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證候因素簡稱“證素”,，是組成證候的病理因素。中醫(yī)的辨證尤為重要的是抓住證候的基本要素,，即尋求證候的共性因素,。 王永炎認為，如果將中醫(yī)證候診斷系統(tǒng)視為一個非線形的,、多維多階的,、可以無限組合的復(fù)雜巨系統(tǒng)，那么謹守病機對SARS的常見證候進行簡化分解去抓最基本的證候因素,，即毒,、瘀、虛三因素,，“降維”之后則容易掌握,，可操作性也增強了。同時注意到最基本的證候因素相互間的組合及與各種辨證方法的交叉,，譬如熱毒與濁毒相并,，毒瘀共存，毒虛互生,。本病以疫毒淫肺為主,，可結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證,、臟腑辨證,、氣血津液辨證等,，如此“升階”，階度越大則適用性越強,。 在SARS發(fā)病過程中,，熱、毒,、濕,、瘀既是不同階段的獨立致病因素，又在整個病程中交錯互聯(lián),、相兼為?。欢鳶ARS疫毒性熱屬火,，與元氣不兩立,，必損正氣，故“虛”既可見于恢復(fù)期,，也可見于潛伏期,。因此，動態(tài)地分析辨識熱,、毒,、濕、瘀,、虛證候因素的組合和演變,，將有助于執(zhí)簡馭繁、提綱挈領(lǐng)地總結(jié) SARS的證候演變規(guī)律,，從而明晰辨證思路,。 1 毒 中醫(yī)學“毒”的涵義是指對生物體有危害的各種致病邪氣及物質(zhì)，凡“物之能害人者皆謂之毒”,。由于歷史條件的限制,，古人尚不能發(fā)現(xiàn)各種致病微生物，但已感覺到了它們的存在和危害性,。如《千金方》指出：“毒病之氣”可致“時氣瘟疫”,。余師愚在《疫病篇》中云：“瘟即日毒，其為火也明矣,?！彼尽盎馂樵獨庵\”立論，認為熱疫的病機為“毒火盤鋸于內(nèi)”,，“敷布十二經(jīng)”,，“煎熬津液”，“戕害百賅”,，從而出現(xiàn)種種變態(tài)無恒的惡候,。何秀山謂：“疫必有毒,，毒必傳染”。有學者認為,，“邪毒”是引起溫病發(fā)生的原因,，毒寓于邪，毒隨邪入,，熱由毒生,，變由毒起，“熱毒”或“火毒”是邪正抗爭而引起“邪熱”中的一些特殊表現(xiàn),，屬于病機范疇。 毒邪作為致病因素常分為兩類,，一是外來毒邪簡稱“外毒”,，包括六淫郁久化火成毒和疫癘之毒，如致病微生物(病毒,，細菌)及各種污染,；二是內(nèi)生毒邪簡稱“內(nèi)毒”，由于臟腑功能失常和氣血運行障礙,，使體內(nèi)的代謝產(chǎn)物不能及時排出體外,，蓄積過多，邪氣亢盛,，損害人體而轉(zhuǎn)化為毒,。 毒邪的病性和致病特點，常表現(xiàn)為以下3個方面： 1．1 毒性暴戾猛烈 正虛之體觸之即??；即使身體強壯者，也難逃毒劫,。來勢兇猛,，發(fā)病急驟，傳變迅速,，正如《疫痧草·辨疫邪所由來》云：“疫毒直干肺臟,，而爛喉氣穢，盛者直陷心包,，而神昏不救,，瞬息之間，人命遂夭殂,?！?br> 1．2具有一定的傳染性和流行性 其性穢濁，多屬火熱,，易敗血傷陰,，易內(nèi)陷臟腑,，頑固難醫(yī)。 1．3 毒邪致病多夾痰夾瘀 由于毒邪善入血分及津液聚集之所,，致瘀生痰,，如王清任所說：“溫毒在內(nèi)，燒灼其血,，血受燒煉,，其血必凝?！?br> SARS屬中醫(yī)“溫疫”之范疇,，病因是疫癘之毒，疫毒是發(fā)病的首要因素,，邪毒由口鼻而入,，是外來之毒。外來疫毒進入機體,，“感則一時不覺”,，“先時蘊蓄”，潛伏期一般為2d一12d,，通常4d～6d,。逐漸出現(xiàn)高熱、頭痛,、身痛,、干咳等癥狀，舌苔黃,、白膩,，漸至高熱神昏，胸憋喘促,，便秘口臭或瀉下穢濁,。病機為外邪引致濕熱蘊毒，表里郁閉,，再至濕熱毒盛,，表里俱實。即使到疾病的恢復(fù)期,，也有正虛邪戀,、余毒未清之證。其瘀證也是因毒致瘀,，其虛證也是因毒致虛,，病機特點是毒邪貫穿始終。毒邪侵襲臟腑，導致臟腑功能活動障礙,，氣血運行不暢,，由此也可產(chǎn)生內(nèi)源性毒素，損害實質(zhì)性臟器,，耗傷正氣,。正氣虛衰，又易招致外毒,，內(nèi)外毒邪互為交熾,，共同毒害人體，加重病理損害,，使病情更加兇險,、頑惡，影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,。由此可見,，毒邪是SARS發(fā)生的始動因素，又是疾病發(fā)展的病理基礎(chǔ),，而本病病變部位在于肺絡(luò)，病機表現(xiàn)主要為肺絡(luò)痹阻,。 有學者認為,，西醫(yī)的內(nèi)毒素是引起中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營血傳變的最重要病因之一，中醫(yī)的毒邪與西醫(yī)學的內(nèi)外毒素有相近的一面,。西醫(yī)的內(nèi)毒素具有較強的致熱性和強烈的毒性,，其特征有三：一為發(fā)熱反應(yīng)；二為彌漫性血管內(nèi)凝血,；三為毒血癥與休克,。這也是SARS病理演變過程中熱、咳,、喘,、脫的主要原因。 2熱 中醫(yī)學中的熱邪是指自然界中具有火之炎熱特性的外邪,，與熱邪同類相近的病因還有溫邪,、火邪。一般認為,，火為陽熱之邪,，溫為熱之漸，火為熱之極,，故存在有程度上的差別,。從各自特性而言，熱歸屬于邪氣，而火既可指具有溫煦生化作用的陽氣,，如 “少火”,，又可指火熱之邪，稱為“壯火”,。 由于火性炎上,，燔灼迫急，疾速而勢暴,，易成燎原之勢，起病急,，病情重,，耗津傷液，?？蓪е陆蠲}失養(yǎng)而動風,，逼血妄行而動血，表現(xiàn)為壯熱,、口渴,、面紅目赤、煩躁,，甚則熱陷心營而導致神昏譫語、肢厥,、舌蹇；熱極生風而出現(xiàn)四肢抽搐,、角弓反張,、兩目上視,；灼傷脈絡(luò),，迫血妄行，引起各種出血的病證,，如吐血,、衄血,、便血,、尿血,、崩漏等,。正如戴思恭所說：“火之為病,，其害甚大，其變最速,，其熱甚彰，其死甚暴,?！?br> “熱毒”一詞,，始見于《素問·五常政大論》：“太陽在泉,，熱毒不生,。”雷少逸認為：“溫熱成毒,，毒即火邪也”,，說明了火邪致病，亦即熱毒矣,。 冠狀病毒亞型變種是導致SARS的病因，病性屬熱,，但又不同于一般的熱邪,，在中醫(yī)溫病理論中屬于溫邪,、疫毒,，為剽悍之邪，其傳變迅速，病勢危篤,，具有強烈的傳染性,，故稱為熱毒,。其病機特點是內(nèi)火偏盛，加之外感時邪疫毒導致疾病,。風火同氣，內(nèi)外合邪,，風助火勢,，火借風威,，火動生風,，風火相煽，相互轉(zhuǎn)化,，互為因果,，從而決定了SARS病機的易變、速變,、多變的特性,。由于病程中熱邪燔灼，陽熱亢盛,，灼津煉液,，耗氣損元，故起病以發(fā)熱為主要特征或首發(fā)癥狀,，發(fā)熱上升期惡寒明顯,，熱勢高時胸悶、乏力,、心悸,、周身關(guān)節(jié)疼痛、干咳,、納少。有學者觀察26例“非典”患者,，全部為急性起病,，高熱不退,，汗出不解，頭痛,、脈數(shù)是其明顯的熱毒表現(xiàn),；大部分患者有咳嗽、少痰,、氣促,，反映熱毒蘊于肺，導致氣逆,。熱毒的病機貫穿在非典“早,、中、極”和恢復(fù)期全程,，而以早期,、中期、極期為最盛,，恢復(fù)期熱毒明顯減弱,。 3濕 一般認為，SARS的病因為感受疫癘毒邪,，或“感受霧露污濁之邪”,。例如疫情出現(xiàn)之后，無論廣州還是北京,，均氣溫偏低,，陰雨連綿，自然界形成濕淫之邪,，此非時之氣為疫毒提供了滋生,、繁殖、傳播的外部環(huán)境,。聯(lián)系西醫(yī)病理學可知,，肺組織表面間質(zhì)水腫、充血,，肺切面可擠出大量水腫液體,，應(yīng)屬中醫(yī)“濕毒”范疇。 “非典”疫毒,，主襲肺位,。肺主一身之氣，三焦為氣機通道,，若肺氣不利,，肅降失職，則氣機壅滯,，氣不化水,，致水濕停聚,；加之激素所致的水鈉潴留和不恰當?shù)厥褂每咕兀瑩p傷脾胃功能,，使之失于健運,，水濕不化，則內(nèi)濕乃生,。內(nèi)外濕相引,，合而不散，為 SARS病毒生長提供了內(nèi)環(huán)境,。濕邪和熱毒相持則濕熱為患,，與寒相持又可兼見寒濕之征。葉天士在《溫熱論》中論述到溫邪挾濕的病癥是“濕與溫合,，蒙郁而蒙敝于上,，清竅為之壅塞”。大多數(shù)病人舌苔厚膩,，自覺胸悶,，四肢沉重無力，伴有腹瀉,，進一步說明 “惟在表時舌苔白厚,，異于傷寒”。由于飲停上焦,，痹阻肺氣,，不得宣降，故出現(xiàn)“飲停喘憋”之病理表現(xiàn),；濕濁纏綿難解,，則高熱不退，病程較長,，可見濕邪貫穿疾病始終,。根據(jù)廣東有關(guān)資料，大多數(shù)“非典”病人,，都有食欲差,、口粘膩以及身熱不揚的表現(xiàn)，早期是春溫伏濕,；中期顯然是濕熱膠結(jié)互戀,，但有明顯的或偏于熱、或偏于濕的不同,；后期疫毒入營入血,，內(nèi)傳心包，恢復(fù)期是中虛濕濁困中。 “非典”疫癘之氣具有濕熱性質(zhì),，臨床高熱患者在發(fā)熱1d時的舌苔黃膩并不明顯,，待發(fā)熱2d~3d后出現(xiàn)明顯的舌苔黃膩。由此表明,，此發(fā)熱緣于外感而非內(nèi)生濕熱。 《溫病條辨》認為,，寒疫的發(fā)生與運氣相關(guān),，是由于“六氣寒水司天在泉，或五運寒水太過之歲,，或六氣加臨之客氣為寒水”,。根據(jù)氣化學說中“五運六氣周期”來測算，2003年是丑未之年,，為太陰濕土司天,，太陽寒水在泉。全年氣候總的特點屬濕氣偏勝,，雨量偏多,，冬季偏寒。但是具體到“二之氣”,，即3月中旬到5月中旬春夏之際,，客氣和主氣都是少陰君火主時。這一階段的氣候特點表現(xiàn)為：氣溫回升較慢,，雨水偏多,，寒濕偏勝。2003年SARS時發(fā)病起于南方,，《異法方宜論》指出：“南方者,，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也,。其地下,，水土弱，霧露之所聚也,，其民嗜酸而食肘,。”說明南方地區(qū)環(huán)境與北方地區(qū)環(huán)境顯然不同,，南方地勢低下,，氣溫火熱，雨水霧露偏多,，天氣陰雨連綿,，潮濕霧露就成為南方致病邪氣的一個重要因素。雖北方氣候偏于干燥，但病原南來,，會帶有濕盛的特點,，治療也應(yīng)重視除濕。本病為濕,、熱,、毒雜感為患，毒寓于邪,，毒隨邪入,，熱由毒生，濕熱交結(jié),，纏綿難愈,。毒是致病之因，濕邪是毒依存的條件,。 “水不行則血不利”,，若濕阻脈絡(luò)，則血滯為瘀,；濕瘀交阻,，氣行不暢，則氣機郁滯,；邪毒,、濕濁、熱盛,、氣滯,、血瘀交阻為患，痹阻肺氣則喘憋息賁,，病情加重,，故毒、濕,、熱,、瘀堪為SARS的主要致病因素。 4瘀 SARS作為外來的疫毒之邪,，將肺作為其入侵后的重要靶器官,，其性剽悍，傳變迅速,。濕熱疫毒損傷肺之絡(luò)脈,，其邪熱劫灼陰液，津液虧虛,，致血液濃縮而運行遲緩?fù)?，則煎熬成瘀,。正如王清任所說：“血受燒煉，其血必凝,?！敝軐W海亦云：“津液為火灼竭，則血行愈滯,?！逼錆裥白瓒魵鈾C，壅塞肺絡(luò),，停滯于肺,，損傷肺氣，肺氣虛則主氣和朝百脈的功能減退,，帥血無力而使血行艱澀不暢，停滯經(jīng)脈遂成為瘀血,。 有資料表明,，在SARS的病程中期，正是由于病毒血癥和機體的過度免疫反應(yīng),，使大量炎性物質(zhì)釋放,，一方面炎性滲出導致肺間質(zhì)實變，另一方面其毒素損傷肺中毛細血管內(nèi)皮細胞,，從而導致SARS中期肺絡(luò)瘀阻的病機演變過程,。 鑒于各種病因所致的急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)病理變化基本相同，可以認為重癥ARDS引起的肺部病理改變也具有以下特點：肺呈暗紅或暗紫的肝樣變,，可見水腫,、點狀出血。由于肺泡毛細血管膜損傷,，滲透性增加,，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有蛋白質(zhì)水腫液及炎癥細胞浸潤，重量明顯增加,。鏡檢見肺微血管充血,、出血，中性粒細胞和血小板在毛細血管內(nèi)聚集,，微血栓形成,，透明膜形成，灶性或大片肺泡萎陷不張,，引起肺功能順應(yīng)性降低,，功能殘氣量減少，死腔增加,，通氣血流比例失調(diào),，肺內(nèi)大量分流和嚴重低氧血癥,。早期即可有彌漫性肺間質(zhì)膠原纖維增生，以后肺滲出物及透明膜的機化或纖維化,，隨病情進展,，可出現(xiàn)大片肺纖維化，最終導致肺功能不全及肺動脈高壓,。以上這些充血,、出血、血栓等表現(xiàn)均與中醫(yī)血瘀證病理相符,。 據(jù)臨床觀察所見,，在最初階段的發(fā)熱期后，舌質(zhì)多見瘀斑或紫暗,，并伴有明顯的喘憋胸悶,、面唇爪甲青紫等瘀血表現(xiàn)；在恢復(fù)期,，除見有心悸,、胸悶、氣短,、動則尤甚,、汗出、乏力等癥外,，舌象多為暗紫,，舌下靜脈曲張等氣陰兩虛挾瘀的表現(xiàn)，反映了瘀血阻絡(luò)是本病常見的致病因素和主要的證候特征之一,。同時也是影響本病愈后轉(zhuǎn)歸的一個重要的病理環(huán)節(jié),。 5虛 虛為正氣虛，疾病的起病之始應(yīng)有正氣虛,。誠如《靈樞·百病始生》云：“蓋無虛,，故邪不能獨傷人?！?br> 正氣不足,，亦即“冬不藏精，春必病溫”,，不藏精者,，乃陽氣虧虛、精血津液不得潛藏,，易出現(xiàn)防御系統(tǒng)障礙,，引發(fā)疾病。腎不藏精最易感受溫熱之邪,，即 “溫邪獨擊下虛之人”,，造成氣陰耗傷,。如明代醫(yī)家張景岳所謂：“虛邪之氣，害必歸陰,?！逼剿仃幪撝艘赘袦匦岸虏。c西醫(yī)所謂免疫能力下降相仿,。 SARS患者急性進展期,，由于“非典”疫邪的毒力較強，易損正氣,，亦即濕熱疫毒,，耗傷氣陰。正氣抗邪的能力衰減,，臟腑功能活動下降,，尤其是氣虛更為明顯。加之大劑量長時間使用抗生素及糖皮質(zhì)激素,，極易損傷脾胃,，形成脾胃氣虛，運化失職,，氣血化生乏源，終致正氣無力驅(qū)邪外出,。因此,，正虛邪戀、氣陰兩傷是SARS恢復(fù)期常見證候,。 從臨床觀察來看,，白血球降低，血小板減少,，T淋巴細胞亞群絕對值下降,，氧分壓、氧飽和度低,，表現(xiàn)為初起即見乏力,；發(fā)病后動則喘促、氣短,、乏力不解,、自汗、少氣懶言,、納少,，舌淡胖有齒痕和顴紅、五心煩熱,、盜汗,、心悸等氣陰兩虛證,，反映了SAILS起病之初就有正氣虛，病至后期,，熱勢雖退,，但余邪未能盡去，機體仍未恢復(fù)正常,，毒邪仍能繼續(xù)損傷機體正氣,，導致氣虛、陰虛或氣陰兩虛,。因此,，氣陰兩虛是整個病程始終存在的，也是非典病變迅速,、病勢危重,、遷延不愈的癥結(jié)所在。 6伏邪 根據(jù)溫病發(fā)病后的證治證候表現(xiàn),，是以里熱證還是熱證為主,，可分為伏氣溫病與新感溫病兩類。所謂伏氣溫病,，也可簡稱為“伏溫”,，即感邪后伏藏體內(nèi)、過時而發(fā)的一類外感熱病,。起病時病位在里,，以里證為重心。 SARS的致病因素應(yīng)屬于伏氣溫病和外感溫病,，其發(fā)病特點不同于新感溫病之病發(fā)于表,。 經(jīng)日：“冬傷于寒，寒必病溫,?！奔炊靖惺茱L寒，伏藏于體內(nèi),，迨至春天發(fā)為春溫,，而病因衍生為溫熱病邪。臨床實踐證明,，本病具備“伏寒化溫”之特點,，與歷代醫(yī)家之“伏邪”學說較為一致。其理由一為以里熱證為必見證,，里熱證是伏氣溫病說臨床驗證的第一要素,。二為起病即現(xiàn)里證，病發(fā)于里,，邪郁氣分或營分,，其傳變趨勢或是由里達表,，或是里熱內(nèi)陷，發(fā)病急,，傳變快,，病情重。葉天士在《三時伏氣外感》中就其邪伏少陰學說道：“春溫一證,，由冬令收藏未固,，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰,，入春發(fā)于少陽,，以春木應(yīng)肝膽也?！睆牟煌嵌葘Ψ爸l(fā)病做了論述,，其發(fā)病特點有別于新感溫病之病發(fā)于表。三為2003年廣東省發(fā)病體現(xiàn)了南嶺溫病“發(fā)熱兼有挾濕”的臨床特點,。濕伏膜原,，熱處濕中，濕遏熱伏,，膠結(jié)難解,，與“伏暑”非常相似。即感受盛夏的暑熱,、暑濕,，病邪可以伏藏于人體某一部位，迨至深秋發(fā)為秋月伏暑,，至初冬變?yōu)槎路睢Ｕ裼岣酢锻ㄋ讉摗匪f：“夏傷于暑,，被濕所遇而蘊伏,，至深秋霜降及立冬前后，為外寒搏動而觸發(fā),，邪伏膜原而氣分者,，病輕而淺，邪舍于營分而在血分者,，病深而重,。” 通過觀察SARS的臨床證候特征,，不難發(fā)現(xiàn)其致病特點有三：①里熱偏盛,，發(fā)病1d～4d內(nèi)即以高熱、煩躁,、咳嗽,、舌紅苔黃厚,、脈洪數(shù)為主癥。病發(fā) 7d左右如熱不退,，將進一步里傳,，見身灼熱、躁擾,、心悸不寧,、舌紅絳、苔黃白或少苔,，或以氣營兩燔為主證,；②易耗傷陰液，出現(xiàn)煩渴,、溲赤,、便干、舌紅,、苔黃燥,，多于病情進展至中期或恢復(fù)期出現(xiàn)；③病情變化快,，熱象可于1d一2d的平臺期后再度出現(xiàn)高熱,，進入極期。根據(jù)以上致病特點,，其病因按照從證審因即辨證求因的原則,，為“伏寒化溫”之屬。 由此可見,，“非典”病因應(yīng)當是先有體內(nèi)伏邪,，復(fù)加外感時邪疫毒而發(fā)病，其由里達外的病機是確認伏氣的第一步,，而臨床采取清泄里熱的手法,，能減輕病勢阻斷病變進程，也進一步驗證了“伏邪致病”做為本病的證候因素其結(jié)論的正確,。 7情志 SAILS的證候因素是互相聯(lián)系,、互相影響的。西醫(yī)學已經(jīng)認識到,，心理失衡影響機體免疫力,，導致抵抗力下降；若按中醫(yī)理論認為,，情志不暢易使肝失疏泄條達而致肝氣郁結(jié),，氣機升降失調(diào)，臟腑不和，氣化受阻,，氣不行則血不運,，血行不暢，氣血不得交換,，則血滯成瘀,。即毒自內(nèi)生，促使機體正氣不足,，衛(wèi)外不固,，營陰失守，御邪能力減退,，即所謂“邪雖自外來,，其無毒者不入”。 由于SARS是一種新發(fā)現(xiàn)的烈性傳染病,，部分病人出于對本病的恐懼和處在被隔離狀態(tài),，在急性期就存在一定程度的心理問題及表現(xiàn)出一些精神癥狀。有些醫(yī)務(wù)人員平素陰陽平和,，體質(zhì)健康,，因為接觸大量SARS疫毒，加之精神壓力大,，工作疲勞,，心理緊張，也會耗損正氣,?！爸撂撝帲闶强托爸?，故有許多醫(yī)護感染者,。同樣條件下，也有許多人未發(fā)病,，此與加強防護,、調(diào)暢情志、保持平和的心理態(tài)勢不無關(guān)系,。因此,，情志因素作為SARS證候因素之一,，影響著發(fā)病與病情演變,。 綜上所述，疫毒是始動因素,，貫穿本病全程,；熱毒是緣于疫邪侵襲機體，與濕邪交熾而相搏,，化火成毒而致熱毒熾盛,，熱毒損傷絡(luò)脈,，致血溢脈外，離經(jīng)之血不得及時消散,，形成瘀血,，阻滯絡(luò)道，血脈不通,，遂生瘀毒,；瘀則血運障礙，絡(luò)脈受累突出,，“血不行則化為水”,，水濕閉阻肺絡(luò)，傷及肺氣,，使宣降,、治節(jié)失常。熱毒致瘀,，瘀毒致濕,，疫毒挾濕客于肺衛(wèi)，外濕與內(nèi)濕相引,，合而為濕毒,。濕屬陰邪，黏滯不去,，困遏氣機,，損傷陽氣。熱,、毒,、濕、瘀互相搏結(jié),，伐傷正氣,，損傷陰津；病情遷延,，邪氣不去,，復(fù)耗氣陰，臟腑受累,，則正氣益虛,，愈無力驅(qū)寇，疫邪痹阻肺絡(luò),，郁久化熱,，熱邪鴟張，更戕氣竭陰。如此惡性循環(huán),，則病難向愈,。究其病變實質(zhì)，當屬本虛標實,。本虛責之氣陰兩虛,，標實為痰熱、疫毒,、濕濁,、瘀血。而“非典”疫邪侵犯人體易于化熱生痰成毒致瘀,，故邪盛正虛,，貫穿疾病的始終。由此可見,，正確地認識SARS基本的證候因素熱,、毒、濕,、瘀,、虛，將有助于今后分析 SARS及其他疫病的病因,、病機,、病性、病位及病勢,，從而揭示其病變機理和演交規(guī)律,。 |
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