變電運(yùn)行電氣誤操作事故原因及防范措施來源：安全管理網(wǎng) 更新日期：2011年11月24日
電氣誤操作嚴(yán)重影響電力安全生產(chǎn),，特別是惡性誤操作事故，輕則造成設(shè)備損壞,、電量損失,，重則造成電網(wǎng)穩(wěn)定性破壞、人身傷亡,。變電站誤操作事故在電力系統(tǒng)誤操作事故中占的比例最大,，也屢禁不絕，尤其是近兩年,，國家電網(wǎng)公司系統(tǒng)的電氣誤操作事故有所抬頭。因此,，研究變電運(yùn)行電氣誤操作原因并尋找其內(nèi)在規(guī)律,，探討杜絕事故發(fā)生的良方是必要的、迫切的,。電氣誤操作是指各種原因造成的違反正常操作程序的行為,。誤拉合斷路器、帶負(fù)荷拉合隔離開關(guān),、帶電掛(合)接地線(刀閘),、帶接地線(刀閘)合閘、非同期并列,、誤人帶電間隔被并列為電氣惡性誤操作,。誤操作事故表面上是隨機(jī)的突發(fā)的，實(shí)質(zhì)上有著必然性,、可預(yù)防性,。研究誤操作事故，最重要的是找出其背后的共同原因和一般規(guī)律,。
據(jù)美國有關(guān)方面統(tǒng)訛每年全國休工8天以上的事故中,，有96％的事故與人的不安全行為有關(guān)，有91％ 的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān),。日本全國每年休工4天以上的事故中,，有94．5％的事故與人的不安全行為有關(guān)，83．5％的與物的不安全狀態(tài)有關(guān),。Ⅲ這些數(shù)據(jù)表明,，大多數(shù)事故既與人的不安全行為有關(guān)，也與物的不安全有關(guān),，下面就從人和物兩個(gè)因素來分析電氣誤操作事故的原因,。
一、引起電氣誤操作事故的人的因索
1．不良 理埋下電氣誤操作隱患
(1)僥幸心理,。美國安全工程師海因里希提出著名的“300：29：1”法則,，這個(gè)法則意思是說,，如果一個(gè)企業(yè)存在300個(gè)隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障,，29起輕傷事故或故障中,，必然包含有一起重傷、死亡或重大事故,。這個(gè)法則也適用于電力生產(chǎn)企業(yè),。但多數(shù)變電站操作人員只看到1／330的小概率，僥幸地認(rèn)為事故不會(huì)發(fā)生,，即使發(fā)生也不會(huì)那么巧地發(fā)生在自己身上按照上述法則忽視一件重大的事故,，背后必有29起“輕度”的事故，還存在300起潛在的隱患,。對(duì)潛在性事故毫無覺察或是麻木不仁,，都有可能造成無法挽回的損失。
(2)依賴心理,。依賴心理往往會(huì)削弱當(dāng)事人的主觀能動(dòng)性和智慧,，導(dǎo)致失誤或事故。在電氣操作中依賴心理主要表現(xiàn)為倒閘操作填票人過分依賴典型操作票或智能操作票填寫系統(tǒng),；操作人和監(jiān)護(hù)人過分互相依賴對(duì)方,；或操作人過分依賴一些微圈
機(jī)防誤閉鎖裝置的語音提示和操作引導(dǎo)，久而久之習(xí)慣于跟著機(jī)器走而削弱人的主觀能動(dòng)作用,。
2．操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)易出現(xiàn)人為失誤
變電站倒閘操作主要包括8個(gè)步驟,。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都有可能造成誤操作。其中有5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)易出現(xiàn)人為原因造成誤操作,。
(1)操作票填寫錯(cuò)誤,。電氣倒閘操作票用書面形式明確了操作任務(wù)、項(xiàng)目和順序,，是防止誤操作事故的有效措施,。填寫一份正確的操作票廣義上涵蓋了倒閘操作的前3步：接受操作任務(wù)、填票,、審票,。實(shí)際中易出現(xiàn)下列人為原因造成操作票錯(cuò)誤，導(dǎo)致誤操作：調(diào)度員預(yù)發(fā)操作任務(wù)和值班員核對(duì)接受時(shí)未使用設(shè)備雙重名稱和規(guī)范的操作術(shù)語,，因諧音,、通話聲音小或地方方言造成接受操作任務(wù)錯(cuò)誤，或受令人和發(fā)令人對(duì)同一操作任務(wù)的理解存在偏差,，導(dǎo)致操作票和調(diào)度任務(wù)不對(duì)應(yīng),。部分操作人業(yè)務(wù)素質(zhì)低，填寫的操作票質(zhì)量差，或不根據(jù)調(diào)令步驟和當(dāng)前運(yùn)行方式及設(shè)備狀況填寫操作票,，而是圖省事照抄以前工作任務(wù)相似的操作票或典型操作票去進(jìn)行操作,，致使操作偏離要求。監(jiān)護(hù)人代操作人填寫操作票,，形成自填自審的局面,，難以發(fā)現(xiàn)紕漏?；蛘呤菍徠比酥豢床粚徎?qū)徠瘪R虎了事,，這樣操作票中的錯(cuò)誤就不能及時(shí)糾正。
(2)無票操作或擅自改變操作順序,。個(gè)別值班員自認(rèn)為熟悉操作項(xiàng)目,，把填寫操作票看作是可有可無甚至是多余的形式，為應(yīng)付檢查在操作完畢后才來補(bǔ)填,；或即使有操作票也不帶到現(xiàn)場(chǎng),，操作回來后一并打勾，結(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤造成誤操作,。也有操作人員陷麻煩、求方便,、要速度,，擅自顛倒操作順序，一個(gè)地點(diǎn)操作完再去另一個(gè)地點(diǎn)操作,，結(jié)果造成漏項(xiàng),，違反正確停送電順序，導(dǎo)致誤操作,。
(3)無調(diào)度命令擅自操作或不明白操作目的盲目操作,。無調(diào)度命令擅自操作的行為是十分惡劣的，最容易導(dǎo)致誤操作,。例如湖南邵陽某220kV變電所在處理6001隔離開關(guān)缺陷時(shí)未經(jīng)調(diào)度擅自將其所在的220kV I母線地刀合上,，結(jié)果另一個(gè)工作人在不知情的情況下試合該母線上的另一把隔離開關(guān)造成帶地刀合隔離開關(guān)，導(dǎo)致該變電所20kV母線全停,，損失負(fù)荷l9MW,。變電站的倒閘操作很多是配合操作，如果只關(guān)注本變電所的操作部分,，對(duì)本次操作目的不了解,，操作起來就很盲目，對(duì)整體缺乏把握,，一旦操作中遇到異常問題,，就會(huì)手忙腳亂不知如何處理，引起誤操作,。
(4)操作前未“三核對(duì)”,，操作后檢查不到位,。走錯(cuò)間隔造成的誤操作在變電運(yùn)行事故案例中占的比重很大，究其原因是操作前未認(rèn)真執(zhí)行“三核對(duì)”,，即未核對(duì)名稱,、編號(hào)、狀態(tài)就盲目操作,；或者操作中一人暫時(shí)離開操作現(xiàn)場(chǎng),，另—人現(xiàn)場(chǎng)等待過程中移動(dòng)了站立位置，繼續(xù)操作時(shí),，兩人未再次核對(duì)設(shè)備,，默認(rèn)為等待人站立的位置為操作設(shè)備，導(dǎo)致誤操作事故,。電氣設(shè)備操作后的位置檢查應(yīng)以設(shè)備的實(shí)際位置為準(zhǔn),，但開關(guān)(柜)、中置柜以及近年來在超高壓系統(tǒng)中廣泛應(yīng)用的封閉型組合電氣無法看到實(shí)際位置,，只能依靠間接檢查,，若間接檢查時(shí)未按照多元化變化的標(biāo)準(zhǔn)或沒有進(jìn)行操作前后信號(hào)的對(duì)比，就確認(rèn)設(shè)備已操作到位,，即進(jìn)行下一步操作,，導(dǎo)致違背正確的操作順序，發(fā)生誤操作,。
(5)監(jiān)護(hù)不力或失去監(jiān)護(hù),。操作時(shí)，部分監(jiān)護(hù)人員不唱票,，任憑操作人操作,，或?qū)Σ僮魅说膹?fù)誦不認(rèn)真核對(duì)便下達(dá)執(zhí)行令；也有部分代替操作人操作,，或和操作人分頭進(jìn)行操作,，甚至離開操作人去干其它工作，使監(jiān)護(hù)使去意義,，引發(fā)誤操作,。2002年4月上海某變電所5號(hào)接地變35kV從熱備用改為開關(guān)檢修操作時(shí)，監(jiān)護(hù)．人和操作人分開,，操作人在失去監(jiān)護(hù)的情況下帶電掛接地線,，致使全身75．5％的面積燒傷，這就是失去監(jiān)護(hù)造成的重大事故,。
3．安全生產(chǎn)管理存在缺陷
(1)企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全生產(chǎn)的責(zé)任心不強(qiáng),。作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，責(zé)任劃分不具體，推諉扯皮,，人事配備不完善,，規(guī)章制度不健全，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查和指導(dǎo),，沒有應(yīng)急預(yù)案,，不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施。這些管理缺陷可能導(dǎo)致生產(chǎn)事故發(fā)生,。
(2)班組管理混亂,。班組勞動(dòng)紀(jì)律松懈，對(duì)員工反饋的問題不及時(shí)解決,，考核不公平,，獎(jiǎng)罰不合理，排班不科學(xué),，職工的思想上存在不滿情緒,。工作中如果這些因素仍然有明顯的表現(xiàn)，必然在電氣操作中引起不良后果,。
(3)培訓(xùn)工作開展不力,。員工的安全意識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不能滿足電氣安全操作的需要，也沒有進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)工作,，或者有培訓(xùn)但在組織管理,、效果檢查等方面流于形式，學(xué)習(xí)的廣度,、深度離現(xiàn)場(chǎng)操作的要求還存在一定差距，使培訓(xùn)工作未達(dá)到預(yù)期效果,。
二,、引起電氣誤操作事故的物的因素
1．電力設(shè)備無明顯標(biāo)識(shí)
一 二次設(shè)備無標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不明顯、字跡模糊或標(biāo)識(shí)不規(guī)范,，如電氣設(shè)備無銘牌,、不標(biāo)識(shí)雙重名稱和相色，隔離開關(guān),、接地閘刀,、手車式開關(guān)無分合指示、旋轉(zhuǎn)方向,，熔斷器不標(biāo)識(shí)容量,、切換開關(guān)不標(biāo)識(shí)位置指示、保護(hù)壓板命名不規(guī)范等,，都易造成誤判斷,，導(dǎo)致誤操作。新設(shè)備投入和更換名稱后未及時(shí)更改名稱、編號(hào)和標(biāo)識(shí),，或標(biāo)識(shí)牌脫落后未及時(shí)粘上,，致使操作人員走錯(cuò)間隔，從而引發(fā)誤操作,。
2．操作路徑不暢通
變電站在設(shè)計(jì)時(shí)都充分考慮了操作路徑的暢通,，方便操作人員行走。但部分變電站因擴(kuò)容,、擴(kuò)建,、設(shè)備改造，施工設(shè)備和材料未及時(shí)清理,，或冬季積雪未及時(shí)清掃,，使道路不暢，路面不平坦,，妨礙操作人員的行走,，甚至腳下踩空失去平衡，影響電氣操作效果,。路面整治,、防汛設(shè)施改造、電纜敷設(shè)等工程的施工,，挖開的溝道,、孔洞未采取臨時(shí)措施，改變了操作人員的操作路線,，使之繞道而行,，跑錯(cuò)方向和間隔，引起誤操作,。
3． 防誤閉鎖裝置不完善
各種防誤操作閉鎖裝置在功能,、質(zhì)量、適用性,、可靠性等方面難免存在缺陷和局限性,。例如機(jī)械程序閉鎖裝置僅適用于簡(jiǎn)單電氣接線，電磁閉鎖裝置必須通過電動(dòng)操作回路發(fā)揮作用,，微機(jī)閉鎖裝置不具備二次操作閉鎖功能等,，決定了防誤裝置不可能面面俱到。絕大多數(shù)防誤閉鎖裝置都不能約束到臨時(shí)接地線的安裝和拆除,。這也是電氣誤操作中帶接地線合閘(包括帶對(duì)側(cè)地刀或接地線送電,，檢修后漏拆臨時(shí)接地線或試驗(yàn)短接線引起的)出現(xiàn)頻率高的主要原因。
防誤閉鎖裝置也同樣存在故障,、老化現(xiàn)象,。比如戶外電磁鎖,、機(jī)械編碼鎖、戶內(nèi)機(jī)械程序鎖銹蝕卡澀,，以及采用電氣閉鎖的開關(guān)設(shè)備輔助接點(diǎn)接觸不良造成回路不通,，使防誤裝置不但起不到防誤作用，甚至誘發(fā)誤操作事故,。
三,、防止電氣誤操作的途徑與措施
綜上所述，引起電氣誤操作有人和物兩個(gè)方面的原因,，實(shí)際操作中只要控制好其中之一,，使其不發(fā)生，或者使兩者不同時(shí)發(fā)生,，就能控制大多數(shù)事故,。具體來講，運(yùn)行中可從以下幾個(gè)方面提高倒閘操作質(zhì)量,、降低誤操作事故發(fā)生率,。
1．加強(qiáng)管理，落實(shí)責(zé)任
企業(yè)和班組應(yīng)結(jié)合實(shí)際作業(yè)環(huán)境和季節(jié)特點(diǎn)確定不同階段反事故斗爭(zhēng)工作的重點(diǎn)和目標(biāo),，強(qiáng)化針對(duì)性和可操作性,；定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)消除設(shè)備缺陷,，完善應(yīng)急處理機(jī)制,；建立安全生產(chǎn)事故責(zé)任制，明確誤操作事故的責(zé)任,，做到“四不放過”,。
2．完善制度標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)制度執(zhí)行力
規(guī)范變電站安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的種類和標(biāo)準(zhǔn),，尤其是變電站典型倒閘操作票的制訂要科學(xué),，要在正確的基礎(chǔ)上優(yōu)化操作步驟，便于操作人員現(xiàn)場(chǎng)操作,。同時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)各類規(guī)程制度進(jìn)行整理修訂,，對(duì)模糊部分加以細(xì)化,，重復(fù)部分予以刪除,，新增部分及時(shí)更新。對(duì)要求員工學(xué)習(xí)的規(guī)程制度,，制訂目錄,，明確告知必須掌握的部分。制度—旦制訂下來就要以鐵的面孔,、鐵的紀(jì)律嚴(yán)格執(zhí)行,，不得有絲毫的馬虎和應(yīng)付了事,。
5．定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高操作技能
正確對(duì)待人的生理與心理因素,，以積極的價(jià)值觀和企業(yè)文化引導(dǎo)職工,，使之養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)。通過多途徑,、多形式,、有針對(duì)性的教育培訓(xùn)提高操作人員的安全意識(shí)、技術(shù)能力和心理素質(zhì),。要注重安全例會(huì)質(zhì)量,，督促員工認(rèn)真學(xué)習(xí)各種電力事故快報(bào)，敲響安全警鐘,，并對(duì)事故原因作深入準(zhǔn)確的分析,，找準(zhǔn)f司題根結(jié)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，防止同類事故的再次發(fā)生,。 |
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