《傷寒論》中的麻黃湯類(lèi)方,，是以麻黃湯為基礎(chǔ)化裁的。通過(guò)對(duì)麻黃湯類(lèi)方的了解,，不僅可以看出仲景組方的規(guī)律,，而且可以對(duì)表寒實(shí)證及其兼變證的病機(jī)加深理解。現(xiàn)就其方義,、病機(jī)等問(wèn)題討論如下：
       一,、方意解析
       麻黃湯方是由麻黃、桂枝,、杏仁,、甘草四味藥所組成。在麻黃湯的基礎(chǔ)上演變的一類(lèi)方有大青龍湯,、麻杏甘石湯,、小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯,、麻黃附子甘草湯,，以及麻黃加術(shù)湯、麻杏薏苡甘草湯(后兩方《金匱要略》方)等8個(gè)方,。
       麻黃湯用麻黃辛溫發(fā)散,，宣肺解表，配桂枝以增強(qiáng)其發(fā)汗之功,，伍杏仁利肺氣止喘,，佐甘草以緩諸藥，主治表寒證的惡寒,，發(fā)熱,，無(wú)汗，脈浮緊等癥,。大青龍湯即是麻黃湯加石膏,、生姜、大棗；麻杏甘石湯即在麻黃湯中去桂枝加石膏,，兩方主藥只一味之差,，主治功用則相去很遠(yuǎn)。前者為寒邪郁熱所以石膏用量(如雞子大)較小,，后者是寒邪化熱,，故在麻黃湯中去桂枝且加重石膏的用量(250g)，兩者不同之處在于寒熱的輕重,，用石膏之多少,。以上三方的演變過(guò)程是：麻黃湯一大青龍湯一麻杏甘石湯一白虎湯(這里提出白虎湯，是便于理解表寒實(shí)證郁陽(yáng)化熱,，變成里熱實(shí)證,，即是太陽(yáng)病實(shí)則多傳陽(yáng)明的意思)。
       在這里,，還應(yīng)當(dāng)提出后世在麻黃湯基礎(chǔ)上化裁的三拗湯,。本方即麻黃湯去桂枝而成，旨在宣肺止咳,，無(wú)須發(fā)汗,，故用麻黃宣肺散寒，杏仁降氣平喘,，伍甘草以協(xié)調(diào)諸藥,，主治寒邪閉郁，肺氣不宣的感寒暴喘或日久咳嗽,，所以桂枝當(dāng)去,。此方配伍精當(dāng)，主治功用明確,，比較容易掌握,，是臨床治療寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委實(shí)即麻黃湯的變局,。
       小青龍湯方的組成,，取麻、桂二方之意,，加人溫肺化飲藥而成,。方用麻黃配桂枝發(fā)散解表宣肺以平喘。桂枝,、白芍相伍,，意在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。姜,、細(xì),、味、半夏是治寒飲的要藥,，其中干姜,、細(xì)辛既溫且散，半夏降逆除痰,，又合五味子,、芍藥的收斂，以防麻,、桂,、姜、辛宣發(fā)太過(guò)之弊,。全方雖只8味藥,，可分為三組，一是麻桂的宣散,，一是姜辛的溫散,，一是芍藥的酸斂，共同組成發(fā)中有收,，攻中有守的方劑,。為治外有表寒，里有水飲的寒飲宿肺證的首選方,。本方與大青龍湯相比較,，彼為表寒里熱的表寒郁熱證，此為外有表邪,，里有水飲的表寒里水證,，二方發(fā)表藥相同，攻里藥則異,。如果小青龍湯證兼有里熱證時(shí),，亦可加入石膏，使之溫清并用,，以達(dá)到水熱俱去的目的,。
       至于麻黃附子甘草湯與麻黃附子細(xì)辛湯，兩者均為表兼里虛證,，麻黃配附子發(fā)中有補(bǔ),，發(fā)表而不傷陽(yáng)，即所謂“溫經(jīng)發(fā)表”,，如配細(xì)辛則表散之力更甚,，若配甘草則發(fā)散之力更微。又麻黃加術(shù)湯與麻杏薏甘湯,，前者即在麻黃湯中加白術(shù),，主治風(fēng)寒濕,；后者即在麻黃湯中去桂枝加生苡米，主治風(fēng)濕熱證,?？傊辄S湯類(lèi)方,，藥味簡(jiǎn)練,，功用專(zhuān)一，如一服即汗出,，二服則可減量或停服,，不可過(guò)量?！秱摗分刑岢鲷?、瘡家等諸禁用麻黃湯例，應(yīng)當(dāng)慎重,，不可粗疏,。
       二、病機(jī)證候
       麻黃湯類(lèi)方所主治的病機(jī),，隨著體質(zhì)的差異,，病變的不同，因而各方所主治的病機(jī),，證候也就不盡相同,。茲分述于后：
       (一)表寒實(shí)證
       本證由于寒邪郁遏在表，正氣向外抗邪,，邪正斗爭(zhēng)于體表,，從病因和證候，以及邪正斗爭(zhēng)的趨勢(shì)而論,，故稱(chēng)之為表寒實(shí)證,。《傷寒論》說(shuō)：“太陽(yáng)病,，或已發(fā)熱,，或未發(fā)熱，必惡寒,，體痛,，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者,，名曰傷寒,。”又說(shuō)：“太陽(yáng)病,，頭痛發(fā)熱,，身疼腰痛,，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng),，無(wú)汗而喘者,，麻黃湯主之?！碧?yáng)是指人體之表,，表寒實(shí)證是外感病的第一關(guān),。因?yàn)楹扒址阁w表,，不論其發(fā)熱已否，惡寒是為必有之癥,。且臨床上常常是惡寒愈甚,，發(fā)熱也愈高，這是正氣有力抗邪的表現(xiàn),。所以,，惡寒一癥可視為表寒實(shí)證的特點(diǎn)。頭身腰骨節(jié)疼痛是風(fēng)寒病邪閉于肌表,，病不向外越的表現(xiàn),。總起來(lái)說(shuō),，表寒實(shí)證的病機(jī)是,，風(fēng)寒病邪郁遏人體之表，正氣抗邪有力,。所以用麻黃湯開(kāi)表發(fā)汗,，峻汗以祛邪。關(guān)于本證的脈象,，《傷寒論》中提到浮緊與浮數(shù)兩種脈象,，浮脈主表，緊脈主寒,，浮緊是表寒之脈,，脈與證相符，是無(wú)可置疑的,。惟脈浮數(shù)一說(shuō),，似有爭(zhēng)議。因?yàn)閿?shù)脈主熱,，所以認(rèn)為用麻黃湯不甚恰當(dāng),。筆者認(rèn)為，對(duì)《傷寒論》中“脈浮而數(shù)者,，可發(fā)汗,，宜麻黃湯”這條原文,，不能孤立地看問(wèn)題，而應(yīng)從前后條文和臨床證候全面考慮,，如果是表證俱在,，浮數(shù)脈當(dāng)然也可以用麻黃湯，反之,，如果脈浮數(shù),，與煩躁、口渴,、舌黃干燥等里熱證共同存在,，麻黃湯則在所當(dāng)禁。
       表寒實(shí)證的發(fā)展趨勢(shì),，前人說(shuō)：太陽(yáng)表證,，實(shí)則多傳陽(yáng)明，這是有臨床意義的,。因?yàn)楹坝舳舳療?，其結(jié)果一般地說(shuō)是變成里熱證，所以《傷寒論》提出“發(fā)熱惡寒,，身疼痛,，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”,。這里的“煩躁”一癥就是寒郁化熱的著眼點(diǎn),。然而，煩躁為何是寒郁化熱的特征?這是因?yàn)楹霸诒?，郁遏衛(wèi)陽(yáng),，惡寒身痛是其特征，而邪實(shí)在表,，郁遏過(guò)甚,，蘊(yùn)釀成里熱證，故其主癥除發(fā)熱惡寒身體疼痛而外,，關(guān)鍵又在于“不汗出而煩躁”,，所以應(yīng)當(dāng)用大青龍湯發(fā)之。這就是《內(nèi)經(jīng)》中“火郁則發(fā)之”的意思,。在《傷寒論》中還提到“若脈微弱,，汗出惡風(fēng)”，不可服大青龍湯的禁例,，其不可服的理由是因?yàn)楹钩鰫猴L(fēng),，是表虛的緣故。病人里無(wú)郁熱,，外無(wú)煩躁,，且脈是微弱的,，當(dāng)然不能輕易地發(fā)散，假如誤用了大青龍湯,，則可導(dǎo)致亡陽(yáng)厥逆,，筋惕肉（目閏）的變癥，這就是誤汗傷陽(yáng)耗液的結(jié)果,。
       麻杏石甘湯證的主癥是喘而汗出,，病機(jī)是表寒郁熱，內(nèi)迫肺氣,。故用麻黃杏仁甘草石膏湯解表宣肺而清里熱,。因?yàn)楸咀C仍在于表，既不是初感寒邪的無(wú)汗,，也不是表寒完全化熱入里的大熱大汗,，而是處于寒郁化熱的過(guò)渡階段,，汗出必不透,，身熱亦不顯，且其兼癥多有煩渴,、舌苔薄黃,、脈象浮數(shù)等癥，所以柯韻伯有兩句名言,，他說(shuō)：“麻杏甘石湯是大青龍湯之變局,，白虎湯之先著?！边@就把表寒郁熱的病機(jī)轉(zhuǎn)歸以及麻杏甘石湯,、大青龍湯之間的變化說(shuō)得挺透徹的了。
       (二)表兼濕熱證
       《金匱要略》說(shuō)：“濕家身煩疼,，可與麻黃加術(shù)湯,，發(fā)其汗為宜……”又說(shuō)：“病者一身盡疼，發(fā)熱,，日哺所劇者,，名風(fēng)濕……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！鼻罢邽轱L(fēng)寒濕痹,，后者為風(fēng)濕熱痹，兩者均屬麻黃湯證的變局,，但兩方所主又同中有異,，麻黃加術(shù)湯證是濕邪在表，所以突出“身煩疼”的主癥,，同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到濕為重濁陰邪,，侵犯人體之表,，其身疼痛勢(shì)必還有明顯的沉重感覺(jué)，以及頭重鼻塞,，舌苔白而膩,，脈象浮緊等癥。故用麻黃湯以祛散風(fēng)寒,，加白術(shù)以燥濕(有人認(rèn)為無(wú)汗用蒼術(shù),，有汗用白術(shù)，可以參考),。麻杏苡仁甘草湯證是身痛較前輕,，且發(fā)熱日晡為甚，說(shuō)明濕有化燥化熱的傾向,。除此,，還應(yīng)當(dāng)有舌苔白黃相兼而膩，脈象浮數(shù)等佐癥,，故在麻黃湯的基礎(chǔ)上去桂枝加薏苡,。且原方藥量較輕，甘草又倍于麻黃,，目的在于小發(fā)汗以祛散風(fēng)濕,，使麻黃發(fā)散風(fēng)寒轉(zhuǎn)變?yōu)殪钌L(fēng)濕熱的方劑，這就體現(xiàn)了《金匱要略》“治風(fēng)濕者……微微欲出汗者,，風(fēng)濕俱去”的治濕宜小發(fā)汗的治療原則,。
       (三)表兼里水證
       本證是外有表寒里有水飲?！秱摗氛f(shuō)：“傷寒表不解,，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳……小青龍湯主之,?！庇终f(shuō)：“心下有水氣,，發(fā)熱不渴……小青龍湯主之,。”所謂“水氣”是泛指痰飲而言,。本證病機(jī)是內(nèi)有宿飲外感寒邪傷及皮毛而閉肺氣,。所以,，其發(fā)熱不渴應(yīng)有惡寒的表證，以及咳喘痰多而清稀,，舌為潤(rùn)滑脈浮緊等佐證,，才能用小青龍湯解散表寒、溫化里水，以達(dá)到解表化飲的目的,。如果發(fā)熱口渴咳痰黃稠而不爽,，那是表熱壅肺，則應(yīng)清涼宣肺,、止咳化痰,，小青龍就不適應(yīng)了。主癥之差,，寒熱有別,，不能不辨。此外,，痰飲里水不兼表證,，治療則應(yīng)以溫肺滌飲入手?？捎密吒饰逦督涟胂臏?lèi),，以溫肺化痰蠲飲。這里就不作詳細(xì)的討論,。
       (四)表兼里虛證
       本證多見(jiàn)于正氣虛弱之人,，雖然是外感發(fā)熱，其脈必不浮而沉,，《傷寒論》說(shuō)： “病發(fā)熱頭痛,，脈反沉”,，這就是寒束于外,，陽(yáng)虛于里，正氣虛弱抗病力差的表現(xiàn),。所以用麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯,，以溫經(jīng)發(fā)表，方中用麻黃附子一散一溫,，內(nèi)外兼顧,，如寒盛者配合細(xì)辛以增強(qiáng)其溫散之功，可稱(chēng)急汗法,；如寒邪較輕者用甘草配麻,、附，其發(fā)汗力較弱,，稱(chēng)為緩汗法,。臨床常見(jiàn)于先有夢(mèng)遺、滑精,，或性交之后感寒,；或雖無(wú)上述前因，但素體虛弱而感外寒，癥見(jiàn)身疼痛惡寒發(fā)熱不高,，面色蒼黃而淡,，脈浮而無(wú)力，用上方小制其劑,，往往一劑收效,，兩劑痊愈。臨床實(shí)踐證明,，凡陽(yáng)虛之體,，感受外寒而發(fā)病用之多驗(yàn)。
       三,、病案舉例
       [案一]李某,，男性，47歲,，工人,。患哮喘病已10多年,。最近因感寒而哮喘發(fā)作特甚,，夜不能平臥，喉中如水雞聲,，痰多清稀,，涎沫甚多每夜一茶缸，無(wú)明顯畏寒,，食納減少,。舌質(zhì)晦暗，苔白膩,，滿(mǎn)舌痰沫,，脈浮而細(xì)數(shù)，聽(tīng)診兩肺滿(mǎn)布濕性羅音,，擬用小青龍湯加味：
       炙麻黃,、桂枝各5g，五味子6g,，黨參,、法半夏、白芍,、蘇子,、冬花各10g，生姜3片,，炙甘草6g,，服6劑。　
       藥后哮喘咳嗽減輕,，氣息平和近如常人,，痰少由稀轉(zhuǎn)濃，大便稀不成形每日1次,，小便清長(zhǎng),，口不渴，食納稍差,，舌質(zhì)淡紅,，脈浮弦，擬改用苓甘五味姜辛半夏湯加味：
       制半夏10g,，茯苓15g,，炙甘草6g，陳皮10g,，生姜12g,，細(xì)辛15g，五味子6g,，冬花,、蘇子各10g，服6劑,。
       藥后諸癥悉減,，惟夜間有小陣咳嗽，少量白痰,，大便仍稀軟,，脈弦緩，舌潤(rùn)滑,，擬用六君子湯加味：
       西黨參15g,，白術(shù)12g，茯苓15g,，細(xì)辛2g，五味子6g,，陳皮10g,，炙甘草6g，生姜3片,，法半夏,、蘇子、冬花各10g
       服6劑咳喘消失,，照常上班,。
       [按]寒飲宿肺用小青龍湯溫肺化飲此為常法，但在外感解除后，應(yīng)溫補(bǔ)脾肺,，使之肺氣充脾健運(yùn),，才能鞏固療效。
       [案二]戴某,，男性,，成年，農(nóng)民,。病者在春播期間,，突然半夜間兩腳疼痛，醒來(lái)后兩腳不能步履,，次日即來(lái)邀出診,。詢(xún)其病史，發(fā)病2天以前,，兩下肢即有疼痛,，踝關(guān)節(jié)處紅腫。因下田勞動(dòng)后疼痛更甚,，以至不能行走,，并伴有諸身疼痛，發(fā)熱惡寒無(wú)汗,，小便短黃,，口不甚渴，舌紅苔黃滑潤(rùn),，脈象浮數(shù)而軟,，擬用麻黃杏仁薏苡甘草湯合三妙散加味：
       麻黃6g，杏仁10g,，生薏苡仁15g,，蒼術(shù)、黃柏,、牛膝各10g,，海桐皮15g，甘草10g,。
       服2劑即能行走,，繼服3劑，腫痛痊愈,，恢復(fù)勞動(dòng),。
       [按]痹證是由于風(fēng)寒濕三氣為病，故投麻杏苡甘湯宣肺利濕,，合三妙散燥濕清熱,，病因與脈證相符,，方藥與病機(jī)吻合，臨床收效較為滿(mǎn)意,。
       [案三]韓某,，男性，28歲,，職工,。病者因暴雨衣褲盡濕，又酒食暴進(jìn),，當(dāng)夜寒熱交作,，煩渴引飲。次日請(qǐng)西醫(yī)診治,，第三日改就中醫(yī),，服銀翹散一劑不效。就診時(shí)上午,，體溫39．5度,。雖值炎暑，被單裹身仍惡寒,，肌膚干燥少汗,，煩躁不眠，揚(yáng)手?jǐn)S足,，大聲叫喊：“周身痛”,，“胸口難過(guò)”，頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，不敢轉(zhuǎn)側(cè),，渴喜熱飲，面色赤,，痰色白而質(zhì)稠黏,，咳不暢，口淡,，舌苔尖白根薄黃,，脈浮數(shù)有力，大便三天未行,。處方：
       生麻黃10g,，桂枝6g，杏仁10g,，甘草6g，生石膏30g(先煎),，生姜3片,，紅棗12枚,。
       1劑水煎服。當(dāng)日上午10時(shí)煎服1次,，下午2時(shí)服第2煎,，1小時(shí)后，汗出由少到多,，頭上出氣如蒸,，衫褲盡濕，換衫褲后,，去蓋身之被單,，汗出漸減，夜能安睡,。次晨醒來(lái),，各癥如失。休息一日,，恢復(fù)工作,。
       [按]臨床上表寒郁熱證甚多見(jiàn)，但往往被發(fā)熱偏高而忽視表寒,，遂用清涼退熱藥,，每多導(dǎo)致病延日久。如本案用大青龍湯發(fā)之,，一汗而解,，其病如失，耐人尋味,，值得學(xué)習(xí),。