楊牧祥臨證經(jīng)驗(yàn)

于文濤 聶金濤 河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 楊牧祥名中醫(yī)工作室

病因病機(jī)

黃褐斑，也稱為肝斑和蝴蝶斑,，是臨床常見的面部色素沉著性皮膚病，以女性患者居多,。中醫(yī)學(xué)稱之為“黧黑斑”，東晉葛洪的《肘后備急方》稱之為“皯黑曾”,，明代陳實(shí)功的《外科正宗》稱“黑斑”。此外,，歷代醫(yī)家還有“肝斑”、“褐黃斑”,、“蝴蝶斑”等記載。

本病多見于婦女,，宋代王懷隱所著《太平圣惠方》曰：“婦人月水久不通,，年月深遠(yuǎn),，面上皯黑曾?！擞赡谂K，熱入血室,。”宋代的《圣濟(jì)總錄·卷第八十九》曰：“女人子臟久冷,，頭鬢疏薄,，面生皯黑曾”,。可見,，面部色斑與女子氣血虛弱、月經(jīng)失調(diào)及胞宮寒冷等因素有關(guān),。腎屬水,，其色黑，腎精虧虛,，精血不足，不能上榮于面,，或腎陰虧虛，虛火暗耗,，亦可致皮膚色黑不澤，形成黧黑斑,。隋代巢元方的《諸病源候論》指出：“面黑皯者，或臟腑有痰飲,，或皮膚受風(fēng)邪,，皆令血?dú)獠徽{(diào),，致生黑皯”。明代李時(shí)珍在《本草綱目》中認(rèn)為“黑干黑曾風(fēng)邪客于皮膚,，痰飲漬于腑臟，即雀卵斑,，女人名粉滓斑”。提示風(fēng)邪外襲,，內(nèi)舍于肺，肺失宣降,，水道不通,，以致風(fēng)遏水阻,，飲停于內(nèi),，漬于臟腑，氣血失和,，不能榮于面部皮膚而生色斑,?？偠灾静〔∫虿C(jī)概括為腎氣虧虛,，風(fēng)邪客表，氣血不和,，不能上榮于面。

楊牧祥認(rèn)為,，本病發(fā)于面部，病位在肝,，并與脾腎功能失調(diào)有關(guān)。肝藏血,，喜條達(dá)而惡抑郁,，若情志不遂,，肝失疏泄，氣滯血瘀,，或氣郁日久化熱，灼傷陰血,，致使顏面氣血失和而發(fā)病,；腎藏精，屬水,，水虧則火旺,，津血暗耗,，不能濡潤于顏面；脾主運(yùn)化,，為氣血生化之源，飲食不節(jié),，損傷脾胃，脾虛失運(yùn),，生化乏源，以致氣血虧虛,，不能上榮于面,，從而發(fā)生黃褐斑,。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)來看,，黃褐斑多見于女性，其一,，因女性生理、心理及社會(huì)因素的影響極易情志失調(diào),，肝氣郁滯；其二,，女子以血為本,，各種原因容易導(dǎo)致氣血失和或沖任空虛,，精血不足，精血不能上榮于面,，以致本病，因此肝郁氣滯,，氣血失和為其主要病機(jī),，并強(qiáng)調(diào)“有斑必有瘀,，無瘀不成斑”,。

遣方用藥

楊牧祥老師以疏肝理氣,、化瘀祛斑為主要治法,。在疏肝解郁之劑中，加入養(yǎng)血活血化瘀之品,。自擬“化斑湯”，方由柴胡10克,，香附10克，青皮10克,，熟地黃15克，赤芍10克,，川芎15克,，當(dāng)歸15克,，升麻10克，白芷10克等藥組成,。其中柴胡、香附,、青皮，疏肝理氣,；熟地黃、赤芍,、川芎、當(dāng)歸活血祛瘀,；升麻,、白芷升陽達(dá)面,，溫通血脈，以助祛斑,。全方共達(dá)疏肝理氣、化瘀祛斑的功效,。

臨證時(shí)，根據(jù)證候不同隨癥加減,。若血虛較甚，伴見面色淡白,，唇甲無華,，月經(jīng)量少,，色淡，甚至停經(jīng),，酌加阿膠10克（烊化），制首烏15克,；若血虛不能養(yǎng)心，心神不安,，伴見心悸不安，失眠多夢(mèng)者,，加酸棗仁15克,，茯神15克,，夜交藤30克；若偏于腎陰虛,，伴見腰膝酸軟，口燥咽干,，五心煩熱者，酌加女貞子15克,，旱蓮草15克,；若下焦虛寒，伴見腰膝無力,，畏寒肢冷者，酌加桑寄生30克,，杜仲15克,，續(xù)斷10克，懷牛膝15克,；若肝郁較甚,，伴見急躁易怒,，胸脅脹痛，月經(jīng)不調(diào)者,，酌加川楝子10克，郁金10克,，姜黃10克；若瘀血較甚,，伴見痛經(jīng)或經(jīng)期延后，經(jīng)血紫暗有塊,，舌有紫斑,，脈弦澀,，酌加丹參15克，益母草15克,，桃仁10克，紅花10克,；若脾虛較甚，伴見腹脹,，便溏,，酌加炒白術(shù)15克，炒山藥15克,，茯苓15克；若肝郁化火,，肝火上炎,，伴見面紅目赤，頭目脹痛者,，酌加梔子10克，龍膽草10克,，黃芩10克,。

病案舉隅

患者劉某,，女，已婚,，35歲，溫州人,，商人，2008年5月6日初診,。主訴顏面色顴部、前額,、鼻背處可見淡褐色斑片,，對(duì)稱分布,，已有5年。近半年來色斑有加深趨勢,，晦暗不榮。平素情志抑郁,，失眠多夢(mèng),，月經(jīng)量少,，色暗，有血塊,，行經(jīng)腹痛,，伴見乳房脹痛,，納差，便溏,，舌質(zhì)暗淡,，脈弦細(xì)澀。

中醫(yī)診斷：黧黑斑,，證屬肝郁脾虛,，氣血瘀滯,。西醫(yī)診斷：黃褐斑。

治法：疏肝健脾,、化瘀祛斑。

方藥：自擬化斑湯加味,。柴胡10克，香附10克,，青皮10克，熟地黃15克,，赤芍10克,，川芎15克,，當(dāng)歸15克，升麻10克,，白芷10克,，炒白術(shù)15克,，炒山藥15克，茯苓10克,，炒薏苡仁15克，炒扁豆10克,。

共14劑，每日1劑,，水煎服,，分早晚飯后兩小時(shí)溫服,。囑飲食清淡,，忌油膩辛辣之品，保持心情舒暢,，睡眠充足，注意防曬,。

5月20日二診：色斑處面積縮小，顏色變淡,，飲食漸增,，便溏消失,，月經(jīng)如期而至，仍量少色暗,，少腹疼痛，舌暗,，脈弦細(xì)。前方減去炒山藥,、茯苓,、炒薏苡仁、炒扁豆,，酌加丹參15克，益母草15克,，紅花10克，桃仁10克,。繼服14劑,。

6月3日三診：面色紅潤,，色斑大部分已消退，經(jīng)行調(diào)暢,，乳房脹痛，失眠多夢(mèng)等癥明顯好轉(zhuǎn),，舌淡紅，脈弦細(xì),。前方減去紅花,、桃仁，繼服14劑,，鞏固療效。

6月17日四診：色斑消退,，無新發(fā)色斑，舌淡紅苔薄白,，脈弦細(xì),，囑其保持心情舒暢,，注意防曬。隨訪半年黃褐斑未再復(fù)發(fā),，月經(jīng)調(diào)暢,。

按 患者情志抑郁,，肝失條達(dá)，肝郁氣滯,，血行遲緩，肝克脾土,，化源不足，陰血虧虛,，氣血瘀滯,，不能上榮于面,，顏面失于榮養(yǎng)而致色斑，晦暗不榮,。肝失疏泄，故情志抑郁,，乳房脹痛；肝血虧虛,，魂無所舍，故失眠多夢(mèng),；血?？仗?，故月經(jīng)量少；氣血瘀滯,，血行不暢，故行經(jīng)腹痛,，色暗，有血塊；肝克脾土,，脾失健運(yùn)，故見納差,，便溏,。舌質(zhì)暗淡,，脈弦細(xì)澀，均為肝郁脾虛,，氣血瘀滯之象。故治以疏肝健脾,、補(bǔ)血活血，化瘀祛斑,，方用化斑湯，加茯苓,、炒白術(shù),、炒山藥,，炒薏苡仁、炒扁豆,，健脾益氣，祛濕止瀉,。二診便溏消失,，脾虛改善，但舌質(zhì)暗,，月經(jīng)不調(diào)，考慮血瘀證仍在,，故減去炒山藥、茯苓、炒薏苡仁,、炒扁豆，加丹參,、益母草,、紅花,、桃仁。

楊牧祥認(rèn)為,，本例患者既患黃褐斑，又患月經(jīng)不調(diào),，二者呈相關(guān)性，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,，均為內(nèi)分泌失調(diào)所致。從中醫(yī)學(xué)角度看,，均為肝氣郁滯,，脾虛失運(yùn),，氣血瘀滯所致，故遵循異病同治的原則,，予以疏肝健脾、化瘀祛斑之法,，不但黃褐斑消失，月經(jīng)不調(diào)亦隨之而愈,。