，身重乏力,，胸脅滿微結,，口苦咽干，口渴心煩,，但不欲飲,，小便不利，大便溏軟，1日2次,。舌淡邊紅苔白,，脈沈弦細滑。辨為膽熱肝郁,，脾寒不運,，津傷飲結。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g,，黃芩9g,，桂枝9g，干姜6g,，天花粉12g,，牡蠣6g，炙甘草6g,。上藥以水2000ml，煮取1000ml,，去渣,，再煎取500ml，每日分3次溫服,。9劑而痊愈,。

例7：小便不利(泌尿系感染)

 患者，女,，34歲,，初診于1998年3月13日。2年前患尿急,、尿頻,、尿疼，在某某醫(yī)院診為泌尿系感染,，用抗生素,、輸液等治療已愈，半年后每因勞累而作,，同樣治療又愈,。上周洗澡受涼，頭痛,，發(fā)熱惡寒,，小便急而頻數(shù)，自服速效傷風膠囊,、奧復星等不愈?，F(xiàn)癥：尿急，尿頻，往來寒熱,，胸脅滿悶,，心煩起急，少腹脹痛,，月經尚常,，大便溏軟，日行2次,，納食不甘,，身倦乏力，舌淡邊紅苔白滑,，脈沈細弦滑,。診為少陽失和，津傷飲停,。治以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g,，黃芩9g，桂枝9g,，干姜6g,，天花粉12g，牡蠣6g,，炙甘草6g,。上藥以水2000ml，煮取1000ml,，去渣,，再煎取500ml，日3次溫服,。服3劑后,，尿急、尿頻大為好轉,，寒熱亦消,，他癥亦輕，繼服3劑而痊,。

例8：眩暈(美尼爾氏綜合征)

 患者,，女，29歲,，初診于1998年3月5日,。自述患美尼爾氏綜合征已2年半，近因家事繁擾,，郁怒而誘發(fā),。診見：眩暈陣作,，發(fā)時耳堵耳鳴，惡心欲吐,，閉目休息片刻方止,；口苦咽干，口渴心煩,，烘熱汗出,，胸悶以長出氣為快，不欲飲食,，食不甘味,，腹脹便溏，日行3次,，月經2月1行,，舌質淡暗，苔膩,，脈沈細弦滑,，辨證為膽熱肝郁，脾虛不運,，津傷飲留,，選用柴胡桂枝干姜湯治之：柴胡24g，黃芩9g,，桂枝9g,，干姜6g,，天花粉12g,，牡蠣6g，炙甘草6g,。上7味,，以水2000ml，煮取1000ml,，去渣,，再煮取500ml，每日分3次溫服,。7劑而痊愈,。

例9：口渴案：

 林細明，女,，47歲,。以口中干渴近一月為主訴就診?；颊咴V平時田間勞動后回家口渴到家就直接飲冷水,，一月前亦如此后出現(xiàn)口中干渴欲飲冷水,，飲后不解渴，飲多小便亦多,，色白,，夜間因口干頻頻起床飲水。咽干不適,，胃中有灼熱感,，口苦口中有粘膩感，心下部振水音,，頭重頭眩心悸,，納食近日明顯減少，大便尚正常,，近日因納少故大便次數(shù)少,。平時月經正常，無白帶,。舌質淡紅舌苔黃厚膩表面濕潤,，脈濡。初診投以五苓散加石膏,、天花粉治之,，石膏用至100克，二劑,?；颊叻笤V口干口苦口中粘膩感稍有好轉，但大便次數(shù)多,，時呈水樣,。時欲嘔。二診,，細為診察,，腹診所見：腹軟，無明顯壓痛,，心下部有明顯振水音,。近幾日怕冷。舌脈同前,。改以柴胡桂枝干姜湯合平胃散和五苓散：柴胡12克,，肉桂10克，干姜6克,，黃芩8克,，天花粉10克，牡蠣15克,，炙甘草6克,，茯苓30克,，澤瀉10克，炒白術30克,，蒼術10克,，厚樸10克，陳皮10克,，半夏15克,，一劑。服一劑后諸癥全解,。