痛   風

痛風和高尿酸血癥是由于嘌呤代謝紊亂，使得尿酸在體內產生過多或排泄減少形成高尿酸血癥,，過量的尿酸鹽結晶在腎臟、關節(jié),、肌腱及其周緣沉積所致的特征性急性關節(jié)炎、痛風石,、間質性腎炎，嚴重者呈關節(jié)畸形及功能障礙,。好發(fā)于中年以上男性。

§診斷

㈠ 臨床表現(xiàn)

    1.多見于中老年男性，常伴有肥胖,、高脂血癥,、高血壓和糖尿病等代謝綜合征的表現(xiàn),。

    2.急性痛風性關節(jié)炎：起病急劇,，常在夜間突然發(fā)作單個關節(jié)的紅腫,、疼痛，最常見部位是拇指的跖趾關節(jié),，其次為踝、足跟,、膝,、腕,、手指關節(jié),。未經治療,，反復發(fā)作,，可遺留關節(jié)強直和功能障礙,。

    3.尿酸鹽沉積在軟骨、滑膜形成痛風結節(jié),，典型的痛風結節(jié)常見于早廓和對耳屏的皮下，呈無痛性圓形,、橢圓形突起于皮膚,。病風結節(jié)也可罕見于舌,、喉頭甚至心內結構，沉積在心臟傳導系統(tǒng)則會引起心律失常,。

    4.尿酸結晶長期沉積與腎臟形成尿酸結石,，多數(shù)尿酸結石呈砂石狀,，大者可引起腎絞痛和血尿,，X線拍片不顯影，腎盂造影或超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)結石,。

    5.痛風性腎病多起病隱匿,，有尿濃縮功能下降,，間歇性蛋白尿,，高血壓,、腎功能進行性下降,，氮質血癥和尿毒癥,。

㈡ 實驗室檢查  

  1.血尿酸增高，男性和絕經后婦女＞0.417mmol/L(7mg/d1),，絕經前女性＞0.357mmol/L(6mg/d1)，但應除外飲食因素或腎功能不全,。

  2.尿尿酸測定：正常人在低嘌呤飲食時，24h尿尿酸<3.57mmol(600mg),。當血尿酸明顯升高，而24h尿尿酸<3.57mmol(600mg)提示腎臟排泄尿酸的能力下降,。當血尿酸明顯升高，而24h尿尿酸>4.76mmol-5.95mmol (600mg-1000mg),，提示尿酸產生過多,，應該使用降低尿酸產生藥,，而不能使用促尿酸排出藥治療,。檢查尿尿酸徘出量時應于限制嘌呤飲食3日后收集標本,。

   3.急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時血沉增快,，嚴重時血白細胞升高,。

   4.關節(jié)滑膜液檢查：偏振光顯微鏡檢查可見關節(jié)液白細胞中尿酸鹽結晶。急性關節(jié)炎時滑膜液的白細胞計數(shù)為5000-50000/mm³,。

  5.病風石破潰物顯微鏡下可見尿酸鹽結晶呈針狀。

  6.X線片可見受累關節(jié)骨骼有圓孔樣缺損及穿鑿樣改變,。

  7.腎間質的尿酸鹽沉積及腎結石X線片不易發(fā)現(xiàn),，需腎盂造影顯示尿路結石,，較大的結石可能以尿酸鹽為核心，外被草酸鈣可經X線平片發(fā)現(xiàn)結石,。

  8痛風性腎病時可有尿蛋白．濃縮功能不良,，X線或B超有腎盂積水,，合并泌尿系感染時尿檢查可有紅、白細胞,，最終出現(xiàn)氮質血癥和尿毒癥,。

§ 鑒別診斷

  1.其他類型關節(jié)炎；①急性化膿性關節(jié)炎,常為單個關節(jié)受累,血,、尿尿酸正常。②類風濕性關節(jié)炎,，多見于女性,，影響多關節(jié)，對稱性,，遠端小關節(jié)受累，類風濕因子陽性,。③ 結晶性關節(jié)炎（假性痛風）,，多見于老年人,，為關節(jié)軟骨鈣化,，以膝關節(jié)常見，血尿酸不高,，秋水仙堿治療無效，X線片顯示關節(jié)軟骨鈣化,。④類固醇結晶性關節(jié)炎,，多見于年輕女性,，見于類固醇封閉注射過的關節(jié),，關節(jié)滑囊液檢查可見類固醇結晶,，X線片可見關節(jié)組織鈣化,。

  2.腎結石：反復發(fā)生腎結石者應查血尿酸及尿尿酸水平,。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥者亦有多發(fā)性結石史,，多伴有持續(xù)性骨痛、病理性骨折,，血鈣和甲狀旁腺素明顯升高,。

  3.繼發(fā)性高尿酸血癥

   ①可引起核酸分解增加的疾病：骨髓瘤,，白血病，急,、慢性溶血，

惡性腫瘤以及因放,、化療造成的大量細胞壞死,。

   ②腎臟排尿酸障礙：由于腎臟病變引起尿酸排泄障礙,，原發(fā)性高原酸血癥者血尿酸和尿尿酸排出量均增加．而腎小球疾患者的尿尿酸排出量低。尿尿酸與尿肌酐比值在其他原因引起的腎功能衰竭時<1.0,，而急性高尿酸血癥時＞1.0

   ③噻嗪類利尿劑可使血尿酸升高，應停藥后復查,。

§治療

    1.一般治療：防止超重,、肥胖，嚴格戒酒,。蛋白質攝入量限制在1.0/(kg.d)以下為宜。避免吃高嘌呤食物,，如動物內臟,、沙丁魚,、鳳尾魚、魚子,、貝殼類,、堅果等。肉類含喋吟多且使尿呈酸性,，不利于尿酸排出，不宜多食,，可多吃新鮮蔬菜、水果和富含維生素的食物,。多飲水,，尤其是夜間，堿化尿液（尿pH 6.5-6.8）,增加尿酸溶解,。

   2.治療高尿酸血癥

①  丙磺舒：促進尿酸排泄藥,，此類藥物能阻止腎小管對尿酸的重吸收,，使尿酸排出量增加20％-40%。開始劑量為0.25g,，每日2次,，可逐漸增量全1-3g/d，當血尿酸減至0.36mmol/d1時改服維持量,，每日0.5g,。副作用有過敏性皮炎,、胃腸反應和白細胞減少,。當腎功能不全時(肌酐消除率<20ml/min，血尿素氮＞14.3mmol/L)不宜使用這類藥物,，每日尿酸排出量＞5.36mmol/d(900mg/d)或已有明顯尿石者也不使用此藥。

     ②苯溴香豆酮：商品名為痛風利仙,，作用同丙磺舒,，毒性較低，作用時間長,，每日25mg-100mg,，一次口服。該藥副作用輕微,，有胃腸反應,，如腹脹、惡心等不適,。

     ③別嘌呤醇：為尿酸合成抑制劑,，競爭性抑制黃嘌呤氧化酶,，而減少尿酸的產生。此藥不增加尿酸排泄,，對腎臟無損害,，故適用于血尿酸高，尿尿酸排出多,，已有結石的患者,。初始劑量為200-400mg/d，分2次口服,，必要時加量至600mg/d,。待血尿酸降至0.36mmol/L(6.0mg/d1)時改為維持量100-200mg/d，腎功能減退者應根據(jù)肌酐清除率調整劑量,。副作用是肝功能異常,，約1/10的患者轉氨酶升高，也可出現(xiàn)上消化道出血,、粒細胞減少及藥疹,，胃炎胃潰瘍者應慎用。

   3.控制痛風性關節(jié)炎發(fā)作：

    ①秋水仙堿 對痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作有特效,，多于服藥后24小時疼痛緩解,。初始劑量0.5mg，每小時1次或1mg每日2次．總量達4mg-8mg減量為0.5mg/次或0.5mg/d,。出現(xiàn)胃腸反應,，如惡心、腹部不適,、稀便,，粒細胞減少時停藥,。急性期暫不用降血尿酸藥物,。

    ②非甾體類消炎藥為各種關節(jié)炎最常使用的藥物，可緩解疼痛癥狀,。消炎痛 25mg 每日3次,，或布洛芬0.2 每日2-3次。

     ③腎上腺皮質激素 上述藥物不能使用時選用,，強的松20-30mg/d,，分次服。

§提示

當血尿酸明顯升高,，而尿尿酸不高時,，提示腎臟排泄尿酸的能力下降。應該使用增加尿酸排泄的藥物,。而當血尿酸明顯升高,，尿尿酸也升高時,，提示尿酸產生過多，應該使用降低尿酸產生的藥,，而不能使用促尿酸排出藥治療,。