警惕外科病人合并高血糖的危害

何三光,，趙國(guó)華

近年來(lái),，合并高血糖的外科病人逐漸增多，且有趨于年輕之勢(shì),。很多外科醫(yī)師對(duì)外科病人合并的高血糖常常忽視或?qū)υ擃I(lǐng)域的新進(jìn)展所知甚少,，導(dǎo)致診治不及時(shí)，給病人帶來(lái)痛苦,，影響了外科治療效果,。因此，為提高合并高血糖外科病人的治療效果,，外科醫(yī)生應(yīng)掌握外科病人合并高血糖的類(lèi)型和診斷標(biāo)準(zhǔn),、應(yīng)激與糖代謝紊亂的關(guān)系,、高血糖對(duì)危重外科病人的影響及外科高血糖疾病的治療方法。遼寧省腫瘤醫(yī)院胃科趙國(guó)華

1 外科病人高血糖的類(lèi)型和診斷標(biāo)準(zhǔn)

外科病人的高血糖常有兩種情況,，一是有糖尿病病史的病人出現(xiàn)高血糖表現(xiàn),，二是無(wú)糖尿病病史的病人出現(xiàn)高血糖表現(xiàn)，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥,、胃空腸吻合術(shù)后,、慢性肝病、胰腺癌,、Cushing綜合征,、嗜鉻細(xì)胞瘤以及創(chuàng)傷，重癥感染,、重癥胰腺炎,、腦血管意外、外科大手術(shù),、急性腎功能衰竭等危重疾病,。病人處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)發(fā)生的高血糖，稱(chēng)之為應(yīng)激性高血糖,。世界衛(wèi)生組織(WHO)將空腹血糖過(guò)高范圍定為6．0—7．0mmol／L,，負(fù)荷后2h血糖過(guò)高范圍定為7．8 —11．1mmol／L，超越此上限者為糖尿病性高血糖,。應(yīng)激性高血糖水平仍沒(méi)有一個(gè)明確的限定,。一般認(rèn)為凡人院后隨機(jī)測(cè)定2次以上，其空腹血糖>7．0mmol／L或隨機(jī)血糖>11．1mmol／L,，即可診斷為應(yīng)激性高血糖,。但根據(jù)Van denBerghe的胰島素強(qiáng)化治療試驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)血糖濃度為>6．0mmol／L時(shí),，即可診斷應(yīng)激性高血糖,。糖尿病病人高血糖引起的有關(guān)問(wèn)題，已有詳細(xì)報(bào)道,，并已引起外科醫(yī)師足夠重視,，本文暫不述及。外科危重癥病人應(yīng)激性高血糖引起的一系列問(wèn)題,，有些外科醫(yī)師知之甚少,，尚須引起重視。

2 應(yīng)激與糖代謝紊亂

當(dāng)創(chuàng)傷,、重癥感染,、大手術(shù)、重癥胰腺炎等危重癥危害機(jī)體時(shí),，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),，隨之出現(xiàn)一系列反應(yīng),，其中有高代謝表現(xiàn)，為高血糖和蛋白質(zhì)的分解代謝加速,。高血糖的產(chǎn)生與下列因素有關(guān)：激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，包括兒茶酚胺,、糖皮質(zhì)激素,、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素及胰島素分泌增加,，但在超常反應(yīng)時(shí),，以拮抗激素占優(yōu)勢(shì)，引發(fā)高血糖,；胰島素拮抗激素水平增高,，靶細(xì)胞受體數(shù)目減少，影響胰島索生物效應(yīng),；蛋白質(zhì)分解加速,，大量氨基酸從外周組織進(jìn)入肝臟，刺激糖異生,。應(yīng)激時(shí)丙酮酸脫氫酶活力降低,，血中乳酸增加，使糖異生增加,。

3 高血糖對(duì)危重外科病人的影響

應(yīng)激性高血糖雖是一種急性一時(shí)性高血糖,，但也可產(chǎn)生有害性病理生理效應(yīng)，引發(fā)與糖尿病病人高血糖一樣的并發(fā)癥,，如傷口愈合困難,，加重原發(fā)疾病的病理效應(yīng)，影響或延緩康復(fù),；誘發(fā)多種并發(fā)癥,，如感染率增高、多神經(jīng)病變,、多器官功能衰竭乃至死亡,。Van den Berghe等對(duì)1 548例人住監(jiān)護(hù)室伴發(fā)高血糖的危重病人用胰島素等藥物控制高血糖，降低了監(jiān)護(hù)室危重病人的病死率及院內(nèi)病死率,，減少了發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn),。Umpierrez等回顧了2 030例病人，人院時(shí)有高血糖者明顯影響預(yù)后,，與原有糖尿病的病人比較,，新發(fā)高血糖病人的病死率為16％ ，前者為3％ ,，明顯高于前者,，說(shuō)明應(yīng)激性高血糖更需要引起我們的重視,。

高血糖的危害在于血糖升高，造成滲透性利尿,、脫水,，導(dǎo)致電解質(zhì)失衡，并可在補(bǔ)充液體過(guò)程中,，引發(fā)心功能不全,、急性肺水腫，增加肺部感染的機(jī)會(huì),；高血糖還可影響巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬功能,，引起或加重感染；增加機(jī)體的分解代謝,，造成負(fù)氮平衡,，組織蛋白合成障礙，傷口愈合延遲,，再次增加感染機(jī)會(huì),，增加病死率；如血糖急劇升高,，處理不及時(shí),，可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷,、糖尿病乳酸酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人死亡,；高血糖還可直接作用于大腦引起腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞壞死。應(yīng)激性高血糖反應(yīng)是危重癥嚴(yán)重程度的顯著標(biāo)志之一,，應(yīng)激性高血糖水平越高,，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差,，病死率越高,。危重癥病人糖代謝紊亂并非都表現(xiàn)為血糖升高，血糖升高與否除取決于應(yīng)激的強(qiáng)弱和病情輕重,，還與病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及疾病發(fā)展階段有關(guān),，如有中重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭的臨終病人,，血糖升高可不明顯,，甚至明顯降低。

4 外科高血糖病人的治療

危重癥高血糖多為一過(guò)性,，常隨應(yīng)激原的解除以及外周胰島素抵抗的改善逐步緩解,。處理原則首先應(yīng)積極根治原發(fā)病和嚴(yán)格控制外源性葡萄糖的輸入，經(jīng)上述處理后血糖仍持續(xù)升高者,，應(yīng)進(jìn)行外源性胰島素治療,，控制血糖在4．0—6．1retool／L之問(wèn),。胰島素強(qiáng)化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機(jī)體免疫功能,，降低感染發(fā)生率,，改善病人預(yù)后。在治療高血糖過(guò)程中更要警惕低血糖的發(fā)生,，因?yàn)榘l(fā)生低血糖的危害比未發(fā)生低血糖更嚴(yán)重,。外源性胰島素的應(yīng)用是導(dǎo)致低血糖的常見(jiàn)原因，為防止低血糖的發(fā)生,，要注意：(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，注意低血糖的l臨床表現(xiàn),，如心率增快,、煩躁不安、皮膚多汗等,；(2)提倡小劑量胰島素泵注,，糾正高血糖；(3)加強(qiáng)綜合治療,、改善營(yíng)養(yǎng)狀況,、積極控制感染、糾正嚴(yán)重的肝腎功能不全,。

綜上所述,，應(yīng)激性高血糖在外科病人中很常見(jiàn)，尤其在急性危重癥病人早期,，如控制不良會(huì)產(chǎn)生一系列后果,。在其形成機(jī)制中抗調(diào)節(jié)激素和細(xì)胞因子的大量分泌以及胰島素抵抗是產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖的主要原因。近年來(lái)研究表明,，胰島素強(qiáng)化治療控制高血糖能有效地減少高血糖所致的并發(fā)癥,，促進(jìn)疾病恢復(fù)，改善預(yù)后,。因此,，我們要重視合

并高血糖外科病人的處理。(2005—11—