慢性淋巴性甲狀腺炎 又稱自身免疫性甲狀腺炎,、橋本氏病。是甲狀腺炎中最常見的一種類型,，90%的病人為女性,，多見于30--50歲，但兒童少年亦可發(fā)生,。
臨床表現(xiàn) 起病緩慢,，病人一般無特殊感覺，常在無意間發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大,，一般呈彌漫性對稱型腫大,，亦可一側(cè)腫大較明顯，大多數(shù)病例不痛,，少數(shù)病例可見輕微疼痛,，壓迫癥狀多不明顯，質(zhì)地堅(jiān)硬如觸橡皮感,，表面光滑,，呈分葉狀，往往無明顯結(jié)節(jié),，與周圍組織無粘連,，可隨吞咽動作而上下活動，
早期甲狀腺功能多在正常范圍,，少數(shù)可見輕微亢進(jìn),，如精神緊張、心悸,、畏熱等,，一般無自發(fā)緩解，隨著病情進(jìn)展,，當(dāng)甲狀腺破壞達(dá)到一定程度,，半數(shù)以上患者后期可出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀，如怕冷,、乏力,、體重增加等，有些病例由彌漫性腫進(jìn)展為結(jié)節(jié)性,，少數(shù)晚期患者的甲狀腺體內(nèi)有大量纖維化形成,，則堅(jiān)硬如石，常與周圍組織粘連,，可產(chǎn)生進(jìn)行性壓迫癥狀,，出現(xiàn)呼吸困難,，（特別是在體力勞動時(shí)）、吞咽困難,、聲音嘶啞等,。中醫(yī)學(xué)叫“癭瘤”、“石癭”,、“氣癭”等,。
橋本病患者一般都會伴有甲狀腺彌漫性腫大。隨著病史的延長還會有甲狀腺結(jié)節(jié)的形成,，治療起來比較緩慢,，會給患者帶來很大麻煩。橋本病是一種自身免疫缺陷性疾病,，往往治療起來恢復(fù)緩慢,，長期得不到正確治療還會損害甲狀腺功能形成橋本甲減。
病因 本病是由于素體虛弱,，正氣虧虛,，飲食不得正化，停聚而成痰,。談,、氣、瘀壅結(jié)于頸前而成癭,。因痰瘀結(jié)聚日久而成,，故癭腫堅(jiān)硬。痰氣互結(jié),，久則化火,，痰火擾心則見心煩,、心悸,、失眠多夢等，火邪內(nèi)盛,，迫液外出則見身熱,、汗出等。病延日久損傷脾腎之陽,，則見畏寒怕冷,、四肢不溫、性欲減退,、形體虛胖等,，或癭腫日久堅(jiān)硬如石，阻塞氣道,、聲門,，則見呼吸不暢,、胸悶氣短，聲音嘶啞,、吞咽困難等癥,。
治療 1.氣瘀痰阻型
主證：癭腫質(zhì)韌，不痛或偶見疼痛,，經(jīng)部覺脹,，胸悶喜太息，時(shí)間胸肋串通
不舒,，病情波動常與情緒有關(guān),，舌淡，苔薄白,，脈弦,。
治法：理氣舒郁，化痰消癭
2.痰火擾心型
主證：癭腫,，不痛,，心悸，煩躁,，怕熱,，汗多，失眠多夢,，舌紅,，苔薄黃，
脈弦數(shù),。
治法：清熱化痰,，養(yǎng)心寧神
3.痰瘀互結(jié)型
主證：癭腫日久，觸之堅(jiān)硬如橡皮或鷹之如石,，經(jīng)部壓迫感,，胸悶憋氣，或
呼吸不暢,，吞咽有阻擋感,，舌質(zhì)淡黯，或有瘀斑,，苔白,，脈沉弦或澀。
治法：理氣活血,，化痰消癭
4.脾腎陽虛型
主證：癭腫且硬,，面色光白，畏寒肢冷,，神倦乏力,，納呆便溏,，聲音嘶啞，
肢體浮腫,，女子閉經(jīng),，男子陽痿，舌淡胖或淡黯,，苔薄白,，脈沉細(xì)弱。
治法：健脾益氣,，補(bǔ)腎溫陽
5.氣血雙虧型
主證：癭腫日久不消,，且腫塊堅(jiān)硬如石，或觸之有結(jié)節(jié),，不同,，面色光百，
食欲不振,，倦怠乏力,，頭暈?zāi)垦＃瑲舛虘醒?，月?jīng)量少或閉經(jīng),，舌淡苔薄， 脈沉細(xì)無力,。
治法：益氣養(yǎng)血
目前橋本病治療需要長期或終生服藥,，病人一定要牢記兩件事：一是堅(jiān)持用藥，二是定期檢查,。
治療原則 由于橋本氏甲狀腺炎為慢性疾病,，所以一旦發(fā)現(xiàn)脖子比較腫大，診斷也確切時(shí),，不要冒然就開刀將甲狀腺腫大的地方拿掉,。因?yàn)榇伺e較容易讓橋本氏甲狀腺炎的病人提早進(jìn)入甲狀腺機(jī)能低下而需長期服用甲狀腺素。對付橋本氏甲狀腺炎,，正確的方法應(yīng)該是：多運(yùn)動,、少吃含碘的食物,、定期抽血檢查及接受超音波的追蹤,。已經(jīng)接受藥物治療的病人則要定時(shí)回診，做適當(dāng)?shù)乃幬镎{(diào)整,。
橋本氏甲亢雖然有上述若干特征性的臨床表現(xiàn),，但要診斷橋本氏甲亢組織學(xué)檢查還是不可缺少的。甲狀腺穿刺活檢組織學(xué)上,，有典型橋本病和毒性彌漫性甲狀腺腫兩種組織學(xué)征像都存在,，才能確定診斷,。兩者所見在同一標(biāo)本上，完全不同的部位,，有時(shí)可以獨(dú)立存在,，多數(shù)病例還是兩者重疊在一起。通常用小劑量抗甲狀腺藥物并適當(dāng)劑量甲狀腺激素治療,，療程往往比較長,。由于甲狀腺儲備功能低下，多量使用抗甲狀腺藥物容易陷于甲減,。甲亢癥狀可持續(xù)多年,，病程長者常發(fā)展為粘液性水腫。因此治療上不宜采用手術(shù)和放射性碘治療,，否則易發(fā)生永久性甲減,。
橋本氏甲亢還有另一種表現(xiàn)就是橋本氏并一過性甲亢。橋本病是一種自身免疫性甲狀腺疾病,，其病理變化主要是甲狀腺組織的淋巴細(xì)胞浸潤,，其結(jié)果是甲狀腺組織受到破壞，最終常導(dǎo)致甲減,。但是在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病情發(fā)展到某一階段,，由于免疫因素等因素致甲狀腺濾泡破壞，濾泡內(nèi)貯存的甲狀腺激素釋放入血液,，使血液循環(huán)中的甲狀腺激素濃度增高,，引起甲亢癥狀。這種甲亢往往是一過性的,，當(dāng)釋放入血液中的甲狀腺激素代謝（消耗）完以后,，甲亢癥狀消失。治療上只是采用對癥治療,，一般不使用抗甲狀腺藥物治療,。禁用放射性碘治療和手術(shù)治療。還有少數(shù)病人也可由橋本病發(fā)展為粘液性水腫,，然后轉(zhuǎn)化為Graves病,，因?yàn)闃虮臼喜 ?A target=_blank>Graves病和粘液性水腫均為自身免疫性甲狀腺疾病，三者發(fā)病機(jī)理相似,，臨床上可互相轉(zhuǎn)化,，目前有人認(rèn)為三者屬同一疾病的不同臨床類型。
診斷方法 一,、基本檢查
1．甲狀腺功能檢查 因病程不同而異,。
(1)血清 T4,、 T3早期正常,，但TSH升高,；后期血清 T4下降， T3正?；蛳陆?，TSH升高?！?
(2)甲狀腺吸碘率早期正?；蛟龈撸杀?T3抑制,；后期吸碘率降低,，注射 TSH也不升高。
2．免疫學(xué)檢查 血中抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA),、抗甲狀腺微粒體(過氧化物酶)抗體(TMA)滴度明顯升高,，二者均大于50%(放免雙抗法)時(shí)有診斷意義，可持續(xù)數(shù)年或十余年,?！?
3．其他檢查 血沉增快，可達(dá)100mm/h,，血清白蛋白降低,， r球蛋白增高?！?
二,、進(jìn)一步檢查
1． SPECT 甲狀腺掃描分布均勻或不均勻，可表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”,?！?
2．病理學(xué)檢查 對于臨床表現(xiàn)不典型，抗體滴度不高或陰性者,，可作細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢以確診,。
三、診斷要點(diǎn)
1．中年女性,，甲狀腺彌漫性腫大,，質(zhì)地堅(jiān)韌，不論甲狀腺功能如何均應(yīng)考慮本病,。
2．血清TGA,、 TMA滴度明顯升高(>50%)，可基本確診,。
3．臨床表現(xiàn)不典型者,，需抗體滴度連續(xù)二次>=60%,，同時(shí)有甲亢表現(xiàn)者需抗體滴度>=60持續(xù)半年以上,。
4．本病需與甲狀腺癌鑒別,，后者抗體陰性。文獻(xiàn)報(bào)道本病中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%－17%,。
臨床表現(xiàn) 本病多見于中年女性,，表現(xiàn)為甲狀腺腫，起病緩慢,，常在無意中發(fā)現(xiàn),，體積約為正常甲狀腺的2～3倍，表面光滑,，質(zhì)地堅(jiān)韌有彈性如橡皮,，明顯結(jié)節(jié)則少見，無壓痛,，與四周無粘連,，可隨吞咽運(yùn)動活動。晚期少數(shù)可出現(xiàn)輕度局部壓迫癥狀,。
本病發(fā)展緩慢,，有時(shí)甲狀腺腫在幾年內(nèi)似無明顯變化。初期時(shí)甲狀腺功能正常,。病程中有時(shí)也可出現(xiàn)甲亢,，繼而功能正常，甲減,，再正常,，其過程類似于亞急性甲狀腺炎，但不伴疼痛,，發(fā)熱等,，故稱此狀態(tài)為無痛性甲狀腺炎，產(chǎn)后發(fā)病則稱為產(chǎn)后甲狀腺炎,。但當(dāng)甲狀腺破壞到一定程度,，許多患者逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減退，少數(shù)呈粘液性水腫,。本病有時(shí)可合并惡性貧血,，此因患者體內(nèi)存在胃壁細(xì)胞的自身抗體。 橋本氏甲狀腺炎起初病情多變,，很容易引起誤癥,。根據(jù)賈春寶中醫(yī)甲狀腺研究院的研究顯示，橋本氏甲狀腺炎可分為以下8種基本類型：
1）橋本甲亢：患者伴發(fā)甲亢,，部分病例還可有浸潤性突眼,、粘液性水腫等。可有典型的甲亢表現(xiàn),。這類患者甲亢狀態(tài)可持續(xù)數(shù)年,，常需要抗甲狀腺藥物治療，或采用中醫(yī)“和”法治療,，以免發(fā)展成甲減,。手術(shù)切除或放射性核素治療均不適宜，易發(fā)生永久性甲減,。
2）假性甲亢：少數(shù)患者可有甲亢的臨床表現(xiàn),，如心悸、多汗,、神經(jīng)過敏等,，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據(jù)，TGAb,、TMAb陽性,。這種病人無需抗甲狀腺藥物治療，癥狀可自行消失,。
3）突眼型：本病可發(fā)生浸潤性突眼,，其甲狀腺功能可正常、亢進(jìn)或減退,?？艉蠹∮辛馨图?xì)胞浸潤、水腫,。血清TGAb和TMAb均為陽性,。
4）類亞急性甲狀腺炎型：少數(shù)患者發(fā)病較急，伴發(fā)熱,，甲狀腺迅速增大,，伴局部疼痛和壓痛，血沉加快,，但攝碘率正?；蛟龈撸谞钕倏贵w高滴度限性,。
5）青少年型：青少年甲狀腺腫中,，橋本甲狀腺炎約占40%，其甲狀腺較小,，甲狀腺功能正常,，甲狀腺抗體滴度又較低，臨床診斷較困難,。有部分患者甲狀腺腫增大較迅速,，稱青少年增生型,。部分患者可合并甲狀腺功能減退。
6）纖維化型：病程較長的患者,，可出現(xiàn)甲狀腺廣泛纖維化,。表現(xiàn)為甲狀腺萎縮、甲狀腺功能減退,，部分患者纖維化不均勻,，出現(xiàn)一部分或一葉致密纖維化病變,。局部質(zhì)控堅(jiān)硬,，其余部分為典型淋巴細(xì)胞浸潤，易誤診為腫瘤,。
7）伴甲狀腺腺瘤或癌：常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié),，結(jié)節(jié)部為腺瘤或癌的病理改變，其余部分為橋本甲狀腺炎的組織學(xué)變化,。
8）伴發(fā)其他自身免疫性疾病,。可表現(xiàn)為自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌病,。臨床上可有甲減伴發(fā)艾迪生病,、糖尿病、甲狀分腺功能減退,、原發(fā)性閉經(jīng)等,。也可伴發(fā)其他自身免疫病，如惡性貧血,、重癥肌無力,、自身免疫性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、干燥綜合征,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性萎縮性胃炎等,。
診斷說明 診斷：沒有病理學(xué)證實(shí),，很難以某些癥狀或體征做出診斷。多年來對本病的診斷采用Tisher（1957）提出的下列五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：
?、偌谞钕倌[大,，質(zhì)堅(jiān)韌，結(jié)節(jié)感,，所有的甲狀腺包括錐體葉在內(nèi)都能摸到,；
②甲狀腺抗體陽性,；
?、垩錞SH升高（正常者<10/ml）
④甲狀腺掃描呈點(diǎn)狀濃聚及不規(guī)則稀疏；
?、葸^氯酸鉀鹽排泄試驗(yàn)陽性,。凡在上述五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，有兩項(xiàng)符合者可擬診本病,，具備四,、五項(xiàng)者可予確診。這個標(biāo)準(zhǔn)在多數(shù)情況下是適用的,，診斷正確率約70～90%,，因此在使用這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)尚需結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行分析，不能排除甲狀腺癌腫時(shí),，可行穿刺活檢或手術(shù)探查,。
橋本甲狀腺炎-鑒別診斷 1．甲狀腺癌慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與甲狀腺癌兩者之間的關(guān)系尚存有爭論。Clark（1980）報(bào)告前者的癌發(fā)生率為12%,，有時(shí)兩者相混一起,，在癌組織附近有灶性甲狀腺炎病變。Woo1swan等認(rèn)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎確實(shí)存在微小癌,。中山醫(yī)院27例慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎中發(fā)現(xiàn)微小癌,、惡性淋巴瘤和乳頭狀癌各1例，其惡性腫瘤發(fā)生率為11.1%,，故需慎重作出鑒別,。
2．Graves病或突眼性甲狀腺腫是涉及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其特點(diǎn)為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢,、浸潤性突眼及浸潤性皮膚?。勄罢骋盒运[），多見于女性,，也有甲狀腺抗體,，它與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎甲亢型類似，但Graves病主要由甲狀腺刺激免疫球蛋白（thy-roid-stimulatingimmunog1obulin-TSI）所引起,，TSI封閉抗體阻止甲狀腺對增加的垂體TSH起反應(yīng),，而慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎除了足量的免疫細(xì)胞浸潤甲狀腺外，其甲狀腺增生的主要刺激物是TSH本身,，而沒有TSI封閉抗體,。本病與Graves病兩者是密切相關(guān)的。
3．變型性慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎這可能是本病的另一種不同類型,，如原發(fā)性萎縮性甲狀腺炎,、不對稱性自身免疫性甲狀腺炎、青少年型淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,、纖維化型甲狀腺炎和產(chǎn)后Hashimoto甲狀腺炎,，這些甲狀腺炎多見于女性,，組織學(xué)上見到腺體被淋巴細(xì)胞浸潤，有不同程度的纖維化和萎縮,，使甲狀腺功能低下,。產(chǎn)后甲狀腺炎多發(fā)生在產(chǎn)后3～5個月，多數(shù)在幾個月內(nèi)好轉(zhuǎn),。
4．其他自身免疫性疾病在同一病人身上可以發(fā)生甲狀腺炎,、重癥肌無力、原發(fā)性膽管硬化,、紅斑狼瘡,、“自身免疫性”肝病或者干燥綜合征。極少數(shù)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可類同Quervain甲狀腺炎,，表現(xiàn)有發(fā)熱,、頸部疼痛和甲狀腺腫大,，甲狀腺抗體陽性,，這可能是本病的亞急性發(fā)作。
治療 治療：本病發(fā)展緩慢,，可以維持多年不變,，如不予治療，除少數(shù)病例自行緩解外,，最終均發(fā)展成甲狀腺功能減退,。其自然發(fā)生粘液性水腫的過程約為10年左右，應(yīng)予及時(shí)治療,。其治療原則是無限期的甲狀腺激素替代療法,。干制甲狀腺片從30mg開始，間隔7～10天增加20mg,，總量為120～180mg/d,，3～6個月后腺體縮小，癥狀減輕,，以后給維持量60～90mg/d,。應(yīng)用類固醇藥物可使甲狀腺縮小，硬度減輕,，甲狀腺抗體效價(jià)下降,，一般用強(qiáng)的松30～40mg/d，1個月后減量到5～10mg/d,，常與甲狀腺制劑合用,，隨訪觀察，并調(diào)整用量,。一般不采用手術(shù)治療,，因可使之發(fā)生甲狀腺功能減退的可能,。但有下列情況可考慮手術(shù)治療：①口服甲狀腺制劑后甲狀腺不縮小，仍有壓迫癥狀,，可作甲狀腺部分或峽部切除,；②疑有甲狀腺癌或其他惡性腫瘤時(shí)，可手術(shù)活檢,。若無惡性病變,，即終止手術(shù)。術(shù)后一律用甲狀腺制劑以防甲減或復(fù)發(fā),。免疫抑制劑對本病的效果尚無確切的結(jié)論.,。
預(yù)后提示 本病病程較長，自數(shù)月至數(shù)年,，輕癥或早期病例經(jīng)治療后,，甲狀腺可明顯縮小或恢復(fù)正常大小，癥狀緩解,，體征消失,，甲狀腺功能恢復(fù)正常，故預(yù)后良好,。
部分患者由于病程長久或甲狀腺病變嚴(yán)重,，甲狀腺組織被廣泛纖維組織所替代而導(dǎo)致甲減狀態(tài)，需長期服用甲狀腺片治療,。本病癌變的發(fā)生率為0.5%-22.5%,，多數(shù)報(bào)道為5%-17.7%，因此,，必須提高警惕
橋本病患者注意事項(xiàng) 1,、少食多餐，不能暴飲暴食,。忌辛辣,、煙酒。
2,、補(bǔ)充充足的水分,，每天飲水2500ml左右，忌咖啡,、濃茶等興奮性飲料,。
3、適當(dāng)控制高纖維素食物,，尤其腹瀉時(shí),。
4、注意營養(yǎng)成分的合理搭配,。
5,、禁食海帶,、海魚、海蟄皮等含碘高的食物,。由于碘在空氣中或受熱后極易揮發(fā),，故只需將碘鹽放在空氣中或稍加熱即可使用。
6,、進(jìn)食含鉀,、鈣豐富的食物。
7,、病情減輕后適當(dāng)控制飲食,。
8、注意脾氣,，嚴(yán)禁生氣,。
主要食物的營養(yǎng)成分 1、谷物類：碳水化合物和B族維生素
2,、肉類及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),、脂肪、B族維生素
3,、奶及制品：除纖維素外的各種營養(yǎng)成分
4,、蛋及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),、高蛋氨酸
5,、豆類及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂肪
6,、蔬菜,、水果：維生素豐富。
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