糖尿病性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變

寧英遠(yuǎn)  羅暉

    糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,。病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng),，尤以后者常見。神經(jīng)病變可侵犯感覺神經(jīng),、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng),，從而出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)。發(fā)生周圍神經(jīng)病變時(shí)臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常,，隨后有疼痛逐漸加劇等感覺神經(jīng)病變的癥狀,，后期可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，表現(xiàn)為肌張力下降,，肌力減弱,，以至肌萎縮和癱瘓。臨床上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變發(fā)病雖然少于感覺神經(jīng)病變,，但它危害很大,，給病人帶來極大痛苦，甚

至致殘,、致死,。因此，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變愈來愈引起人們普遍的關(guān)注,。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

    糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變發(fā)生的原因和機(jī)理與其他神經(jīng)病變?cè)蚧鞠嗤?，主要由于山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多及微血管病變等諸多因素所致，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的病因也有其側(cè)重的方面：

1．1  糖尿病病人的病程長(zhǎng)短,、遺傳,、生活習(xí)慣等因素對(duì)糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的影響比自主神經(jīng)病變更明顯,。

1．2  葡萄糖的毒性作用  葡萄糖對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的毒性作用，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡,，抑制細(xì)胞生長(zhǎng),。

1．3  微血管病變  微血管病變是造成糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的最重要因素。

1．4  有研究發(fā)現(xiàn)肉毒代謝異常也是糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的一個(gè)原因,。在糖尿病狀態(tài)下,，神經(jīng)內(nèi)的乙酰肉毒堿含量下降，并伴有Na⁺/K⁺-ATP酶活性下降,，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低而引起病變,。

1．5  糖尿病足的發(fā)生主要是神經(jīng)性-缺血性的病變所致，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變也起到了重要作用,。這表現(xiàn)在一些典型的高弓足和跖骨頭突起的糖尿病患者,，其發(fā)生糖尿病足的比率明顯增高。

2  糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)

2．1  單神經(jīng)炎局部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變  單神經(jīng)炎好發(fā)于老年糖尿病患者,，起病突然,，常見的單神經(jīng)病變好發(fā)部位有正中神經(jīng)，尺神經(jīng),，橈神經(jīng),，腹神經(jīng)，大腿外側(cè)皮神經(jīng),，腓神經(jīng),，足跖外側(cè)神經(jīng)。在受累神經(jīng)支配的局部先出現(xiàn)疼痛,、麻木等感覺神經(jīng)病變癥狀,，后累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng),，出現(xiàn)一系列的運(yùn)動(dòng)障礙,。

2．2  彌漫性多神經(jīng)病變  可分為近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變和遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變。

2．2．1  近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變,，也叫腹神經(jīng)病變,，其臨床特點(diǎn)有：(1)主要影響老年患者，起病緩慢,，個(gè)別有突然起病者,。(2)以大腿或骨盆疼痛為主訴，為就診原因,。(3)常伴有下肢近端肌無力,，坐下后起立困難。(4)多見由單側(cè)起病逐漸發(fā)展為雙側(cè),，并常與遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變并存,。(5)可伴有自發(fā)性肌束收縮癥狀,。(6)體檢時(shí)可見明顯的髂腰肌、閉孔肌,、大腿內(nèi)收肌肌群無力,，臀大肌及臀小肌相對(duì)完好。

2．2．2  遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變  此型是臨床上最常見的神經(jīng)病變,，起病常隱匿,，多在應(yīng)激時(shí)或糖尿病開始治療后發(fā)病。它既包括感覺神經(jīng)病變,，又包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變,。既可累及神經(jīng)的小纖維，也可累及大纖維,。而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)出現(xiàn)的癥狀,，多以遠(yuǎn)端神經(jīng)大纖維病變?yōu)槎嘁姟Ｋ奶攸c(diǎn)是：(1)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)均受累,。常有震動(dòng)覺減弱,，腱反射減弱或消失。(2)常出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào),，走路不穩(wěn)如“鴨步”,，四肢感覺減退如“手套襪套樣”感。(3)手足指(趾)間肌肉萎縮無力,，患者手指不能夾住書頁而不能翻書,。部分患者跟腱縮短呈馬樣足。(4)遠(yuǎn)端神經(jīng)大纖維病變加上微血管病變等因素,，最終可導(dǎo)致患者出現(xiàn)糖尿病足,。

3  糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的診斷要點(diǎn)

3．1  糖尿病患者如出現(xiàn)腱反射減弱和消失，肢體活動(dòng)障礙及步態(tài)不穩(wěn),，肌萎縮等癥狀是糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損的主要臨床表現(xiàn),。

3．2  神經(jīng)肌電檢查  對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷有一定價(jià)值，可早期發(fā)現(xiàn)亞臨床期神經(jīng)損害,?；颊咴谔悄虿≡缙诔霈F(xiàn)神經(jīng)病變之前，肌電圖就可有明顯變化,，圖像顯示為肢體近端肌肉以肌源性損害為主,，這有助于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的診斷。而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢常出現(xiàn)較晚,。另有報(bào)道稱,，用肌電圖測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度時(shí)，在腕點(diǎn)引出F波,，對(duì)診斷較早期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變有肯定的價(jià)值,，F波是由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)逆向興奮誘發(fā)的廣泛存在的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),。

4  糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的治療

    糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的治療與其他神經(jīng)病變的治療是一致的，但要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是,，糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變必須要早預(yù)防,，早診斷，早治療,。因?yàn)樗０榘l(fā)在其他神經(jīng)病變出現(xiàn)之后,，故一旦出現(xiàn)感覺神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)，就應(yīng)該給予規(guī)范合理的綜合治療,，只有這樣,，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變才能預(yù)防或早期治療。神經(jīng)病變的治療目前最主要措施是：

4．1  控制血糖  嚴(yán)格,、穩(wěn)定的血糖控制是治療糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的基礎(chǔ)措施,，能夠減輕癥狀，延緩糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)程,。穩(wěn)定的血糖控制比快速血糖控制對(duì)改善糖尿病神經(jīng)病變的疼痛更重要,。嚴(yán)格的血糖控制并糾正其他代謝異常是治療糖尿病神經(jīng)病變的重要方法。如口服降糖藥不能滿意控制血糖時(shí),，應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素,，尤其在出現(xiàn)急性近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、急性痛性神經(jīng)病變和局限性單神經(jīng)根病變時(shí),，更要盡量使血糖控制在要求范圍內(nèi),。

4．2  藥物治療  主要針對(duì)糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)用增加神經(jīng)血流,，改善神經(jīng)營養(yǎng),，糾正代謝紊亂等藥物。

4．2．1  醛糖還原酶抑制劑  動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)該類藥物對(duì)醛糖還原酶有很強(qiáng)的抑制作用,，可使紅細(xì)胞山梨醇降低及神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善,。但在人類糖尿病中各家報(bào)道不一。

4．2．2  血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)  動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,，ACEI可抑制血管緊張素Ⅱ受體(AT)—2的產(chǎn)生,，降低周圍血管阻力,，增加神經(jīng)血流,，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度?？ㄍ衅绽赏ㄟ^抗脂質(zhì)過氧化,，降低神經(jīng)組織中AGEs的含量，增加神經(jīng)組織中AMP生成,，改善神經(jīng)血流灌注,，從而改善神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能,。．

4．2．3  鈣拮抗劑  尼莫地平防治糖尿病神經(jīng)病變可能與下列機(jī)制有關(guān)：(1)增加神經(jīng)血流量，改善神經(jīng)缺血,、缺氧,。(2)增加神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管密度，促進(jìn)微血管生長(zhǎng),。(3)改善神經(jīng)突觸前腎上腺素能反應(yīng),。(4)直接保護(hù)神經(jīng)的作用，主要依賴于特異性阻滯鈣內(nèi)流,。

4．2．4  神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)  動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示糖尿病大鼠的血漿及神經(jīng)節(jié)中NGF的含量下降,，補(bǔ)充外源性的NGF有利于神經(jīng)軸索的修復(fù)和再生。

4．2,。5  谷光甘肽(GSH)  GSH是重要的自由基清除劑,，可直接使自由基還原或促進(jìn)超氧化物歧化酶合成。高糖可使組織GSH代謝異常,，導(dǎo)致GSH依賴性過氧化氫降解機(jī)制受到損害,，從而使神經(jīng)組織等更易受損，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明GSH治療可部分預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生,。

4．2．6  VBl2衍生物  VB12是蛋氨酸合成酶的輔酶,，外源性給藥可順利地滲入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)核酸,、蛋白和脂質(zhì)的形成,，從而修復(fù)受損的神經(jīng)組織，并促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生,。

    目前,，糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，且治療藥物雖多種多樣,，但療效不一,，因此還需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究來闡明糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的確切發(fā)病機(jī)制及有效藥物。

國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)2004年3月第24卷第2期96-98