類風濕性關(guān)節(jié)炎可以發(fā)生在任何年齡，但更多見于30歲以后,，女性高發(fā)年齡為45～54歲,，男性隨年齡增加而逐漸增加。女性與男性罹患本病的比例為3:1,，可造成人體肢體殘廢嚴重影響著患者的生活和工作質(zhì)量,。從2000年1月～2003年1月兩年間我們在門診病房共診治類風濕性關(guān)節(jié)炎患者34例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療取得了良好效果,。報告如下,。

1 臨床資料

34例患者中，男11例,，女23例;年齡18～50歲;職業(yè):農(nóng)民18例,，工人11例，職員5例;病程1～10年,，診斷標準參照《實用內(nèi)科學》第八版1987年美國風濕病學會制定的診斷標準,。符合其中四項則可作出診斷:（1）晨僵至少1h（超過6周或者6周以上）。（2）3組或3組以上關(guān)節(jié)腫（超過6周以上）,。（3）腕,、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（超過6周以上）。（4）對稱性關(guān)節(jié)腫（超過6周以上）,。（5）類風濕皮下結(jié)節(jié),。（6）手部X線片改變。（7）類風濕因子陽性（滴度大于1:32）,。34例患者均符合上述診斷標準,。

2 治療方法

2.1 實證、早期疼痛為主,，用大烏頭湯加減 主要藥物組成:熟附片6g,，細辛3g，麻黃6g（先煎去沫）,，桂枝12g,，白芍12g，黃芪12g,，姜黃6g,，地龍6g，生姜6g,，甘草6g,。在藥物選擇上，除非寒邪特重,，疼痛劇烈者使用制川烏,、制草烏各3g，驅(qū)散寒邪,，緩解痹痛,，與生姜一起先煎1h再入它藥，中病即止,，疼痛減輕后停止使用,。一般情況下，用熟附片、細辛等足以勝任,。濕邪偏重,，關(guān)節(jié)腫脹疼痛，酸楚麻木,，壓痛,，加苡仁12g，防己6g,，蒼術(shù)10g,，川芎9g。上肢關(guān)節(jié)痛為主加姜黃9g,，桂枝加至15～18g,。下肢關(guān)節(jié)痛甚者，加牛膝,、木瓜,、桑寄生各15g?；虬橛袗猴L,、發(fā)熱，苔薄白,，脈浮者加防風9g,，葛根9g，川芎12g,，秦艽9g,。出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫,，多兼發(fā)熱,、口渴，加知母9g,，黃柏12g,，連翹12g，防己12g,。

2.2 虛證,、晚期用陽和湯加減 熟地15g，肉桂5g,，炙麻黃5g,，鹿角膠6g，白芥子6g,，炮姜5g,，炙甘草6g，黃芪12g，黨參12g,。惡寒明顯者,，加強溫通之力，加熟附片3g,，細辛3g,，防風6g,。關(guān)節(jié)疼痛劇烈,，甚至強直畸形，屈伸不利,，加強化痰祛瘀,，搜風通絡的藥物，酌情加些桃仁9g,，紅花12g,，川芎12g，烏梢蛇6g,，制天南星6g,，忍冬藤9g。中藥每日1劑,，水煎分早晚2次溫服,，連服10日為1療程。最長服藥15個療程,，最短8療程,。如果為急性發(fā)作期，血沉達50mm/h以上,，類風濕因子陽性者,，臥床休息，加用西藥如甲氨蝶呤,、柳氮磺胺吡碇,、來氟米特等配合治療，盡可能減少關(guān)節(jié)的損害,，提高患者的工作生活質(zhì)量,。

3 治療結(jié)果

參照《實用內(nèi)科學》第八版，應用美國風濕病協(xié)會的類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床緩解標準來評價治療結(jié)果,。下述標準共有6條,，符合5條或5條以上，且至少持續(xù)2個月以上為類風濕性關(guān)節(jié)炎緩解,。（1）晨僵時間小于15min,。（2）無乏力。（3）無關(guān)節(jié)痛（通過問病史得知）。（4）活動時無關(guān)節(jié)壓痛或疼痛,。（5）軟組織或腱鞘無腫脹,。（6）紅細胞沉降率（魏氏法）:女性<30mm/h，男性<20mm/h,。治愈:符合上述5項或5項以上;好轉(zhuǎn):符合其中的2項或2項以上;無效:癥狀減輕,，體征無變化，化驗檢查無變化,。34例中,，12例治愈，19例有效,，3例無效,。

4 討論

采用扶正與祛邪結(jié)合的原則:由于類風濕性關(guān)節(jié)炎病程長達數(shù)十年，病痛纏綿,，病人納差,，體質(zhì)虛弱且多貧血，需要扶正補虛,，如益氣健脾,、補益肝腎、活血祛瘀等,。然而,，眾多的患者還夾雜著虛寒和溫熱等外邪，也需要應用溫經(jīng)祛寒,、清熱利濕,、通絡搜剔、活血化瘀等治則,?！督饏T要略·中風歷節(jié)篇》專門對此病有詳細的闡述。辨證施治,、整體觀念,、內(nèi)外治相結(jié)合，這是傳統(tǒng)醫(yī)學的優(yōu)勢和特點,，在臨床上把握辨證施治,，不失時機地調(diào)整治療重點，確能收到很好的效果,。一般來說,，類風濕性關(guān)節(jié)炎在病初兩年內(nèi)進展最為明顯，特別是類風濕因子陽性的病人,，因此對急性期或活動期配合西藥控制,，可減低病人的關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率,。本病多由風寒濕熱之邪，侵襲人體,，阻塞經(jīng)絡,，正氣不足以驅(qū)邪外出，氣血運行不暢,，日久化瘀生痰,，稽留不去所致。急則治標,，疾病早期或表現(xiàn)為實癥較重者,，烏頭湯為中風歷節(jié)病實證之首選，體質(zhì)較弱者,，疼痛不太劇烈者,，用毒性較小的熟附片、細辛代替烏頭,，體質(zhì)較強，且能耐受烏頭者,，注意使用方法,，一定與生姜一起先煎1h，再下諸藥,，減少烏頭的毒性,，中病即止，不可久服,。此方達到溫經(jīng)散寒,，固表通絡的作用。特別注意是,，細辛不必拘于“細辛不過錢”的說法,，如果疼痛持續(xù)不減輕，可用至6g,，加強溫通止痛的作用,，類風濕性關(guān)節(jié)炎病機主要為風寒濕侵襲，氣血凝滯,，加用固表,、活血類藥物，能迅速改善癥狀,。陽和湯具有溫陽益氣,，化痰通絡之功效，治療本虛標實之候,，多因風寒濕痹遷延不愈耗傷陽氣,，釀生痰濁,，滯留筋骨，深入絡脈所成,，方中肉桂,、鹿角膠、炮姜溫陽散寒,，熟地補血和陽,，黨參、黃芪,、甘草補氣助陽,，麻黃配白芥子搜痰透絡通陽，共成陽氣充盛則溫運健全,，痰濁除凈則筋骨絡脈自和之功,。治風濕熱痹，以清熱為主,，其次才是化濕,，故用甘寒的知母、黃柏配麻黃或桂枝等辛溫發(fā)越之品,。此外,，無論有無瘀滯，酌情選用一二味活血藥品,，有助于通絡蠲痹,，疏通筋脈，加快關(guān)節(jié)功能的恢復,。病情恢復階段,，扶正的同時，不忘祛邪,，補益重點在腎,，溫補腎陽無需燥烈，滋養(yǎng)肝腎不可過于滋膩,，以筋骨得以濡養(yǎng)為宜?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃,、細辛,、桂枝、川烏,、防風,、羌活、防己等,，具有解熱,、抗炎,、抗風濕、鎮(zhèn)靜,、鎮(zhèn)痛,，局部麻醉，增加血流量,，提高代謝,，擴張血管，增強免疫和抗變態(tài)反應之能;黃柏,、忍冬藤具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,，增強免疫、抗炎,，促進細 胞和炎性細胞吞噬功能的作用;白芥子,、白芍具有抗炎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫,、改善循環(huán)障礙,、增強營養(yǎng)、改善血液動力學和血液流變學功能;黃芪,、烏梢蛇,，增強免疫功能，抗衰老,，提高應激能力，加速損傷機體的修復,，牛膝,、桑寄生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，提高免疫,、抗炎,、對關(guān)節(jié)炎有明顯的抑制作用?？傊?，急則治標，用作用快捷的中西成藥,，緩則治本,，要辨證正確，選方用藥恰當,，達到減少癥狀,、降低肢殘率，造福廣大風濕病患者,。