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組成用法] 人參6～12g,、于姜6～12g,、炙甘草6～12g,、白術(shù)6～12g,。 制丸法：上四味10倍量,，共研細末,，過篩，煉蜜為丸,，每丸重9g,，日二次,，每次l丸,。湯法：上四味,，以水煎服，日三次,。 [方證] 1．腹?jié)M腹脹,、嘔吐下利、大便稀溏,、食欲不振、心下痞硬,、或涎唾多而清稀。 2．畏寒喜溫,、精神委靡、口不干渴或舊干而不思飲,。 3．舌質(zhì)淡紅,、苔白或厚或膩或滑,。 [現(xiàn)代應用] 1．以腹痛,、腹瀉為主訴的消化系統(tǒng)疾病多見本方證，如急慢性胃腸炎,、消化性潰瘍,、功能性消化不良,、膽道蛔蟲癥、腸易激惹綜合征,、潰瘍性結(jié)腸炎,、慢性痢疾等,。 2．虛寒性疾病多伴有津液不攝，分泌亢進,，臨床表現(xiàn)為多涕,、多涎,、多尿、遺尿,、胃酸多,、痰多,、婦人帶下多等分泌物增多而清稀不臭者,，運用理中丸（湯）的機會較多,。可見于過敏性鼻炎,、口腔炎,、前列腺增生癥,、消化性潰瘍、膽汁返流性胃炎,、慢性支氣管炎,、陰道炎、盆腔炎等,。怠慢性濕疹,、皮炎等滲出物較多時也有本方證的可能。 3．各種血證,，如支氣管擴張,、上消化道出血、過敏性紫癜,、血小板減少性紫癜,、失血性休克、功能性子宮出血癥等見出血量不多,、血色暗黑而質(zhì)稀者,，也有運用本方的場合。 4． 以胸痛為主訴的疾病,，如心絞痛,，風濕性心臟病、冠心病等,。 [經(jīng)驗參考） 水方以消化系統(tǒng)疾病為主要治療方向,，如《傷寒淪匯要分析》載俞長榮用本方治療一水腫病新瘥的35歲女性，面部仍有輕微浮腫,，面色淡黃,，唇色不榮。近日胃脘作痛,，綿綿不休,，門中干燥，大便3日未通,，脈象沉澀,，舌白而干,，服理中湯一劑大便得通，口舌轉(zhuǎn)潤,，胃痛減,。門人問及：口燥便秘而用理中湯，豈不怕便燥結(jié)更甚嗎?俞氏答：此證乃脾虛中陽不振,，運化失司,，水津個布。津液不上輸,，故口燥舌干,；不下行，故大便秘,。是太陰里虛,，而非陽明里實證。從患者以前病史及當前面色,、脈象可知,。其痛綿綿不休，腹無硬結(jié),，不拒按,，足虛痛?！秳⒍芍蹅R證指要》載一肝硬化腹水患者,，病勢告急，腿與陰囊皆腫,，腹脹,，大便日3、4次而不成形,，面色晦暗,，舌質(zhì)反見紅絳，齒上掛有血痕,，脈沉,。疏方：附子12g、干姜12g,、紅人參12g,、白術(shù)12g、炙甘草10g,。針對門人問及病人舌色紅絳,、齒掛血痕，為陰虛有熱之象,，何以投大劑附子理中湯的疑問,。劉渡舟答曰：津變成水,，水聚成災，必然失其潤濡之常,，因而出現(xiàn)陰虛有熱之假象,。吾用附子理中湯，溫脾腎以燠土,，燥令行而勝濕寒,，天開云散．氣化得行。該患者服藥7劑,，癥減,，堅持溫藥化氣利水，愈,。龍野一雄著《中醫(yī)臨讓處方入門》載用理中丸的一則案例,，很有啟發(fā),，錄下以備參考：34歲,，男，現(xiàn)在無病,，只主訴胃腸弱,，要求再胖些。外表上體格,、營養(yǎng)皆近于一般,。望診上也未發(fā)現(xiàn)任何特征。脈診沉弱,。因此斷為虛證或虛寒證,，按經(jīng)驗可考慮到如為虛證，則用小建中湯,，如為虛寒證,，則用人參湯。同時進行問診,，知足冷,，遂將小建小湯除外。如是人參湯,，須知心下部如何,。進行腹診得知腹壁稍軟，而上脘緊張,。以其心下硬為人參之證,，故可確定為人參湯。然而投藥時,，用了理中丸,。其理由是因為患者工作忙,，煎藥不便，并,，巳因為人參湯甚苦,，對于胃腸弱的人不便服用，如投以丸藥,，在胃中溶解緩慢,，且有好處?！拔改c弱”和理中湯證相合,，可能為飲食偏少，大便不實之類的消化功能低下,，屬于亞健康狀態(tài),。“現(xiàn)在無病”,，無癥狀可辨,，故當結(jié)合體質(zhì)辨證而從腹證求之。 理中丸證以消化道癥狀為主要表現(xiàn),，要抓住其方證特征并與類似方證相鑒別,。本方所主的“腹脹滿”，診腹時按之卻不脹而軟,，患者脹滿的痛苦程度與醫(yī)者腹診所得不相吻合,，且其脹滿時輕時重，不因矢氣或瀉下而減,，此是虛寒性脹滿的特點之一,。倘若實證腹?jié)M則多隨矢氣或瀉下而減?！皶r腹自痛”,，此痛乃綿綿作痛，時作時止,，得溫食或溫物外敷可緩解,，反之卻加劇。理中丸證多有大便形狀的改變,?？蔀楸沅纾似涑Ｒ?；也可為便秘,，此具變也。但多口中淡不渴,，舌質(zhì)淡苔白潤,。若出現(xiàn)口渴,、舌質(zhì)紅絳、少苔等證,，也不能完全排斥本方證,，因失水過多也會山現(xiàn)此證。此時當著眼于患者的體質(zhì)來辨證,，即形瘦．而色無華,，肌肉松弛，腹部扁平,，缺乏底力,。理中湯證則可見于胸痛、胸悶為主證,，此時應與張錫純治療宗氣下陷的升陷湯證相區(qū)別,。前者有形瘦、心下痞硬,、多涎唾或胃內(nèi)有停水,、舌苔或滑或膩之證；后者神疲懶言短氣癥狀突出,，且有過勞史,。理中丸（湯）用于治療不以胃腸道為主要表現(xiàn)的內(nèi)科雜病時，心下痞硬必見,，即劍突下覺痞悶或發(fā)涼，按之不舒且有緊張或抵抗感,。另外,，關(guān)于本方證的脈象，《醫(yī)宗必讀》載李中梓用理中丸加味治療內(nèi)科雜病諸案中,，提及的脈象,，如“洪大如倫，按之如絲”,、“六脈細軟”,、“六脈沉細”、“左關(guān)尺俱沉遲”,、“脈大而數(shù),，按之豁然”、“脈大而數(shù),，按之如無”等等,，或為虛寒之典型脈象，或為“陰證似陽”之脈象,，臨證可備參,。 理中丸劑一般用于治療慢性疾病,，急性病以湯劑為佳，所謂“丸,，緩也,；湯，蕩也,?！庇猛鑴┲委煟擞梅兴疀_泡片刻,，研碎,，服后以腹中覺熱為度，所以可在較短時間內(nèi),，如每2小時服一至四丸,，不可拘泥于常規(guī)服法。如改湯服后過一刻鐘,，喝熱稀粥一碗,，以利藥物吸收，也可和胃養(yǎng)胃,，如覺全身回暖,，不可減衣揭被。本方常加味使用,，依兼證的不同而加減,，如兼表證加桂枝，伴口瘡加肉桂,、黃連,，方證的進一步發(fā)展即為附子理中湯等；而加茯苓,、茵陳,、枳實、半夏,、陳皮等藥的機會也不少,。大塚敬節(jié)認為，應用了本方之后3～4日,，可出現(xiàn)浮腫的情況,，這正是藥中病氣之吉象，繼續(xù)服用本方,，浮腫可自然消失,，若患者擔心其浮腫，也可再用五苓散治之（《現(xiàn)代日本漢方處方手冊》）。 [原文點睛] 1．霍亂,，頭痛,、發(fā)熱、身疼痛,、熱多欲飲水者,，五苓散主之；寒多不用水者,，理中丸主之,。（385） 2．大病差后，善唾,，久不了了,，胸上有寒，當以丸藥溫之,，宜理中丸,。（395） 3．胸痹，心中痞氣,，氣結(jié)在胸,，胸滿，脅下逆搶心,，枳實薤白桂枝湯主之,，人冬湯亦主之。（《金匱要略》第九篇第四條） 人參,、干姜,、甘草（炙）、白術(shù)各三兩,。右四味,，搗篩，蜜和為丸,，如雞子黃許大。以沸湯數(shù)合,，和一九,，研碎，溫服之,，日三四,、夜二服；腹中未熱,，益至三四丸,，然不及湯。湯法：以四物依兩數(shù)切,，用水八升,，煮取三升,，去滓，溫服一升,，日三服,。若臍上筑者，腎氣動也,，去術(shù)加桂四兩,；吐多者，去術(shù)加生姜三兩,；下多者還用術(shù),；悸者，加茯苓二兩,；渴欲得水者,，加術(shù)，足前成四兩半,；腹中痛者．加人參,，足前成四兩半；寒者,，加干姜,，足前咸四兩半；腹?jié)M者,，去術(shù),，加附子一枚。服湯后,，如食頃,，飲熱粥一升許，微自溫,，勿發(fā)揭衣被,。 [注論精選] 柯韻伯：太陰病，以吐利腹?jié)M痛為提綱,，是遍及三焦,。然吐雖屬上，而由于腹?jié)M,，利雖屬下,，而亦由于腹?jié)M，皆因中焦不治以致之也,。其來有三：有因表虛而風寒白外人者,，有因下虛而寒濕自下上者，有因飲食生冷而寒邪由中發(fā)者，總不出于虛寒（《傷寒來蘇集》）,。 龍野一雄：“著者對虛寒證的咯血,、吐血、腸出血等,，有用人參湯而收效的經(jīng)驗,。”“用于心悸亢進,，虛寒證體質(zhì)者,，不似苓桂術(shù)甘湯證之迫及頭部，而對于心下痞,，小便自利有效,。根據(jù)方后的加減方所示用于臍上動悸和悸，故可知本方亦用于心臟瓣膜病,，胃腸性神經(jīng)衰弱之神經(jīng)性心悸亢進等”（《中醫(yī)臨證處方入門》）,。 樊天徒：理中丸或湯比甘草干姜湯多人參、白術(shù)兩味,。關(guān)于甘草干姜湯一方的功用,，吳遵程認為是“胃虛挾寒之圣劑”楊仁齋直指方曾用以治“脾中冷痛，嘔吐不食”,?？梢姼什莞山獌伤帉μ摵晕改c病有振奮作用。仲景曾說：“用甘草,、干姜以復其陽”,。也就是指恢復脾陽而言。加人參有兩種意義：別錄說人參“療腸胃中冷”,，大明說人參“消食開胃,，調(diào)中益氣”，這都說人參能振奮胃腸的意思,。別錄說人參“止消渴”,，元素說人參“生津液”，這是取其對吐利后喪失水分的患者有補益作用,。加白術(shù)是取其“消痰水,，益津液，暖胃消食”（別錄）,，“治胃虛下利，止嘔逆”（甄權(quán)）,。綜合起來看,，理中丸、湯，殆能溫中而益脾陽,，和巾而止腹痛,，止吐制瀉、開胃消食,。懂得這一點,，然后千金方治中湯之所以能治“霍亂吐下，脹滿,，食不消化”,，婦人良方的人參理中湯之所以能治“脾胃虛弱，少思飲,，或后去無度,，或嘔吐腹痛”，以及赤水玄珠用理中湯治“小兒吐瀉后,，脾胃虛弱,，四肢漸冷”，就不難理解了（《傷寒淪方解》）,。 |
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