橋本甲狀腺炎（HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是最常見的自身免疫性甲狀腺疾病,。1912年由日本學(xué)者Hakaru Hashimoto首次報(bào)告,，是自身免疫性甲狀腺炎（AIT）的一個(gè)類型。也有將沒有甲狀腺腫大的萎縮性甲狀腺炎（AT）歸入橋本甲狀腺炎者,。

    國外報(bào)道橋本甲狀腺炎的患病率為3%~4%,。發(fā)病率男性0.08%，女性0.35%,。女性發(fā)病率是男性的3~4倍,。國內(nèi)報(bào)道患病率為1.6%。發(fā)病率0.69%,。如果將亞臨床甲減患者包括在內(nèi),，女性人群的患病率可高達(dá)3.3%-10%，且隨年齡增長,，患病率顯著提高,。

     一、病因和發(fā)病機(jī)制

    橋本甲狀腺炎是公認(rèn)的器官特異性自身免疫疾病,，具有一定的遺傳傾向,，可與其他自身免疫性疾病如惡性貧血、干燥綜合征,、慢性活動(dòng)性肝炎,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等并存。

    目前認(rèn)為橋本甲狀腺炎是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果,。較為公認(rèn)的病因是自身免疫疫功能異常,。患者血清中出現(xiàn)針對甲狀腺組織的特異性抗體,，包括甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）,、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺刺激阻斷性抗體(TSBAb)等。

    橋本甲狀腺炎發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確?？赡芫売赥淋巴細(xì)胞亞群的功能失衡,，特別是抑制性T淋巴細(xì)胞的遺傳缺陷，使其正常抑制B淋巴細(xì)胞形成自身抗體的作用消失,，由此導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的形成,。TPOAb具有抗體依賴介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。細(xì)胞毒性T細(xì)胞和輔助性（Th1）細(xì)胞因子也參與甲狀腺細(xì)胞凋亡與損傷的過程,。TSBAb占據(jù)TSH受體,，促進(jìn)甲狀腺萎縮和功能低下。碘攝入量是影響橋本甲狀腺炎發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素,，隨著碘攝入量增加,，本病發(fā)病率顯著增加。尤其是碘攝入量增加可以促進(jìn)隱性的橋本甲狀腺炎患者發(fā)展到臨床甲減,。

    二,、病理表現(xiàn)

    橋本甲狀腺炎患者甲狀腺腫大、堅(jiān)硬,。正常的甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)廣泛地被淋巴細(xì)胞,、漿細(xì)胞和淋巴生發(fā)中心取代。甲狀腺濾泡孤立,，小片狀,，濾泡變小、萎縮,，膠質(zhì)稀少,。甲狀腺濾泡出現(xiàn)不同階段的形態(tài)學(xué)變化，早期有部分濾泡增生,，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)多；隨著病程進(jìn)展,，濾泡變小和萎縮,，腔內(nèi)膠質(zhì)減少，其上皮細(xì)胞腫脹增大,，胞漿呈明顯的嗜酸染色反應(yīng),，稱為Askanazy細(xì)胞。發(fā)生甲減時(shí)90%的甲狀腺濾泡已被破壞,。

    橋本甲狀腺炎病變發(fā)展過程可分為三期：隱性期（早期）：甲狀腺功能正常,，無甲狀腺腫或輕度甲狀腺腫，TPOAb陽性,，甲狀腺內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤,。亞臨床甲減期：甲狀腺內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤，濾泡破壞,。臨床甲減期：濾泡破壞,，甲狀腺萎縮,。

    三、臨床表現(xiàn)

    高發(fā)年齡30-50歲,。起病隱匿,，進(jìn)展緩慢。早期臨床表現(xiàn)不典型,，沒有癥狀,，可僅表現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽性。多數(shù)患者是以甲狀腺腫或甲減首次就診,。晚期出現(xiàn)臨床甲減,。患者表現(xiàn)為怕冷,、疲倦乏力,、皮膚干燥、心動(dòng)過緩,、便秘甚至黏液性水腫等典型癥狀和常有咽部不適或輕度吞咽困難,。時(shí)有頸部壓迫感、偶有局部疼痛,。體征有中度甲狀腺腫大,，呈彌漫性、分葉狀或結(jié)節(jié)性,，質(zhì)地大多韌硬,，與周圍組織無黏連。AT則為甲狀腺萎縮,。

    橋本甲狀腺炎與格雷夫斯?。?A style="TEXT-DECORATION: none" target=_blank>Graves病）可以并存，稱為橋本甲狀腺毒癥,。血清中存在甲狀腺刺激抗體（TSAb）和TPOAb,，組織學(xué)兼有橋本甲狀腺炎和Graves病兩種表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）和甲減交替出現(xiàn),，可能與TSAb或TSBAb占主導(dǎo)作用有關(guān),。甲亢癥狀與格雷夫斯病類似，自覺癥狀可較單純格雷夫斯病輕,，需正規(guī)抗甲狀腺藥物治療,，但治療中容易發(fā)生甲減。也有部分患者的甲亢為一過性漏出性甲狀腺毒癥,。

    橋本甲狀腺炎患者也可同時(shí)伴有其他自身免疫性疾病,，并可以成為內(nèi)分泌多腺體自身免疫綜合征的一個(gè)組成成分，即伴有甲減、1型糖尿病,、甲狀旁腺功能減退,、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。近年還發(fā)現(xiàn)了與本病相關(guān)的自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)性腦炎,、甲狀腺淀粉樣變和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等,。

    四、實(shí)驗(yàn)室檢查

    1.甲狀腺功能與自身抗體測定：甲狀腺功能正常時(shí),，血清TPOAb和TgAb滴度顯著增高是最有意義的唯一診斷指標(biāo),，屬于橋本甲狀腺炎的隱性期。甲狀腺濾泡破壞,，出現(xiàn)亞臨床甲減期（血清TSH升高,，游離T4正常），最后發(fā)展為臨床甲減（血清TSH升高,，游離T4減低）,。

    研究發(fā)現(xiàn)TPOAb的滴度與甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤的程度密切相關(guān)。TgAb與TPOAb有相同的意義,，TPOAb陽性率TPOAb更高,，報(bào)道TPOAb陽性率在95%以上，TgAb為80%,。年輕患者抗體陽性率低,。

    2.超聲檢查：橋本甲狀腺炎在超聲上顯示為甲狀腺腫，回聲不均,，可伴有多發(fā)性低回聲或甲狀腺結(jié)節(jié),。

    3. 甲狀腺核素掃描與攝碘率測定：甲狀腺核素掃描可顯示甲狀腺核素分辨不均勻與稀疏，或呈“冷結(jié)節(jié)”改變,。為非常規(guī)檢查,。甲狀腺攝碘率早期可以正常，甚至升高,，甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞后降低,。伴發(fā)GD多呈增高狀態(tài)。多數(shù)認(rèn)為本檢查對診斷無實(shí)際意義,。

    4.甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)：有助于橋本甲狀腺炎診斷的確立,。對橋本甲狀腺炎一般不需要常規(guī)采用,。

    五,、診斷與鑒別診斷

    迄今為止，美國ATA,、AACE等權(quán)威機(jī)構(gòu)僅制定過甲減或甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn),，對橋本甲狀腺炎尚無相應(yīng)的指南。

    凡是彌漫性甲狀腺腫大，特別是伴有峽部錐體葉腫大,，不論甲狀腺功能有否改變,，都應(yīng)懷疑HT。若血清TPOAb和TgAb滴度顯著增高,，診斷即可成立,。AT患者無甲狀腺腫大，但抗體滴度顯著增高,，并且伴有甲減表現(xiàn),。部分甲狀腺質(zhì)地堅(jiān)硬，須與甲狀腺癌相鑒別,。

    六,、治療

    1. 橋本甲狀腺炎尚無針對病因的治療措施。

    2. 限制碘攝入量在安全范圍（尿碘在100~200μg/L）,，可能有助于延緩甲狀腺自身免疫破壞進(jìn)展,。有報(bào)道左甲狀腺素可以使甲狀腺抗體水平降低，但尚無證據(jù)說明其可以阻止病情進(jìn)展,。

    3. 僅有甲狀腺腫,、無甲減者一般不需要治療。

    4. 治療主要針對甲減和甲狀腺腫的壓迫癥狀,。對臨床甲減者實(shí)施甲狀腺素替代治療已成共識(shí),，推薦采用左甲狀腺素，沒有必要使用T3或T3/T4混合劑型,。

    治療的目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍,，需要終生服藥。治療劑量取決于患者的病情,、年齡,、體重和個(gè)體差異。成人治療評均劑量為125μg/天,，按體重為1.6~1.8μg/（kg·天）,，老年患者需要較低劑量，大約1.0μg/(kg·天）,。

    服藥方法：早晨空腹服用1次,。從小劑量開始，特別是對具有心血管疾病,、病程較長,、病情嚴(yán)重的老年患者。小于50歲,，無心臟病史者,，可以盡快達(dá)到完全替代劑量,，50歲以上服用左甲狀腺素片要常規(guī)檢查心臟狀態(tài)，一般從每天25~50μg開始,，每1~2周增加25μg,，直至達(dá)到完全替代目標(biāo)。有心臟病者宜每天12.5~25μg開始,，每2周增加12.5~25μg,，以免誘發(fā)和加重心臟病病情。

    由于左甲狀腺素的半衰期是7天,，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4~6周,，故初始服用左甲狀腺素時(shí)，可以每4~6周復(fù)查激素指標(biāo),，然后根據(jù)結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素劑量,，直到達(dá)治療目標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)后可以每6~12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo),，必要時(shí)甲狀腺超聲檢查,。

    壓迫癥狀明顯、藥物治療不緩解者,，可考慮手術(shù)治療,，但術(shù)后多發(fā)生甲減或甲減加重。

    5. 橋本甲狀腺炎伴亞甲減的治療最有爭議,。對于起始治療的TSH數(shù)值,、治療的利弊、治療的人群等,，尚無一致的觀點(diǎn),。對于TSH>10 mIU/L者一般主張給予左甲狀腺素治療。鑒于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足以確定甲狀腺素替代治療的合理性與有效性,，且過度治療又會(huì)帶來一系列不良反應(yīng),，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松等,，因此多數(shù)學(xué)者提出,，對TSH在4.5-10mIU/L的患者隨訪即可，特別是高齡老年患者,。但是,，美國ATA、AACE等機(jī)構(gòu)的專家共識(shí)認(rèn)為,，輕度亞甲減只要掌握用藥劑量,，防止過度治療，適當(dāng)給予左甲狀腺素也是可取的,。當(dāng)然對于有明顯癥狀的患者,、TPOAb陽性者、欲懷孕者,、孕婦以及少年兒童,，則需要常規(guī)使用左甲狀腺素治療亞甲減。