成無己作大柴胡湯方解如下：“柴胡味苦平微寒,，傷寒至于可下,，則為熱氣有余,，應火而歸心，苦先入心,，折熱之劑,，必以苦為主，故以柴胡為君,。黃芩味苦寒,，王冰曰：大熱之氣，寒以取之,；推除邪熱,，必以寒為助，故以黃芩為臣,。芍藥味酸苦微寒,，枳實味苦寒，《內經(jīng)》曰：酸苦涌泄為陰,；泄實折熱,，必以酸苦，故以枳實芍藥為佐,。半夏味辛溫,，生姜味辛溫，大棗味甘溫,，辛者散也,，散逆氣者必以辛；甘者緩也,，緩正氣者必以甘,；故半夏生姜大棗為之使也。一方加大黃,，以大黃有將軍之號,，而功專于蕩滌；不加大黃,，恐難攻下,，必應以大黃為使也”。 

　　茲介紹以本方為主治療胰腺炎,、膽結石膽囊炎以及膽囊摘除術后癥等,，以觀此方之善。

　　1.腫塊型胰腺炎

　　劉男,，54歲,，2007年11月20日就診日期。主訴：患者有十幾年飲酒史,，飲酒量頗大,，但自1996年起戒酒至今,。9月發(fā)生胰腺炎，9月26日CT檢查結果：“肝內膽管擴張,，膽囊增大,，胰頭增大，胰頭及胰尾密度不均,，十二指腸壺腹部見管壁不均勻增厚,，向上延伸至幽門，考慮轉移,；脾臟增大,，腹膜炎癥”。經(jīng)西醫(yī)治療后,，病情好轉,，10月24日復查CT：“胰頭增大，胰周滲出,，考慮腫塊型胰腺炎”。頃診大便干燥,，每日1次,，中脘時覺痞滿，按之略痛,，余無不適,，舌質嫩紅，苔薄白膩,，脈細弦,。肝功能正常。診斷：痞滿（腫塊型胰腺炎）,；辨證：里實內結,；治則：瀉熱散結；大柴胡湯合薏苡附子敗醬散加減：柴胡12克,，白芍15克,，黃芩15克，半夏12克,，枳實12克,，生大黃10克（后下），大棗10枚,，蒲公英60克,，敗醬草30克，薏苡仁30克,，7劑,。

　　11月27日二診：大便仍干燥,。經(jīng)了解，患者未按囑將大黃后下,。原方中生大黃增量至15克,，再加白術15克，茯苓15克,，黨參15克,，黃芪15克。7劑,，囑其大黃后下,，煮1～2分鐘即可。

　　12月4日三診：大便每日1～2次,，心下無痞滿,，按之亦不痛。上方生大黃又減為10克,，加丹皮10克,，桃仁10克，14劑,。復查腹部CT,。

　　12月27日復查CT結果:“慢性胰腺炎，胰頭局限炎癥治療后較10月24日明顯好轉”,；胰頭腫塊明顯縮小,。

　　按：胰腺炎多表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱,、惡心,、嘔吐等癥，與大柴胡湯證相似,。本案例胰腺炎急性期已過,，癥狀較少，大便干燥,，脘痞按之略痛,，符合“按之心下滿痛者，此為實也,，當下之,，宜大柴胡湯（《金匱要略》）”，內瀉熱結,，此亦“但見一癥便是,，不必悉俱”；考慮到為腫塊型胰腺炎,，胰頭增大,，胰周滲出,，復予薏苡附子敗醬散去附子主之，薏苡除熱勝濕,，利腸破腫,，敗醬善排膿破血，利結熱毒氣,；再加大劑量蒲公英清熱解毒,，消癰散結。二診加入四君子湯扶正,，胰腺兼具臟與腑的功能,，其外分泌系統(tǒng)功能類腑，需以通為用,；其內分泌系統(tǒng)似臟,，需健脾補氣。三診摻入大黃牡丹湯意以加強散瘀宣通壅滯的作用,。如此治療1月未滿,，復查CT示胰頭腫塊明顯縮小，局部炎癥象明顯減輕,。

　　2.膽結石膽囊炎

　　嚴男,，54歲，2007年10月23日就診,。主訴：2007年8月11日，患者因突發(fā)尿黃,，目黃,，右中腹疼痛，于外院就診,，實驗室檢查結果：T1BL 117.2μmol/L,，ALT 318 IU/L，AST 112 IU/L,，GGT 288 IU/L,。8月16日行ERCP檢查示：膽結石膽囊炎，肝內膽管結石（泥沙狀）,，膽總管擴張,。遂行EST取石術。8月19日肝功能復查結果：T1BL 53.1μmol/L,，ALT 156 IU/L,，AST 69 IU/L，GGT 161 IU/L,，ALP 159 IU/L,。9月17日B超示：“肝內脂肪浸潤,，膽囊炎，膽囊結石,，膽囊壁膽固醇結晶,，膽總管輕度擴張，顯示段內未見明顯異?；芈?，胰腺形態(tài)略飽滿。請結合臨床”,。頃診中脘偏右疼痛,，熱敷后可減輕癥狀，乏力,，無黃疸,，舌質淡紅，苔薄,，脈細弦,。診斷：膽脹（膽結石膽囊炎）；辨證：膽腑郁滯,；治則：利膽通腑,；大柴胡湯加減：柴胡12克，白芍30克,，黃芩15克,，半夏12克，枳實12克,，生大黃5克（后下）,，甘草10克，虎杖30克,，金錢草30克,，肉桂10克，7劑,。二診（10月30日）：中脘疼痛幾止,，僅發(fā)生隱痛1～2次，大便每日2次,，上方去肉桂,，14劑。三診（11月13日）：中脘疼痛癥狀消失,，大便每日2次,，成形。

　　按：《金匱要略》指出：“諸黃，腹痛而嘔者,，宜柴胡湯,。”膽為六腑之一,，以通為順,，故宜大柴胡湯。方中重用白芍加甘草構成白芍甘草湯,，緩急止痛,。黃疸雖退，余邪未清,，配合虎杖,、金錢草請利膽道濕熱余邪?；颊邿岱蠛笸纯蓽p輕,，似寒熱錯雜其內，予肉桂散寒止痛,。諸藥調和,，便通痛止。

　　3.膽囊切除術后

　　潘女,，42歲,，2007年9月11日就診。主訴：1999年因肝內膽管結石疼痛而手術以來,每年刀疤處及后背部疼痛發(fā)作3～4次,，但無發(fā)熱,。頃診右上腹（主要在刀疤處周圍）疼痛，牽涉右側肩背部疼痛,，大便數(shù)日一行,；經(jīng)常以眉棱處為主頭痛而暈，目前正頭痛,，舌淡紅,，苔黃膩,，脈細弦,。血常規(guī)WBC 7000×109/L，診斷：脅背疼痛（膽囊切除術后）,。辨證：氣滯血瘀,，濕熱內蘊。治則：疏肝清膽,，通腑活血,。大柴胡湯加減：柴胡12克，白芍15克,，黃芩15克,，半夏12克,，枳實15克，生大黃10克（后下）,，大棗10枚,，金錢草60克，羌活9克,，防風9克,，甘草10克，黃芪30克,，7劑,。

　　二診（9月21日）：服藥后頭痛立止，1周無再痛,；刀疤處及肩背疼痛減半,，大便日通。因癥狀明顯緩解,，患者自行停藥,。近2日胃痛，舌脈同前,。上方去黃芪,，加厚樸12克，川芎15克,，香附15克,，煅瓦楞30克，14劑,。藥后諸痛止,。

　　按：大柴胡湯原治邪郁少陽，兼陽明里實,。膽囊雖除,，少陽經(jīng)猶在，術后導致少陽經(jīng)經(jīng)氣郁滯,，故右上腹疼痛牽涉右側肩背部疼痛,；便秘為陽明里實，更因患者常眉棱處疼痛,，此處亦乃陽明經(jīng)所循部位,。少陽陽明合病，用大柴胡湯治療甚屬切當,，加金錢草清少陽（膽腑）郁熱,；加羌活、防風、甘草,，構成李杲《蘭室秘藏》之清空膏（川芎,、羌活、防風,、柴胡,、黃芩、黃連,、炙甘草）,，專治陽明經(jīng)眉棱骨頭痛；加黃芪益氣以扶正,。由于緊緊抓住少陽陽明合病組方,，所以取效。