安徽省衛(wèi)生廳文件

皖衛(wèi)農(nóng)[2012]36號

關(guān)于印發(fā)安徽省省級醫(yī)院2012年新增新農(nóng)合重大疾病按病種付費實施方案（試行）的通知

各市,、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局,，銅陵縣社會保障局,，各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，省級定點救治醫(yī)院：

    現(xiàn)將《安徽省省級醫(yī)院2012年新增新農(nóng)合重大疾病按病種付費實施方案（試行）》印發(fā)給你們,，請貫徹執(zhí)行,。

                            二〇一二年六月十八日

抄報：衛(wèi)生部

(信息公開形式：主動公開

安徽省省級醫(yī)院2012年新增

新農(nóng)合重大疾病按病種付費實施方案（試行）

 根據(jù)國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)[2012]11號）和衛(wèi)生部、國家發(fā)改委,、財政部《關(guān)于推進新農(nóng)合支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]28號）的精神,，按照衛(wèi)生部等3部門《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號）的要求，結(jié)合我省實際,，決定在省級醫(yī)院繼續(xù)推進大病保障試點工作,，今年新增20組重大疾病實行按病種付費并提高醫(yī)療保障水平，特制定本實施方案,。

一,、重大疾病范圍及定點救治醫(yī)院

（一）重大疾病病種范圍

根據(jù)衛(wèi)生部部署安排，按照技術(shù)難度高,、收治病例數(shù)較多,、費用高、療效好,、社會關(guān)注度高,、按病種付費容易操作與監(jiān)管等基本思路和分級醫(yī)療的總體構(gòu)架，今年新增慢性粒細胞白血病等20組重大疾病為省級醫(yī)院按病種付費病種,。

（二）定點救治醫(yī)院

在自愿申報的基礎(chǔ)上,，根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍、技術(shù)準入及服務(wù)能力,，擇優(yōu)選擇確定各新增重大疾病的定點救治醫(yī)院,，保證重大疾病患者的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。重大疾病范圍及相應(yīng)的定點救治醫(yī)院見附件1,。

二,、補償范圍,、辦法及補償標準

（一）同時符合以下條件的患者，列入重大疾病按病種付費范圍

1,、患者須參加新農(nóng)合,。

2、患者疾病診斷,、年齡及主要治療方法須同時符合本方案規(guī)定的重大疾病范圍,。

3、患者須在定點救治醫(yī)院救治,。

4,、患者按規(guī)定治療方法治療所發(fā)生的當次住院醫(yī)藥費用（包括患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出）。

（二）重大疾病患者以下醫(yī)藥費用,，不列入重大疾病按病種付費范圍

1、重大疾病患者不在定點救治醫(yī)院治療,、采取非本方案規(guī)定的治療方法,、因強化維持等治療再次住院（或門診）發(fā)生的醫(yī)藥費用，均不列入重大疾病按病種付費范圍,，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償,。

2、在一個參合年度內(nèi),，重大疾病患者同疾病診斷同治療方法限享受一次本方案規(guī)定的按病種補償政策（本方案另有規(guī)定的除外）,，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償,。

3,、主要費用已由其他項目予以減免的重大疾病患者，不執(zhí)行本方案規(guī)定的按病種補償政策,，剩余費用按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償,。

（三）重大疾病平均醫(yī)藥費用定額標準及費用支付

1、依據(jù)《安徽省省級醫(yī)院2012年新增重大疾病規(guī)范化診療方案（試行）》（另文下發(fā)）及近年醫(yī)藥費用水平,，確定各重大疾病病種平均醫(yī)藥費用的定額標準（以下簡稱定額標準）,。

2、新農(nóng)合基金付費,。按照前款確定的定額標準,，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的支付比例，對每例重大疾病住院患者實行定額付費（打包付費）,。各重大疾病病種定額標準及新農(nóng)合基金支付定額見附件2,。

3、重大疾病患者付費,。以當次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用（按項目計費）為基數(shù),，重大疾病患者按本方案規(guī)定的自付比例，支付個人承擔的費用。

4,、新農(nóng)合基金對省級醫(yī)院按病種付費病種的定額補償,，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療項目目錄限制，且不計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù),。

5,、新農(nóng)合基金對特殊病例的補償規(guī)定。本規(guī)定同時適用省級醫(yī)院2010年兒童兩類重大疾病,、2011年20組重大疾病以及2012年度新增20組重大疾病,。

特殊病例之一。重大疾病患者因自動出院,、轉(zhuǎn)院,、死亡等各種原因，當次醫(yī)藥費用未達到定額標準的50%的,，退出按病種付費管理,，按普通住院，執(zhí)行新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案,。

特殊病例之二,。重大疾病患者，對當次住院醫(yī)藥費用超過定額2倍以上（不含2倍）的,，其超過定額2倍以上部分的費用,，新農(nóng)合基金按照50%的比例追補給定點救治醫(yī)院（兒童白血病移植治療按原有規(guī)定執(zhí)行）。

特殊病例之三,。重大疾病患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上重大疾病病種診療的,，按照最高定額標準的重大疾病病種，新農(nóng)合基金支付定額費用,。對超過最高定額標準的重大疾病病種定額標準以上部分的費用,，新農(nóng)合基金按照50%的比例追補給定點救治醫(yī)院(特殊病例之三在網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報不能實現(xiàn)情況下，可以通過手工即時結(jié)報的方式辦理結(jié)算,。

三,、住院、報銷與結(jié)算流程

（一）重大疾病患者攜帶參合證（或卡）,、身份證等到省級定點救治醫(yī)院就診,。凡不能提供身份證的重大疾病患者，須回當?shù)匦罗r(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)參合與年齡的證明（本規(guī)定同時適用2011年省級醫(yī)院20組重大疾?。?。定點救治醫(yī)院嚴格根據(jù)身份證、參合與年齡證明等審查患者參合身份與實際年齡,，對確診為按病種付費范圍內(nèi)的重大疾病住院患者,，標注“新農(nóng)合重大疾病”,，按重大疾病類別進行管理。

（二）重大疾病患者入院時,，按該病種定額標準以及規(guī)定的自付比例預(yù)交住院費用（當實際住院費用超過定額標準時,，原則上按相同比例續(xù)繳預(yù)交金）。重大疾病患者出院時,，按當次住院實際醫(yī)療費用以及規(guī)定的自付比例,，結(jié)清個人自付費用，其預(yù)交的住院費用多退少補,。

（三）定點救治醫(yī)院嚴格按《安徽省省級醫(yī)院2012年新增重大疾病規(guī)范化診療方案（試行）》診療,。診療結(jié)束，完整填寫（或HIS系統(tǒng)自動生成）兩份《安徽省省級醫(yī)院重大疾病新農(nóng)合補償結(jié)算單》(附件3),，一份留存,，一份在非網(wǎng)上結(jié)算時交患者所在地新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)，并按有關(guān)規(guī)定上報重大疾病醫(yī)療服務(wù)及基金補償信息,。

（四）定點救治醫(yī)院申請新農(nóng)合結(jié)算方式,。對已經(jīng)開展網(wǎng)上即時結(jié)報的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，按照網(wǎng)上即時結(jié)報相關(guān)規(guī)定,，與其它住院病例一并結(jié)算,；對未開展網(wǎng)上即時結(jié)報的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū),，定點救治醫(yī)院農(nóng)合辦提交重大疾病患者的①《安徽省省級醫(yī)院重大疾病新農(nóng)合補償結(jié)算單》,；②出院小結(jié)；③全額費用發(fā)票,，定期向患者所在地的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付新農(nóng)合基金應(yīng)支付費用,。

（五）統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)收到定點救治醫(yī)院重大疾病結(jié)算申請資料，在5個工作日內(nèi)完成審核,，按照新農(nóng)合基金定額支付標準,，向定點救治醫(yī)院撥付資金。

四,、組織管理              

（一）省衛(wèi)生廳制定省級醫(yī)院按病種付費實施方案,，對重大疾病實際醫(yī)療費用水平進行監(jiān)測與定期評價，隨重大疾病實際費用水平,、高值耗材價格,、高值藥品價格、醫(yī)療服務(wù)價格標準等重大調(diào)整或變化,，及時調(diào)整定額標準,，建立定額標準動態(tài)調(diào)整機制。

（二）省衛(wèi)生廳組織省級專家組制定重大疾病規(guī)范化診療方案,；省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室依據(jù)重大疾病規(guī)范化診療方案和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，對定點救治醫(yī)院服務(wù)行為進行日常監(jiān)管,。

（三）定點救治醫(yī)院應(yīng)嚴格審查與確認患者參合身份、實際年齡以及是否符合重大疾病范圍,。對不符合重大疾病范圍的患者以及退出按病種付費管理的患者應(yīng)做好政策解釋工作,。承諾并嚴格按照重大疾病規(guī)范化診療方案收治患者，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與收費行為,，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量,，主動接受監(jiān)管。確保特殊重大疾病(如：慢性粒細胞白血病,、血友病及重型再障治療必須藥品的采購與庫存并建立單列藥品使用考核指標,，保證重大疾病政策實施與落實。建立內(nèi)部強效激勵約束機制,，按病種付費結(jié)余部分的費用可用于獎勵規(guī)范診療,、控制費用的診療組及醫(yī)務(wù)人員。

（四）定點救治醫(yī)院不得拒收,、推諉危重重大疾病患者,；不得通過降低入院標準、放寬手術(shù)指證等各種方法將重大疾病范圍之外的病種（或治療方法）升級或串換為重大疾病范圍內(nèi)病種（或治療方法）,，增加新農(nóng)合基金支出,；不得以年齡、合并癥,、并發(fā)癥等理由對符合按病種付費范圍的患者不執(zhí)行按病種付費政策,，降低患者受益水平；不得減少重大疾病規(guī)范化診療方案中規(guī)定的診療項目與服務(wù)內(nèi)容,，損害患者的利益,；不得將重大疾病規(guī)范化診療方案打包范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用通過外購處方、門診處方,、門診檢查,、外院檢查、分解住院,、分解費用等各種方式排除在當次住院醫(yī)藥費用之外,，增加患者經(jīng)濟負擔。

（五）定點救治醫(yī)院違反上款規(guī)定,，按病種分別累計,，對造成患者醫(yī)藥費用增加在1萬元以下或造成新農(nóng)合基金流失在1萬元以下的，除追回損失資（基）金外,，省衛(wèi)生廳給予通報批評處理,，責令整改；對造成患者醫(yī)藥費用增加在1萬元（含）以上或造成新農(nóng)合基金流失在1萬元（含）以上的,，除追回損失資（基）金外,，省衛(wèi)生廳依據(jù)規(guī)定給予暫?；蛉∠摬》N定點救治醫(yī)院資格等嚴肅處理，并向社會公布,。

（六）各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要廣泛宣傳,、告知參合農(nóng)民重大疾病范圍、定點救治醫(yī)院,、管理及補償政策,，積極引導(dǎo)重大疾病患者到定點救治醫(yī)院就診；負責審核與結(jié)算重大疾病患者新農(nóng)合定額補償費用,，簡化相關(guān)程序,，及時撥付定點救治醫(yī)院的墊付資金。

（七）本實施方案由省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負責解釋,，自2012年7月1日起實施（即：2012年7月1日前入院的重大疾病患者按照統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案或者原有規(guī)定執(zhí)行）,。

附件：

1、安徽省省級醫(yī)院2012年新增重大疾病范圍及定點救治醫(yī)院 

2,、安徽省省級醫(yī)院2012年新增重大疾病定額標準,、新農(nóng)合基金支付定額及患者自付比例

3、安徽省省級醫(yī)院重大疾病新農(nóng)合補償結(jié)算單