面對(duì)糖尿病日益嚴(yán)峻的流行現(xiàn)狀及不甚理想的治療效果,，不斷探索治療新模式及開發(fā)新藥物具有深遠(yuǎn)的意義,。各種糖尿病防治共識(shí)和指南的產(chǎn)生，都是基于各種臨床試驗(yàn)結(jié)果(指南)及諸多臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)(共識(shí)),，并根據(jù)新發(fā)表的結(jié)果進(jìn)行不斷更新,。然而，無論應(yīng)用何種治療方式或藥物,，治療方案都必須滿足患者實(shí)際需求,，才能真正體現(xiàn)糖尿病個(gè)體化治療。

探秘2型糖尿病血糖控制不佳的原因

2型糖尿病以胰島素抵抗及β細(xì)胞功能缺陷為特征,，其自然病程為糖耐量正常,、糖耐量受損(IGT)和(或)空腹血糖受損(IFG)、糖尿病,，最終導(dǎo)致多種并發(fā)癥,。β細(xì)胞功能在病程中逐漸衰退,，但初始衰退遠(yuǎn)早于預(yù)期。有研究發(fā)現(xiàn),，處于IGT階段的患者,，β細(xì)胞功能喪失已高達(dá)80%。

多項(xiàng)研究結(jié)果表明,，現(xiàn)行2型糖尿病治療策略對(duì)于血糖控制的總體效果不理想,。分析2型糖尿病血糖控制不理想的原因，可歸納如下：①現(xiàn)行2型糖尿病治療方案較保守,，一般遵循“階梯式”原則,，使血糖長(zhǎng)期控制不佳，當(dāng)患者不得不使用胰島素治療時(shí),，胰島β細(xì)胞功能已嚴(yán)重衰退,；②未能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療；③醫(yī)師處方降糖藥較為保守且缺乏可阻斷甚至逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能衰竭的新藥,。

更值得一提的是,，臨床上常將胰島素作為口服降糖藥治療失敗后的最終手段，卻忽視了早期胰島素治療可使2型糖尿病患者盡快達(dá)到良好的血糖控制,，消除葡萄糖毒性作用,，部分恢復(fù)早時(shí)相胰島素分泌，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能,，并延緩并發(fā)癥發(fā)生,。

新模式強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合及合理應(yīng)用胰島素和新藥

針對(duì)現(xiàn)行2型糖尿病治療策略的不足之處,，有學(xué)者提出了糖尿病治療新模式,。新模式包括早期干預(yù)，即在糖尿病前期(包括IGT和IFG),，甚至肥胖和高胰島素階段就進(jìn)行飲食調(diào)整及體育鍛煉(中國(guó)大慶研究,、DPP研究和ADDITION研究已充分證實(shí)其價(jià)值和重要性)；在診斷伊始即給予早期強(qiáng)化胰島素治療(包括餐前胰島素治療,、口服單藥聯(lián)合胰島素治療),；應(yīng)用胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物或二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑等新藥治療。

新模式提出,，在強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化應(yīng)用胰島素的同時(shí),，必須重視合理應(yīng)用，唯有如此才能達(dá)到安全有效的降糖目的,。因此,，胰島素治療2型糖尿病應(yīng)遵循以下原則：①“治療達(dá)標(biāo)”原則；②胰島素治療應(yīng)盡可能恢復(fù)生理性胰島素分泌模式,；③治療方案應(yīng)簡(jiǎn)便易行,；④正確掌握胰島素初始治療的時(shí)機(jī),；⑤通過選擇適當(dāng)?shù)囊葝u素制劑和方案最大限度地避免低血糖；⑥讓患者在糖尿病管理的綜合團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮重要作用,；⑦制定有效的胰島素劑量調(diào)整方案。

具體而言,，對(duì)于血糖水平較高的初發(fā)糖尿病患者,，在啟動(dòng)胰島素治療后，隨著糖毒性下降及胰島β細(xì)胞功能的恢復(fù),，必須及時(shí)調(diào)整(多為減少)胰島素劑量,，否則患者易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。由于老年患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退,，對(duì)低血糖反應(yīng)性差,，因此更要格外重視胰島素治療的安全性，放寬其血糖控制目標(biāo),。

糖尿病早期胰島素強(qiáng)化治療的顯著優(yōu)勢(shì)

2型糖尿病患者接受早期胰島素治療獲益的報(bào)道屢見不鮮,。1997年，以色列學(xué)者對(duì)14例新診斷的2型糖尿病患者用胰島素泵強(qiáng)化治療2周,，然后停藥,。此后有9例患者僅通過飲食控制即可使血糖保持正常水平達(dá)3年以上。這項(xiàng)研究證實(shí)了糖尿病患者早期胰島β細(xì)胞功能損害是可逆的,，且早期強(qiáng)化胰島素治療可明顯改善胰島分泌功能,。

值得一提的是，該研究還促進(jìn)了人們對(duì)初診2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療的全面探索,。另有研究提示,，空腹血糖控制在5.6mmol/L以下是恢復(fù)生理性雙相胰島素分泌模式的重要前提，而早期強(qiáng)化胰島素治療有利于恢復(fù)這種生理性分泌模式,。國(guó)內(nèi)學(xué)者近期發(fā)表在《柳葉刀》雜志的一項(xiàng)研究也表明,，早期強(qiáng)化胰島素治療可使新診斷的2型糖尿病患者β細(xì)胞功能更好地恢復(fù)并維持。

腸促胰素治療2型糖尿病新焦點(diǎn)

早在上世紀(jì)60年代,，研究者就發(fā)現(xiàn),，口服葡萄糖對(duì)胰島素分泌的促進(jìn)作用明顯高于靜脈注射，這種額外效應(yīng)被稱為“腸促胰素效應(yīng)”,。此后研究進(jìn)一步證實(shí),，這種效應(yīng)所產(chǎn)生的胰島素占進(jìn)食后胰島素總量的50%以上。正常人進(jìn)餐后,，腸促胰素分泌,，進(jìn)而引起胰島素分泌以維持正常血糖水平。GLP-1和葡萄糖依賴性胰島素釋放肽(也稱為抑胃肽,，GIP)作為2種主要的腸促胰素,，在2型糖尿病及IGT者中的分泌水平較正常對(duì)照組有所下降,。由于上述“腸促胰素效應(yīng)”受損，β細(xì)胞對(duì)口服葡萄糖的反應(yīng)敏感性顯著降低,，導(dǎo)致血糖升高,，這可能是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制之一。

研究表明,，腸促胰素在血糖調(diào)節(jié)中發(fā)揮了重要作用,，它們以葡萄糖濃度依賴性方式促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，并減少胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素,，從而降低血糖,。此外，腸促胰素還有上調(diào)胰島素基因表達(dá),，促進(jìn)胰島素合成及β細(xì)胞增殖等作用,。

目前基于腸促胰素的治療藥物包括DPP-4抑制劑及不被DPP-4識(shí)別的腸促胰素類似物，兩者存在一定區(qū)別,。就使用方式而言,，DPP-4抑制劑為口服制劑，方便用于臨床,；而腸促胰素類似物則需注射,。就作用優(yōu)勢(shì)而言，腸促胰素類似物可改善血糖控制,，延緩胃排空,，并抑制食欲，從而減輕體重,；DDP-4抑制劑不會(huì)引起體重增加,。