中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所    彭增福

    激痛點(diǎn)理論認(rèn)為,，每一塊肌肉中的激痛點(diǎn)均可產(chǎn)生特征性疼痛與感傳痛,。通平滑式觸診，鉗捏式觸診及深部觸診方法（3）,，系統(tǒng)地檢查,，可以準(zhǔn)確地定位激痛點(diǎn)。針刺時,，在固定激痛點(diǎn)的基礎(chǔ)上,，使用較粗的針具，順著肌纖維方向進(jìn)行快速提插,?？梢钥焖佟氐椎販缁罴ね袋c(diǎn),。針刺后在輔以全方位的關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動,，及冷噴或熱敷等措施，一般1—3次即可滅活激痛點(diǎn),，解除疼痛

激痛點(diǎn)與傳統(tǒng)針灸中的阿是穴十分相似,，但是進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，它與傳統(tǒng)腧穴的解剖位置,、針感,、主治功能等方面有著相當(dāng)大的重疊性；在治療疼痛方面,，這種西方激痛點(diǎn)針刺療法較傳統(tǒng)針刺療法更好,。根據(jù)有關(guān)激痛點(diǎn)針刺專著中提及的針刺要點(diǎn)進(jìn)行了初步總結(jié)與歸納，并將之與傳統(tǒng)針法進(jìn)行了初步比較,。這或許會對豐富傳統(tǒng)針刺手法,，將近一步提高臨床針灸療效帶來一些有益的啟示。

1,
針刺部位及其定位方法

刺激部位的選擇無疑直接關(guān)系到針刺的療效,，傳統(tǒng)針灸以刺激穴位為主,，穴位的位置大多是有一定的定位標(biāo)準(zhǔn)，是固定不變的,，而激痛點(diǎn)的位置卻因人,，因病而異。

激痛點(diǎn)：是指按壓時局部出現(xiàn)的敏感痛點(diǎn),，甚至可引起遠(yuǎn)端疼痛,，有時還可以產(chǎn)生感傳性植物神經(jīng)癥狀及本體感覺障礙的部位。根據(jù)其形成部位的不同，可區(qū)分為肌筋膜性,、肌腱性,、皮膚性、韌帶性或骨膜性激痛點(diǎn)（4）等,。它的產(chǎn)生（3）常與肌筋膜性疼痛，神經(jīng)根性疼痛及內(nèi)臟性疼痛有關(guān),。它是激痛點(diǎn)針刺療法的主要刺激部位,。激痛點(diǎn)常位于肌腹中央、肌肉肌腱交界處,、以及肌肉附著于骨骼處（3）,。每一塊肌肉都可以產(chǎn)生獨(dú)具特征性的疼痛與感傳痛。正因為如此,，醫(yī)生可以通過病人對疼痛部位的描述,，推斷激痛點(diǎn)可能的位置。醫(yī)師主要通過觸診,，再輔以檢查時病人對于疼痛的感受,，以及檢查時肉眼觀察到的局部抽搐反應(yīng)可確定其部位。檢查時,，先輕輕地觸診肌肉中的硬結(jié),，然后仔細(xì)尋找硬結(jié)中劇烈的點(diǎn)狀壓痛，該壓痛點(diǎn)即激痛點(diǎn),。

根據(jù)其激痛點(diǎn)所處位置的不同,，觸診定位方法主要有3種；即平滑式觸診,、鉗捏式觸診與深部觸診,。

平滑式觸診，即以手指來回推動檢查區(qū)的肌肉組織,，以便仔細(xì)地尋找其中的條索狀物或硬結(jié),。硬結(jié)直徑一般為1—4cm，其大小主要與激痛點(diǎn)的活動性有關(guān),。這種方法主要用于淺表的肌肉,，如斜方肌、股直肌,、掌長肌等,。

鉗捏式觸診，即在拇指與其它手指之間牢牢地鉗捏住檢查部位的肌肉組織,，以前后推動的方式尋找其中的硬結(jié),。當(dāng)確認(rèn)這一硬結(jié)后，沿著其長度可定位出小結(jié)及其最大的壓痛點(diǎn)，亦即激痛點(diǎn),。這種方法主要用于身體體表游離緣肌肉中激痛點(diǎn)的定位,。如大圓肌、胸大肌外側(cè)緣,、肱三肌中的激痛點(diǎn),。

當(dāng)平滑式觸診及鉗捏式觸診無法觸及激痛點(diǎn)時，便需要采用深部觸診法,。即,；將手指放在檢查區(qū)的皮膚表面，然后朝特定方向施加壓力,，當(dāng)引起局部性的壓痛,，與患部感覺到的疼痛一致，并伴有相關(guān)的運(yùn)動障礙時,，它便可能是位于深部的激痛點(diǎn),。這一方法主要用于體內(nèi)深層肌肉如腰大肌、腰方肌等激痛點(diǎn)的定位,。

對于激痛點(diǎn)的確認(rèn)也有一定的臨床標(biāo)準(zhǔn),，即：

（1）可觸摸的硬結(jié)，通常位于肌纖維中央,。

 (2)硬結(jié)上有劇烈的壓痛小點(diǎn),。

（3）按壓小點(diǎn)會在再出現(xiàn)患者的疼痛及感傳痛等癥狀。

(4)關(guān)節(jié)的完全牽拉活動范圍因疼痛受限,。

由于激痛點(diǎn)位于硬結(jié)之中,，較為堅韌，針刺時易從針尖處滑開,，因此,，要穿刺激痛點(diǎn)，肌纖維要充分的張力,，為此,，針刺時應(yīng)以押手將硬結(jié)牢牢地固定。傳統(tǒng)針刺療法以有固定的腧穴作為刺激部位,，而腧穴定位都有一定的定位標(biāo)準(zhǔn),，因此，定位相對簡單,，易學(xué)易用,。不過，肌肉疼痛等病證的針灸治療,，“以痛為腧”選取阿是穴是傳統(tǒng)針灸的首要選穴原則,，但是,，歷代醫(yī)家對阿是穴的定義較為簡單，至今仍缺乏一個公認(rèn)的權(quán)威定義,，對其定位方法的描述也十分簡單,，更沒有對其診斷標(biāo)準(zhǔn)作出詳細(xì)系統(tǒng)的闡述。因此,，如果能直接將激痛點(diǎn)的相關(guān)理論引入針灸學(xué),，勢必對進(jìn)一步完善針灸腧穴理論起到重要推動作用。

2針刺操作方法

2.1針具的選擇

針具選擇主要是醫(yī)生個人的喜好與技術(shù)嫻熟度而定,。在激痛點(diǎn)針刺療法中,，較粗的針具能對所穿透的組織密度與質(zhì)感，提供較好的觸覺反饋,。針具長度常以能足夠碰到硬結(jié)中的激痛點(diǎn)為原則。一般而言,，對于大部分淺表肌肉可用22號---26號40mm針具,。而對痛覺過敏的患者，則可用28號針甚至30號針,。使用細(xì)針時,，常常難以清楚地感覺到針尖所穿過的組織，而針尖也較容易被致密的收縮結(jié)節(jié)所偏折,。如果易出血,，則選用28號針或30號針。30號針更具彈性,，其針尖更易被收縮結(jié)節(jié)所偏折,，無法提供觸覺反饋以做精確的刺激。在較厚的皮下肌肉里,，如臀大肌或脊椎旁肌,，則通常需要22號50mm的毫針。一般22號70mm的針具通?？蛇_(dá)到最深部肌肉的激痛點(diǎn),，如臀小肌及腰方肌，對于肥胖病人,，有時可能需要90mm長的毫針,。可見,，激痛點(diǎn)針刺療法所用針具較粗,。因此，易發(fā)生暈針,，還易產(chǎn)生針刺后疼痛及不適感,，并有時可持續(xù)24小時以上，甚至2天。相對而言,，為減輕針刺過程中的疼痛,，傳統(tǒng)針刺療法的針具正向著精細(xì)化方向發(fā)展。目前一般使用28號至34號毫針,。因此,，

只有在針刺手法過于粗暴的強(qiáng)烈刺激時，才會引起取針后疼痛感,，即使有針后部適感,，也很少會超過24小時。如果使用粗針強(qiáng)刺激,，同樣會易暈針,，產(chǎn)生針后疼痛感，并持續(xù)多大十余天,。但是,，臨床上為了提高療效，許多針灸名家如王雪苔等仍主張用粗針治療,，而不贊成細(xì)針刺法,。

2．2針刺方向

除了安全因素需要適當(dāng)調(diào)整針刺方向外，傳統(tǒng)針刺療法雖然也有迎隨補(bǔ)瀉手法,，圍刺等針刺方向的變化,，但更多的時候強(qiáng)調(diào)對腧穴進(jìn)行直刺，并不強(qiáng)調(diào)與肌纖維走向的關(guān)系,，至于對阿是穴刺法的系統(tǒng)描述,，現(xiàn)代醫(yī)家雖有提及，但遠(yuǎn)未系統(tǒng)化,。不過,，無獨(dú)有偶，元代《竇太師針經(jīng)》謂針刺天應(yīng)穴,，即阿是穴時,，須“臥針刺之”。這就是說,，對于阿是穴應(yīng)用斜刺法,。這一方法在近代得到了進(jìn)一步發(fā)揮。多家研究證實,，阿是穴斜刺優(yōu)于直刺法,。其《靈樞；官

針》,；“齊刺者,，直入一,，旁入二”、“合谷刺者,、左右雞足,，針于分肉之間。這種“齊刺”三針刺一穴,，“合谷刺”一穴多向透刺的刺灸法,，應(yīng)該就是一種主要朝向病灶區(qū)斜刺的方法。

激痛點(diǎn)針刺療法則明確強(qiáng)調(diào)進(jìn)針與提插應(yīng)該順著肌纖維方向進(jìn)行,。因此,，這需要操作者對肌肉解剖相當(dāng)熟悉。對于表淺的激痛點(diǎn),，針刺時,，將激痛點(diǎn)固定在兩手指之間，并在距其1—2cm處進(jìn)針,，針尖與皮膚約成30度,，順著肌纖維方向刺入皮膚。采用鉗捏式定位并固定激痛點(diǎn),，針刺時，須將激痛點(diǎn)牢牢地握在拇指與其余手指之間,，針尖也沿著硬結(jié)中肌纖維方向直接刺入,。

2.3針刺手法

為了預(yù)防針尖因患者突然的動作，如驚跳,，打噴嚏,，咳嗽等而刺入到不必要的組織或器官，激痛點(diǎn)針刺療法更強(qiáng)調(diào)刺手必須緊緊地倚在患者身上,。以拇指,、食指持針，以中指,、無名指緊貼患者針刺部位的皮膚,。尤其是在上背部及胸部或其它主要臟器表面時，或當(dāng)針尖朝向主要的動脈或神經(jīng)時,，這種方法尤為重要,。傳統(tǒng)針刺手法雖有各種提插、捻轉(zhuǎn),、呼吸,、迎隨等不同補(bǔ)瀉手法，但許多手法的實際療效并未得到數(shù)臨床醫(yī)生的認(rèn)同,，而激痛點(diǎn)針刺療法主要采用快速提插法,。針刺提插速度以20—30次/min為宜,。強(qiáng)調(diào)在固定硬結(jié)的基礎(chǔ)之上，直接刺入其中的激痛點(diǎn)并快速提插,。它即可避免因LTR引起的肌纖維損傷,，又能輕易地刺透激痛點(diǎn)，誘發(fā)LTR,，從而徹底滅活激痛點(diǎn),，如果肌肉的某一部分里會存在多個激痛點(diǎn)，且每個激痛點(diǎn)都有其獨(dú)自的硬結(jié),，則應(yīng)對該區(qū)域作扇行針刺,，或圍刺，以便滅活所有的激痛點(diǎn),。這種刺法便與傳統(tǒng)的“合谷刺”及“圍刺”法相似,。筆者認(rèn)為，如果能配合傳統(tǒng)針刺的捻轉(zhuǎn)等手法,，將更有利于徹底地滅活激痛點(diǎn),，減少針刺的疼痛，進(jìn)一步提高療效,。對于深部激痛點(diǎn),，針刺時，對準(zhǔn)其最大壓痛處的表面皮膚進(jìn)行深刺,。注意判斷針尖的位置,，以免傷及不必要的深部組織與重要器官。

2.4刺激強(qiáng)度與效應(yīng)

激痛點(diǎn)針刺療法強(qiáng)調(diào),，針刺時,，針尖應(yīng)完全穿透硬結(jié)區(qū)域，然后將針尖提至皮下組織,，再第二次插進(jìn),，如此反復(fù)，以便盡可能地滅活硬結(jié)中所有的激痛點(diǎn),，正因為如此,，臨床需要較粗的針具。如果針刺準(zhǔn)確地刺入激痛點(diǎn),，常會出現(xiàn)LTR（抽搐反應(yīng)--“得氣”）,，同時，可能再出現(xiàn)病人的疼痛癥狀,。而且,，一旦出現(xiàn)LTR，出現(xiàn)癥狀便立即減輕,。也就是說,，對能否取得良好療效非常關(guān)鍵,。因此，反復(fù)提插針刺后不再出現(xiàn)LTR,，才表明這一區(qū)域不再存在激痛點(diǎn),。在有效針刺后，激痛點(diǎn)的大部分特征會立即減輕或消失,，如自發(fā)性疼痛及局部壓痛,，遠(yuǎn)端感傳痛等均應(yīng)減輕甚至消失。局部的硬結(jié)也變得明顯松馳,，觸診時硬結(jié)不再明顯,，更難誘發(fā)出LTR。傳統(tǒng)針刺法有多種不同的刺激強(qiáng)度,，手法繁多,，較為復(fù)雜。如燒山火,，透天涼等手法,。臨床多以病人局部出現(xiàn)酸麻脹重等得氣感覺為度，如果能氣至病所,，將會取得更好的療效,。正所謂“氣至而速效”“氣速至而速效”.而醫(yī)生多有針下沉緊的感覺。正如,，《標(biāo)幽賦》所述的“氣之至也,，如魚吞鉤餌之浮沉”。由此可見,，在刺激強(qiáng)度方面，傳統(tǒng)針刺療法與新興的激痛點(diǎn)針刺療法有殊途同歸之妙,。如果能將傳統(tǒng)針刺的捻轉(zhuǎn)等手法用于激痛點(diǎn)針刺法,。則可使針具更加精細(xì)化，從而減少針刺本身帶來的疼痛與不適,。

2．5針刺后的輔助措施

激痛點(diǎn)針刺治療后,，強(qiáng)調(diào)通過活動關(guān)節(jié)的方法，對相關(guān)肌肉進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓坷?，以恢?fù)相關(guān)肌肉的功能,。如果針刺后未予牽拉，則可能導(dǎo)致治療的失敗,。一般在針刺之后,，病人應(yīng)馬上被針刺的每塊肌肉做3—5次最大范圍的主動運(yùn)動。首次牽拉時,，其活動范圍末端通常有一定的僵硬感,，但再次運(yùn)動后,，其僵硬感變會逐漸減輕。針刺后的牽拉,，有助于使受累的肌纖維中的肌小節(jié)長度再度地均勻等長,，以緩解其異常的張力，并解除其硬結(jié),。除這肌肉伸展療法外,，還可同時應(yīng)用局部冷噴療法進(jìn)行局部麻醉，以減輕針刺后疼痛及加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,，或應(yīng)用熱敷療法,，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加強(qiáng)代謝,，以清除局部致痛的炎性物質(zhì)等,。傳統(tǒng)針刺療法

雖然也有提及配合運(yùn)動，但欠及系統(tǒng)與具體,。不過,，在針刺后常運(yùn)用推拿按摩、灸療,、熱敷與火罐其它輔助療法,，往往也許能提高其療效?？梢?，針刺后的輔助措施方面，兩種針刺療法各具特色,，完全可以互補(bǔ),。

2．6療程與療效

一般來說，病人所需要的就診次數(shù),，取決于病人的狀況以及醫(yī)生的技巧與判斷,。如果激痛點(diǎn)未得到及時治療，且癥狀一直持續(xù),，則所需要治療次數(shù)可能會增加,。耽擱時間越長，則所需要的次數(shù)就會越多,，所需要的治療時間也越久,。因此，對于大部分慢性激痛點(diǎn),?？赡苄枰啻讨委煟踔灵L達(dá)數(shù)個月,。在連續(xù)針刺期間,，激痛點(diǎn)所致的疼痛與機(jī)能障礙會逐漸緩解,。當(dāng)肌腹與肌腱均存在激痛點(diǎn)時，兩處均須要加以針刺,。當(dāng)功能相關(guān)的肌肉群里出現(xiàn)許多活動性激痛點(diǎn)時,，則應(yīng)盡可能將它們?nèi)坑枰詼缁睢５看未碳げ课徊灰颂?，一般每次可選取5—1激痛點(diǎn)進(jìn)行針刺,。如果存在未被確認(rèn)的持久性因素，如關(guān)節(jié)機(jī)能障礙等,，可能會導(dǎo)致針刺療效不佳,，而且會很快復(fù)發(fā)。如果同時出現(xiàn)肌纖維痛癥,，治病次數(shù)也增加,，一般每隔6---8周進(jìn)行反復(fù)性針刺。對于病程不長的（急性的）肌筋膜疼痛綜合癥,，如果沒有持久性因素的作用及并發(fā)癥狀,，激痛點(diǎn)針刺療法一般1次即可明顯緩解甚至消除疼痛，1—3次即可痊愈,。如Lewit發(fā)現(xiàn),，正確的激痛點(diǎn)針刺治療87%的病人可獲得即時鎮(zhèn)痛效果。31%的產(chǎn)生永久性鎮(zhèn)痛療效,，僅有14%沒有任何鎮(zhèn)痛效果,。而且，現(xiàn)有的RCF研究顯示,，在治療腰痛,、頭痛及頸痛方面，這種激痛點(diǎn)針刺療法療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法,。

3
影響針刺療效的因素

在激痛點(diǎn)針刺療法中,，誤診或忽視其慢性致病因素，則可影響針刺療效,，對于病史較短的激痛點(diǎn)病征,，如果針刺2—3次,，仍未能改善疼痛,，則需要重新仔細(xì)分析與尋找其慢性致病因素。否則,，再重復(fù)針刺可能也不會有很好的療效,。如果僅在感傳痛與感傳壓痛的區(qū)域里針刺，而不是激痛點(diǎn)本身針刺,；或在激痛點(diǎn)或硬結(jié)附近針刺,，但未刺中激痛點(diǎn)本身,；針刺將僅可能獲得短暫的緩解。如果針刺的部位是潛伏性激痛點(diǎn),，而非導(dǎo)致疼痛的活動性激痛點(diǎn),；或忽略了其它活動性激痛點(diǎn)，也不完全消除疼痛,。針刺后如果未讓患者做相關(guān)的活動,，也在一定程度上會影響針刺的療效。這些內(nèi)容與傳統(tǒng)針刺療法也大同小異,，如元..杜思敬的《敬生拔粹..針經(jīng)摘英集》,；“其病并依穴針灸，或有不愈者何,？答曰,；一則不中穴；二則雖中家,，則刺之不及其分,；三則雖及其分，氣不至出針,；四則雖氣至,，不明補(bǔ)瀉。故其病成,?！币簿褪钦f，正確的定位,。恰當(dāng)?shù)尼槾躺疃扰c針刺強(qiáng)度,，及適當(dāng)?shù)尼槾淌址ㄊ轻樉娜⌒У年P(guān)鍵。反之,，便會影響針灸的療效,。這些都表明，針刺治療做到有的放矢,。

4 小結(jié)

由上可見,，在治療疼痛方面，尤其是肌筋膜綜合癥方面,，激痛點(diǎn)針刺療法之所以能立即獲得明顯療效,，主要在于：

（1）建立在系統(tǒng)、可靠的激痛點(diǎn)理論基礎(chǔ)之上,，根據(jù)現(xiàn)有疼痛等癥狀,，能準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)致疼痛的直接病因---激痛點(diǎn)的位置。

（2針刺時，通過系統(tǒng)的檢查方法定位,，牢牢地固定激痛點(diǎn),，以便針刺時能精確地滅活病灶。

（3 順著肌纖維方向進(jìn)行扇形針刺或圍刺,，盡可能地滅活所有的激痛點(diǎn),。

（4治療后輔以相關(guān)的肌肉伸展運(yùn)動，恢復(fù)肌肉的正常功能

鑒于此,，本人認(rèn)為,，激痛點(diǎn)針刺療法如果能結(jié)合傳統(tǒng)針灸的捻轉(zhuǎn)手法及灸法、推拿,、火罐等輔助療法,，將更有助于減輕針刺后疼痛與不適感，并進(jìn)一步提高療效,。同時,，如果傳統(tǒng)針灸能汲取激痛點(diǎn)針刺法的有關(guān)理論及刺法特點(diǎn)，也將有利于促進(jìn)傳統(tǒng)針灸理論的發(fā)展,，并豐富傳統(tǒng)針灸手法和提高臨床針灸療效,。

    治療原理歸納為：“去痛致松、以松治痛”,。即通過拇指指端在壓痛點(diǎn)上滑動按壓,，對肌肉、筋膜等骨骼附著處中豐富的神經(jīng)末梢與其周圍炎性脂肪結(jié)締組織之間起到間接的松解,，從而阻斷了無菌性炎癥的化學(xué)性刺激（疼痛信號）向大腦的傳導(dǎo),，使肌痙攣（僅有形態(tài)改變而無組織變性但征象嚴(yán)重）隨之放松,，可立竿見影消除疼痛。 同一痛點(diǎn)上兩次推拿的間隔時間為3～4天,。一般慢性輕癥病例,，經(jīng)3～4次推拿后，痛點(diǎn)可消退,。激（觸）痛點(diǎn)一般有自覺痛,，一個度容易激發(fā)、極端敏感的觸痛點(diǎn),。來自肌筋膜痛的敏感壓痛點(diǎn),，按壓可誘發(fā)整塊肌肉痛，并可擴(kuò)散到周圍或遠(yuǎn)端部位引起激惹感應(yīng)痛,。當(dāng)對其施以壓力時,，它們會很敏感，產(chǎn)生疼痛感,，非常輕微的壓迫或緊張就可以激活觸痛點(diǎn),。激（觸）痛按摩對肌筋膜疼痛非常有效，在一周內(nèi)看到明顯的效果,，通常僅需要一二天,。要求有完整的治療周期。
 
   3. 體會
    壓痛點(diǎn)解剖特點(diǎn)——規(guī)律性地分布于軟組織的骨骼附著處,；同時根據(jù)需要治療肌腹部,。激（觸）痛點(diǎn)解剖特點(diǎn)——總是來自于每條肌纖維的中點(diǎn)，是治療的主要靶點(diǎn),，有時也治療骨骼附著處,。
 
    壓痛點(diǎn)檢查和治療是軟組織外科學(xué)最為重要的基本功，軟組織外科學(xué)的理論建立在對應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)和系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)兩種學(xué)說的基礎(chǔ)上的,。中醫(yī)的整體觀念和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人體解剖學(xué)是基礎(chǔ),，壓痛點(diǎn)的性質(zhì)、分布部位及其傳導(dǎo)有循行規(guī)律,，全面掌握和正確使用壓痛點(diǎn)的檢查方法,，并在臨床實踐中不斷提高認(rèn)識，有積極重要意義,。
 
    總之,，激（觸）痛點(diǎn)與壓痛點(diǎn)是臨床客觀存在的，是前輩對軟組織損傷的研究成果,，有共性亦有個性,，是軟組織疼痛臨床治療的導(dǎo)師，值得進(jìn)一步研究,。