林毅是廣東省中醫(yī)院教授,，全國名老中醫(yī)，中華全國中醫(yī)外科學會乳腺病專業(yè)委員會主任委員,。從醫(yī)40余載,，德藝雙馨，學驗俱豐,，在診治疑難雜癥方面積累了豐富經(jīng)驗,。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)擷其治療1例長達20余年頑固性呃逆驗案,，介紹如下,。

患者，女，39歲,，2006年4月8日初診,。反復呃逆20年，加重半年,?；颊遧8歲始發(fā)呃逆，反復發(fā)作,，2005年l0月無明顯誘因癥狀加重,，呃逆頻發(fā)，11月7日起呃逆連連,，徹夜難眠,，嚴重影響生活質(zhì)量，曾至廣州各大醫(yī)院名醫(yī)門診或住院治療,，經(jīng)檢查心肝脾肺腎各臟器及食道均無器質(zhì)性疾病,，未能作出明確診斷，歸于神經(jīng)官能癥范疇,。經(jīng)中西醫(yī)各方治療,，癥狀未能緩解,。因每于乳房脹痛后出現(xiàn)呃逆,，由消化科轉(zhuǎn)至乳腺科，就診于林教授,。診見：患者面色潮紅,，精神抑郁，煩躁易怒,，胸腹痞悶脹痛,，呃逆不止，聲音重著,，喜嘆息,，咽中如有異物堵塞感，惡心欲嘔,，食欲尚可,，徹夜不眠，大便秘結(jié),，數(shù)天1次,，澀滯不爽，欲解不得,，且經(jīng)前癥狀重于經(jīng)后,，月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)行腹痛、夾血塊,，舌紅,、苔膩，脈弦細,。診為呃逆,，證屬肝脾不和，氣機逆亂,。治以疏肝行氣為主,。處方：柴胡、路路通,、穿山甲(先煎)各10g,，王不留行、赤芍,、郁金,、青皮、枳殼,、瓜蔞,、檳榔、萊菔子,、厚樸各15g,。3劑，每天1劑,，水煎服,。取白芥子、紫蘇子,、萊菔子,、吳茱萸各60g，炒熱,、布包,，局部熱熨。同時,，與患者傾談,，并教其逍遙健乳功鍛煉。二診：精神明顯好轉(zhuǎn),，面帶微笑,，呃逆、乳脹均緩解,，服藥后當晚即可入睡,，之后每晚均可一覺睡至天亮,，大便每天3 4次，舌脈同前,。上方去厚樸,，加紫蘇梗15g，繼服4劑,。余法同前,。藥后復診：偶發(fā)呃逆，已無雙乳脹痛,，納眠佳,，二便調(diào)，囑以六味地黃丸鞏固療效,。5月8日隨訪,，患者癥狀未復發(fā)，僅在月經(jīng)前間斷呃逆半小時,，后自愈,。

按：本例病情纏綿不愈長達20年之久，林教授一診治之,，如中矢之的,，當天即見效，7天不復發(fā),，已初步治愈此病,。筆者求教于林教授后，總結(jié)體會如下,。

辨病與辨證相結(jié)合呃逆以氣逆上沖,，喉間呃呃連聲,，聲短而頻,，令人不能自制為主癥。其主要病位在膈,，論治多責之于胃,。本病主要病機為胃失和降，胃氣上逆動膈,。治以和胃降逆止呃為主,，一般患者療效較好，但對頑固性呃逆患者有時很難奏效,?；颊咴鴮曳形魉帲兴幗詾橹劓?zhèn),、降逆,、止呃之品,，如旋復代赭湯、橘皮竹茹湯,、丁香柿蒂湯之類,，西藥則以黛力欣、佳樂定,、莫沙必利,、嗎丁啉等鎮(zhèn)靜劑、胃動力藥,，符合呃逆的治療原則,，但無法取效。林教授認為,，治療本病重在辨證,。據(jù)患者母親介紹，患者平素性格內(nèi)向抑郁,，自卑心理較重,，長期持續(xù)的精神刺激，引起氣機逆亂,。肝失暢達,，故而氣郁，遂胸腹痞悶脹痛,，喜嘆息,，乳房脹痛； “思則氣結(jié)” ,，傷神損脾,，故而煩躁易怒，徹夜不眠,；肝氣橫逆,，克犯脾胃，脾主運化水濕之功受阻,，則內(nèi)生痰濕,，痰滯氣阻于喉中，出現(xiàn)咽中如有異物堵塞感,，胃夾痰上逆則生呃逆,，而脾主升清，胃主降濁,，清氣不得升故而出現(xiàn)惡心欲嘔,。大便秘結(jié)，數(shù)天1次,，澀滯不爽,，欲解不得,，為氣機郁滯，通降失職,，使糟粕內(nèi)停,，不能下行所致，為氣秘,，屬實證便秘,。氣為血之帥，氣機逆亂,，無以載血,，且久病亦入絡(luò)生瘀，故而經(jīng)行腹痛,，有血塊,。經(jīng)前血充氣盛，故而諸癥加劇,，經(jīng)后可稍緩解,。患者久呃不愈,，思想負擔極重,，恐懼之心頓生， “恐傷腎” ,，久病及腎,，腎不納氣而氣機上逆，又加重了呃逆,。本病病機為肝脾不和,，氣機逆亂；病理產(chǎn)物為痰飲,、瘀血,；病位在肝脾(胃)腎；肝脾(胃)不和為標,，腎不納氣是本,。

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》說： “治病必求于本” ?！氨尽碑斨讣膊〉牟C而言。由于病機在一定程度上反映出疾病某一階段的癥結(jié)所在,，因而,，治本就解決了疾病的主要矛盾。本病屬呃逆范疇,，病機為“肝脾不和,、氣機逆亂” ,，因此治法當疏肝理脾。而之前的治法以和胃降逆,，氣越降則肝郁越甚,，肝郁越甚則癥狀愈加嚴重，降逆藥物用量愈大,，則形成惡性循環(huán),。

內(nèi)服與外治相結(jié)合① 中藥內(nèi)服。本病以“急則治其標,，緩則治其本”為治則,，初起以疏肝理脾、行氣活血化痰為治法,。方以柴胡,、青皮、檳榔,、厚樸,、枳殼疏肝行氣；穿山甲,、路路通,、王不留行、赤芍活血化瘀,；郁金辛開苦降,，芳香宣達，為血中之氣藥,；以枳殼,、紫蘇梗寬胸理氣；萊菔子降氣化痰,，并與柴胡一升一降,，升中寓降，升降相因,；瓜蔞可寬胸理氣,、化痰，且瓜蔞仁有潤腸通便之功,，使痰邪有出路,，可謂一舉三得。組方用藥少而精,，效如桴鼓,。待癥狀痊愈后以六味地黃丸補益肝腎以鞏固療效。②熱熨法,。林教授以“四子養(yǎng)親方”(紫蘇子,、白芥子,、萊菔子、吳茱萸各60g)炒熱以布包之,，自咽喉部向下熨至雙側(cè)肋緣,，并熱熨脊柱及其旁側(cè)。四子養(yǎng)親方是由《韓氏醫(yī)通》三子養(yǎng)親湯加吳茱萸組成,，三子養(yǎng)親湯重在行氣化痰,，可通行上中下焦之氣，化痰降濁,，因“久病多傷氣”故加吳茱萸以“溫中下氣” ,，因此四子養(yǎng)親方行氣化痰之功尤強。咽喉部至雙側(cè)肋緣是病變部位,，熱熨可緩解膈肌痙攣,。而沖脈循行于脊柱之內(nèi)，脊柱旁則是足太陽膀胱經(jīng)循行之處,，人體背腧十二穴皆位于此,，背腧穴的共同作用即是治療消化系統(tǒng)疾病。運用熱熨法,，可刺激腧穴,，從而疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血,，引藥直達病所,，以配合內(nèi)治法提高療效；可以使局部組織的溫度升高,，血管擴張,，血流加快，促進藥物轉(zhuǎn)運,，增高藥物的溶解度,，利于藥物的透皮吸收，而且治療過程輕松舒適,。

綜合治療 除內(nèi)服,、外用中藥外，同時兼顧了運動及心理調(diào)適療法,。天人合一的整體觀是中醫(yī)的基本特色,，此療法主要目的即是充分調(diào)動患者的主觀能動性，加強患者對治療的配合和信心,，發(fā)揮藥物最大療效,。

①運動。逍遙健乳功是由林教授所創(chuàng),，方法如下：跨步站立,，兩腳與肩同寬，腳尖向正前方,，吸氣時收腹提肛,，兩手交叉反手高舉過頭，注意兩臂伸直,，盡量后伸,，最好過耳；呼氣時兩手放開向身體兩側(cè)用力甩下,，意降丹田,，連續(xù)做60次，每天堅持1次,。乳房位于胸中,，為經(jīng)絡(luò)交匯之所，其中足陽明胃經(jīng)貫乳中,；足厥陰肝經(jīng)上貫膈,，布胸脅，繞乳頭,；足少陰腎經(jīng)從腎上貫肝膈,，入肺中，其支脈入胸中,；足太陰脾經(jīng),，上膈，經(jīng)于乳外側(cè),；任脈行于兩乳之間,；沖脈挾臍上行，至胸中而散,。因此,，乳房被稱為“宗經(jīng)之所”。逍遙健乳功可鍛煉頭肩部,、四肢,。而手足三陽經(jīng)與手足三陰經(jīng)在手足末端交接，手三陽經(jīng)與足三陽經(jīng)在頭面部交接,，通過運動可達到疏通十二經(jīng)絡(luò)氣血的作用,，經(jīng)絡(luò)氣血通暢，即可以通為用,，達到防治乳房疾病的作用,；此外，逍遙健乳功強調(diào)呼吸吐納之術(shù)，配合肢體導引動作,， “以意隨呼吸,，一往一來，上下于心腎之間”,，可使清氣得升,，濁氣得降，大便得以通調(diào),。運動可以帶來身心愉悅,，幫助消除緊張情緒，并能促進血液循環(huán)及新陳代謝,，更好發(fā)揮藥物療效,。

②心理調(diào)適?；颊邤?shù)月睡眠不好,，精神抑郁，林教授認為情志與人體的臟腑功能和病理變化息息相關(guān),，耐心勸導撫慰患者,，以樹立其治病的信心。機體氣血充盛,，貴在通調(diào),，其中情志順暢，肝氣條達對于氣血的通調(diào)起著重要的作用,。故而“善醫(yī)者,，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身” ,，林教授以情勝情之法,，開導患者情緒，用情志引發(fā)其心理的積極因素,，從而更好配合治療,。