《中醫(yī)失誤例舉隅》

分類： 臨床警誤 | 修改 | 刪除 | 轉(zhuǎn)自 凌波仙女 | 2009-10-12 17:02:13

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張X X，男48歲,，干部,。
1983年10月5日初診：患者罹慢性腹瀉5年余，其間曾經(jīng)X醫(yī)院乙狀結(jié)腸鏡檢查而診斷為“慢性結(jié)腸炎”長年累月五更必瀉,，晝夜大便達(dá)成諒解,、3次，質(zhì)稀不成形,；凡進(jìn)油膩之品即加甚,。便前腹隱痛，急迫欲行,，泄后立減,，兩脛酸沉，性欲減退,，舌體胖而質(zhì)淡,，苔白而微膩，脈濡而緩,，辨證為脾腎陽虛,，關(guān)門不固多治擬溫腎健脾，固腸止泄為法,，方仿附子理中湯合四神丸化裁,，處方：
熟附片(先煎)、淡干姜,、益智仁,，補(bǔ)骨脂、全當(dāng)歸,、北五味,，罌粟殼,、
訶黎勒、煨肉蔻（后下),、廣木香各10克,，潞黨參20克，炒白術(shù)12克,，5劑,，
1劑／日，水煎取汁,，早晚分服,。
1987年8月17日二診2藥后諸癥依然，又以真人養(yǎng)臟湯等方出入,，先后計進(jìn)百余劑,，病情一直不穩(wěn)定，時輕時重,，終不見效,，于是又輾轉(zhuǎn)多處診治。從所示病歷記載來看,，中醫(yī)幾乎皆以陽虛立言,，方多不離人參、鹿茸,、附子等峻補(bǔ)之品,，西醫(yī)則多以免疫功能降低著手，用藥不越激素之類,。然腹瀉有增無減,，反添脘痞胸悶，口干鼻燥或顏面虛浮,、陽事不舉等表現(xiàn),，痛苦不堪，遂再次來我處試治,。
刻下,，除首診所訴自覺癥狀外，且兼口苦發(fā)粘,，納食呆鈍,，面色不華，體疲乏力,，顏面虛浮,，舌體胖而質(zhì)紅，苔微黃而厚膩,，脈濡細(xì),。脈證合參,，當(dāng)屬濕熱滯腸，脾運失健,，治擬清熱利濕,，健脾行滯為法，
處方：炒黃芩,，川黃連各10克,，吳茱萸5克，炒白芍18克,，懷山藥30克,，
生白術(shù)、廣陳皮,、川厚樸,、干秦皮、石榴皮各12克,，云茯苓、
薏苡仁各20克,，廣木香8克,，萊菔子，建神曲,、車前子(包煎)各15克,，3劑，如前煎服,。
8月20日三診：藥后即覺口和食啟,，大便轉(zhuǎn)為糊狀，便前少腹隱痛及急迫欲行之感均大減,，余癥依然,，?苔見化，脈如前,。效不更方,，繼投原方5劑，藥畢大便成形,，1,，?2次／日，虛浮消,，身有力,，苔脈也基本正常，又以原方出入迭進(jìn)20劑,，諸癥悉除,，再予參苓白術(shù)散鞏固之,，追訪至今無反復(fù)。
分析,。本例泄瀉非但病程延久,，而且五更必泄，并伴性欲減退,，兩脛酸沉,，以致首診斷為脾腎陽虛，關(guān)門不固,。殊不知病久也未必均屬虛證,，，更何況其時尚見急迫欲行,、泄后立減,，兩脛酸沉、舌體胖,、苔微膩,，脈濡等濕濁下注之象?！笆切闺m有風(fēng),、寒、熱,、虛之不同,，要未有不原于濕者也”(《雜病源流犀燭?泄瀉源流)，而此又正是宗筋馳縱,、性欲減退之由,，一旦誤實為虛，迭投溫補(bǔ)固澀之劑,，．勢必滋濕釀熱,，阻滯氣機(jī)，閉門留寇,，府豈有不加劇之理,！


李X X，男,，44歲,，干部。
1986年6月6日初診c患者近半年來反復(fù)泄瀉,，每因進(jìn)食油膩,、生冷及過飽等因素所誘發(fā)，其間曾經(jīng)X線胃腸攝片及乙狀結(jié)腸鏡檢查而診斷為“慢性結(jié)腸炎”。近日即因進(jìn)食油膩食物而再次發(fā)作,，日瀉2～3次,，多挾粘液，脘腹痞脹,，小腹冷痛,，傍晚更甚，小溲偏黃,，食欲尚可,，糞檢正常，舌質(zhì)淡紅,，苔白而根部厚膩,，脈沉而右弱左弦，辨證屬脾陽不足,，濕熱留滯,，運化失司，清濁不分,，姑且治以溫中健脾,，燥濕清腸，處方：
潞黨參,、焦白術(shù)各12克,，淡干姜、孟蠻芝,、秦皮、薏苡仁,、白扁豆,、
廣木香、白頭翁,、炒黃芩各10克,，川黃連，生甘草各6克,，3劑,，1劑／日，水煎取汁,，早晚分服,。
6月10日二診：脘腹稍暢，便泄略減,，苔脈同前,，再予原4劑，并先后改用四君子湯、參苓白術(shù)散,、四神丸等調(diào)理月余,，諸癥曾一度明顯緩解。
7月20日三診2近又因進(jìn)食過飽而病發(fā)如初,，脘腹悶脹,，便瀉2、3次／日,，無粘液,，小便少而偏黃，糞檢仍正常,，苔脈如前,。復(fù)審脈癥，其證當(dāng)屬病久濕熱未盡,，睥腎已傷,，正虛邪實，標(biāo)本俱急,， 治當(dāng)溫補(bǔ)固澀為主,，清利濕熱功當(dāng)量為輔，處方：
炮附子,、淡干姜,、焦白術(shù)、佛手片,、廣木香各10克,，川黃連、
白頭翁,、秦皮,、炒白芍各12克，赤石脂,，炙罌．粟殼各10克,，5劑，再如前法煎服,。
7月25日四診：便泄已止,，余癥悉減，原方減量續(xù)服6劑,，并以黃連,、赤石脂各15克，秦皮30克,，水煎取濃汁保留灌腸,，后又以灌腸方50倍研末為散,，6克／次，2次／日,，溫開水沖服,。如此治療月余而告愈，隨訪半年未復(fù)發(fā),。
分析：本例泄瀉與例40頗多共同之處,，即均為濕熱傷正之久瀉3也有不同之處，彼為傷脾滯氣,，此為兩傷脾腎,。從其首診來看，已從虛實夾雜,、寒熱錯雜設(shè)治,，不過為避固澀留邪之弊，予以溫補(bǔ)清利并舉,。其中,，又重在利，輔以補(bǔ),，結(jié)果利傷正,，補(bǔ)無功，致使標(biāo)本并急,。面對這一情況,，二診才反其道而行之，主以補(bǔ),，佐以利,，更于攻補(bǔ)兼施之劑中，重用炙罌粟殼,、赤石脂兩味固澀之品,，而成利澀同用之態(tài)，重點突出,，?井然有序，并藉此而一舉奪得全功,。當(dāng)然,，這都是事后之剖析，臨證之時也難料獲此結(jié)果,，見仁見智,，尚待同道斧正之。 (李臣文)


岳XX,，男,，62歲，退休工人。
患者罹患“曉結(jié)腸炎”長達(dá)20余載,，每因飲食失調(diào),、勞累過度、情志抑郁等因素而發(fā)為腹痛腹瀉,，迭經(jīng)中西藥物治療仍不能控制發(fā)作,，近來又因煩惱而發(fā)水瀉，內(nèi)挾不消化食物,，日達(dá)4,、5次，脘腹痞脹,，時覺脹痛,，無里急后重之感，并以既往之經(jīng)驗而自服消炎西藥及健脾中成藥無效,，遂于1987年6月12日延余診治,。
刻下，除訴上述見癥之外,，并見面色萎黃,，口唇不榮，神疲倦怠,，形體消瘦,，脘腹柔軟，臍周壓疼,，肝脾不大,，辨證為脾腎陽虛，腸失固斂,，治擬溫腎暖脾,，用四神丸加味，處方：
補(bǔ)骨脂,、益智仁,、甘枸杞、五味子各10克,，煨豆蔻(后下),、吳茱萸、
肉桂,、炮姜各6克,，茯苓12克，大棗5枚,，參苓白術(shù)散(沖服)15克,，3劑,，1劑／日，水煎取汁,，3次分服,。
6月14日二診：藥進(jìn)兩劑后，反增肛門灼熱,，煩躁失眠,、口干欲飲，飲而不多,、口唇起瘡,、神困欲臥等表現(xiàn)，以至不得不由家人用板車?yán)瓉砭驮\,。查大便常規(guī)為粘液(+),，白細(xì)胞少許，外周血象示,、白細(xì)胞總數(shù)9X10的9次方／升,，中性白細(xì)胞76%，淋巴細(xì)胞23%,，嗜酸性白細(xì)胞1%,，紅細(xì)胞總數(shù)4．29X10的12次方／升，血紅蛋白為128克／升,，舌質(zhì)紅,、苔薄微黃、脈細(xì)數(shù),，遂改析病機(jī)為濕熱蘊腸,，灼津傷陰，治以黃連阿膠湯合一甲煎化裁,，處方,；
黃連粉1克(沖服)，炒黃芩12克,，東阿膠(烊化,，對服)，光杏仁各6克,，
生牡蠣(先煎)60克,，炒白芍云茯苓、薏苡仁各10克,，川厚樸3克，4劑,，如前煎服,。并囑停服所剩前方,，忌食辛熱及滋膩之品。
6月18日三診：精神舒暢,，大便成形,， 1次／日，唇瘡漸消,，余癥悉除,，唯感食后仍有脘脹之感，苔呈薄白而根部也不膩,，脈轉(zhuǎn)細(xì)弱，治守前法出入，原方去白芍,、云茯苓,、薏苡仁，改生牡蠣為30克,，加甘拘杞,、潞黨參各”克，5劑,，仍如前法煎服,。一年后偶然相遇而告知藥盡病除，無反復(fù),。
分析：本例泄瀉如同例40,、41一樣，也為虛實夾雜之證,，所不同者,，彼為濕熱損傷脾及或腎之陽，此為濕熱灼傷陰津,。盡管首診已見脘腹痞滿,，時覺脹痛、臍周壓痛,，舌根苔膩等實狀,，但卻仍從“至虛之病，反見盛候”(《景岳全書,。虛實篇》)而自慰之,，于是輒投四神丸而治之；待至出現(xiàn)肛門灼熱,、口干欲飲,、口唇起瘡等表現(xiàn)，方知其時真實之病機(jī),，這才采用《傷寒論》黃連阿膠湯合《溫病條辨》一甲煎化裁而治之,。這里之所以重用一味生牡蠣,，主要是因為它“既能存陰，又能澀大便,，且清在里之余熱,，一物而三用之”(《溫病條辨，下焦篇》),。將其合于上述方藥中,，作用有四：一是以其降逆之功，協(xié)芩,、連清熱燥濕而不傷陰礙陽,；二是以其平肝之功，協(xié)白芍抑肝而用扶中土,，三是擬其安神之功,，協(xié)阿膠，黃連以交通心腎,，四是以其固澀之功,，協(xié)厚樸以厚腸止瀉。（玉芳張）


柳XX,，男,，68歲，退休干部,。
患者宿恙“慢性結(jié)腸炎”已歷10年有余,，每由情志不遂及天氣驟變等因素而發(fā)病，發(fā)則腹脹腹痛,，大便溏瀉,，迭經(jīng)治療仍時有發(fā)作。查閱病歷所載,，前醫(yī)所用治方遍涉清熱,，利濕、消導(dǎo),、固澀,，升舉、溫中,、和胃,、健脾、補(bǔ)腎諸法,，近日來又因子女之事生氣而發(fā)病,，遂于1989年11月18日來我院就診。
刻下見癥為：便稀清水，完谷不化,，每日工資3——5次,，臍腹痞脹，隱隱作痛,，便后偶有下墜之感，納谷減少,，口干舌燥而不思飲,，小便正常，神情萎靡,，倦怠乏力,，糞檢未見紅、白細(xì)胞及膿球,，舌質(zhì)暗淡,，邊有散在情淤點，苔薄白,，脈沉弦而細(xì),，擬診為脾胃虛弱，中氣下陷,，治宜益氣升陽,，方仿東垣升陽益胃湯化裁。
處方：炙黃芪30克,，潞黨參,、干葛根、青防風(fēng),，春柴胡,、
杭白芍、廣陳皮,、法半夏,、建澤瀉各10克，焦白術(shù)15克,，
川黃連3克,，炙甘草5克，10劑,，1劑／日,，水煎取汁，早晚分服,。
11月28日二診：諸癥不減,，苔脈如前。思其久瀉必然由脾及腎,，脾腎虛寒,，滑脫不禁,，治用真人養(yǎng)臟湯加味，處方,，炒白芍,、全當(dāng)歸、潞黨參,、焦白術(shù)各12克,，訶子皮、炙罌粟,。殼,、北五味、廣木香各9克,，肉豆蔻(后下),，炙甘草各6克，升麻3克,。4劑,，如前煎服；并囑忌進(jìn)酒面,、生冷,、葷腥、油膩之物,。
12月2日二診：腹瀉次數(shù)有增無減,，余癥依然。按壓腹赤白芍,、全當(dāng)歸各12克,，桃仁、川芎,、五靈脂,，紅花、制香附,，青陳皮,、醋柴胡、焦白術(shù)各9克,，炒枳殼12克,，青防風(fēng)6克，5劑,，仍如前煎服,。
12月17日三診：腹瀉痛脹大減，余癥也明顯好轉(zhuǎn)，繼予上方出入計進(jìn)20余劑,，諸癥霍然,。以后雖也曾有數(shù)次發(fā)作，但程度都很輕,，并均以上方出入即迅趨緩解,。
分析：本例泄瀉也同樣歷經(jīng)10余載不愈，而且也見便如清水,、完谷不化,、便后下墜，神情萎頓,，倦怠乏力、脈沉細(xì)等脾虛氣陷之癥,，這就難怪前兩診誤實為虛,，所犯錯誤同例40如出一轍，所不同者,，本例實不應(yīng)當(dāng)一誤再誤,。因為一者前醫(yī)已經(jīng)遍用除疏肝祛淤之外的各種有關(guān)治法，二者本次系由郁悶發(fā)病,，并見有臍腹脹滿,、少腹定點觸痛，舌質(zhì)暗,，邊有淤點,、脈弦澀等肝強(qiáng)絡(luò)阻之相應(yīng)表現(xiàn)。唯至三診才施以疏肝健脾,、理氣化淤正治之法,，還不失為“亡羊補(bǔ)牢”之舉。 (樊來應(yīng),、史國梅)


霍X X,，女，42歲,，工人,。
1981年3月2日初診：患者三年之前發(fā)現(xiàn)有高血壓病，經(jīng)長期服用降壓西藥而使血壓趨于平穩(wěn),，唯逢情聲波動即覺頭昏頭痛,，胸脅脹滿，大便溏泄,。近日來又因郁怒不暢而發(fā)為頭昏頭痛,，煩躁胸悶，夜寐不安，口苦咽干,，食不知味,，大便日行4、5次,，質(zhì)稀而無膿血,，小便正常，腰酸乏力,，血壓24／工4千帕,。糞檢正常，舌質(zhì)紅,，苔薄黃,，脈弦勁而微數(shù)，辨證為肝腎虧虛,，肝陽上亢,，本虛標(biāo)實，標(biāo)本俱急,，治擬滋水涵木,，平肝潛陽，方予六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減,，
處方：大生地,，女貞子、懷山藥,、桑寄生,，懷牛膝，,，炒山梔各9克,，杭菊，
雙鉤藤各12克,，生石決(先煎),，珍珠母(先煎)，干葛根,、明天麻,、生甘草各6克，5劑,，1劑／日,，水煎取汁，早晚分服,。
3月3日二診：血壓降為21／12千帕,，頭昏頭痛,、口干咽干、煩躁失眠均明顯減輕,，然大便則日行增達(dá)5,，6次之多；并覺嘔惡泛酸,，腸鳴腹痛,，苔轉(zhuǎn)薄白，脈呈左弦右緩,，脈癥合參,，當(dāng)屬肝旺脾虛，氣滯濕停,，治以抑肝扶脾,，理氣化濕，方仿痛瀉要方加減,，處方,；
炒山梔，炒白芍,、雙鉤藤、廣郁金,、青陳皮各12克,，廣木香、佛手柑,、
潞黨參,、炒白術(shù)，云茯苓,，薏苡仁各9克,，青防風(fēng)6克，5劑,，如前煎服,。
3月13日三診：精神爽快，大便減為2,、3次／日,，已成糊狀，余癥悉減,。效不更方,，再按前述煎服方法投原方5劑。
3月18日四診：血壓20／12千帕,，大便成形,，一日1次,，余癥盡除，舌苔如前,，脈緩有力,，改用健脾丸、六味地黃丸早晚分服,，連服月余,，病情穩(wěn)定無反復(fù)。
分析,；本例泄瀉與上述4例均不同,，主要是發(fā)生于肝陽素亢之體而使之具有一定的特殊性，盡管首診已見水瀉,、納呆．等脾虛見癥,，而結(jié)合同時所見殊多肝旺表現(xiàn)，實已成為《金匱要略》開卷首條所說的“肝旺傳脾”之態(tài)勢,，然卻置若母聞,，仍只補(bǔ)腎平肝而不健脾導(dǎo)濕，以致泄瀉一證愈演愈甚,，見傳不治,，可謂錯上加錯。 (任毅志)


胡X X,，女,，40歲，干部,。
1981年3月24日初診：原患慢性結(jié)腸炎,、胃下垂兩病，都經(jīng)余治用補(bǔ)中益氣湯出入而獲愈,。自今年以來,，每日大便逐趨增多，近日來少則2,、3次,，多則5、6次,，質(zhì)薄如糊狀,，內(nèi)挾有大量粘液，但無膿血,，也無里急后重之感,，然覺臍腹脹滿，腸響漉漉,，欲得噯氣則舒,，納食呆鈍,，體倦乏力，面萎黃,，顏面按之輕度水腫,，舌質(zhì)淡紅，苔白,，脈細(xì)弱,，證系脾虛氣滯，升降失常,，治以健脾益氣,，升提和中，仍用補(bǔ)中益氣湯加味,。
處方：炙黃芪20克,，潞黨參、焦白術(shù),、當(dāng)歸身,、炒枳殼、廣陳皮,，
廣木香,，炒山藥各10克，炙升麻,、炙柴胡,、炙甘草各6克，5劑,，1劑／日,，水煎取汁,，早晚分服,。
4月2日二診；病無進(jìn)退,，且時感畏寒肢冷,，脈轉(zhuǎn)沉細(xì)，證系脾虛氣陷,，腎虧不固,，治予補(bǔ)中益氣湯合四神丸增損，處方,；炙黃芪30克,，潞黨參15克，肉豆蔻(后下),、炒積殼,、廣陳皮,、廣木香，炙升麻,、焦白術(shù)各10克,，熟附片(先煎)、吳茱萸,、炙甘草各6克,，6劑，如前煎服,。
4月9日三診,；大便雖然仍不成形，但粘液已呈明顯減少,，3次／日,，余癥也均相應(yīng)減輕，舌苔如前,，脈較前有力,，于是先后又予原方20余劑；并囑忌食生冷,，少進(jìn)油膩之物．藥盡病愈,，隨訪兩年未復(fù)發(fā)。
分析：本例泄瀉與前述5例不同,，彼為虛實夾雜之證,，此為純虛之證。因既往曾以補(bǔ)中益氣湯治愈兩病,，現(xiàn)證又呈脾虛之象,，于是仍沿用補(bǔ)中益氣湯加味，本望藥到病除,，結(jié)果卻大失所望,。殊不知“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰,，所以二便之開閉皆腎臟之所主,，今腎中陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨盛……,，陰氣盛極之時,，即令人洞泄不止也”(《景岳全書?泄瀉》)，據(jù)癥參脈,，始知其證由脾及腎,，實為脾腎兩虧所致，因此二診改取補(bǔ)腎助火,，健脾升陽為法,，才使病況漸次告退,，然“泄瀉之本，無不由于脾胃”(出處同上),，即使藥證并行不悖,，也需注意慎調(diào)飲食，避免生冷刺激,。這是防止反復(fù)發(fā)作的不容忽視的一種輔助措施,。 (徐國經(jīng))


尹姓，女,，38歲,，工人，1980,，2,，8診。
近半年頭痛時作,，兩側(cè)及前額為甚,。每以止痛片緩之。近因氣候變化頭痛又作,，止痛片無效,。刻下：頭痛欲裂,，頭暈?zāi)垦?，畏寒肢冷，脘悶嘔惡,，吐后稍安,，納食呆頓，舌質(zhì)淡紅,，苔白滑,，脈弦。
斟酌脈癥,，為寒邪外襲,，客于經(jīng)脈,，犯于清竅,；宜祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛,。方仿川芎茶調(diào)散化裁：川芎 炒白芍 各15克,，醋柴胡12克，青防風(fēng) 炒黃芩 潞黨參 清半夏 荊芥穗 炙甘草各10克,，香白芷 北細(xì)辛各6克,，生姜3片,。3劑，水煎早晚分服,。
2月11日藥后：嘔吐2次,，痛勢稍減，余癥如前,，思忖頭痛既久必兼血淤,，去生姜，加丹參20克,，元胡10克3劑,。
三診：諸癥不減，頭痛反劇,。
—— 藥證不符,，勞而無功。