摘要　通過分析原文,，以方藥測證,，以及結(jié)合臨床實踐反證，本文認為邪入少陽膽火,，膽火內(nèi)郁,，兼太陰（肺脾）虛寒，水飲內(nèi)聚是柴胡桂枝干姜湯證的基本病機,。
關(guān)鍵詞　《傷寒論》　柴胡桂枝干姜湯證
柴胡桂枝干姜湯證見于《傷寒論》第147條,，古今醫(yī)家多認為該方具有和解少陽，溫化水飲之功效,，但對該證的病機看法不一,。故有提出討論必要。

1對本證病機的不同認識
概括古今醫(yī)家所言,，對柴胡桂枝干姜湯證病機的認識主要有如下五種：
① 太陽表證未解，邪入少陽,，水飲微結(jié)
傷寒五六日,，發(fā)汗不當(dāng)，復(fù)施攻下,，不僅太陽表證未解,，且使使邪陷少陽，熱邪與水飲侵擾于半表半里,，故見斯證,。至于水飲內(nèi)結(jié)，是由于邪郁少陽,，三焦之氣不行所致,。治用柴胡桂枝干姜湯疏解太陽少陽之邪氣，化飲散結(jié)而去滿,。持此說者,，如《醫(yī)方集解》,、《傷寒論臨床實驗錄》等。
②邪入少陽,，水飲內(nèi)結(jié)
傷寒治療不當(dāng),，邪入少陽，一方面膽火內(nèi)郁,，樞機不利,，另一方面影響三焦決瀆失常，使水飲留結(jié)于中,，水道失于通調(diào),，陽氣不得宣化，故見胸脅滿微結(jié),、小便不利,、口渴等。持此說者有二版,、四版,，五版《傷寒論講義》函授《傷寒論講義》，以及《傷寒論譯釋》等,。
③邪入少陽,，亡津液內(nèi)燥
傷寒治療不當(dāng)，使邪入少陽,，津液損傷胸脅滿微結(jié)心煩,、往來寒熱等，皆為邪入少陽之征,，小便不利,、口渴者，則是汗下后之津液內(nèi)燥之象,。該方為小柒胡湯化裁而成,，因其無嘔而口渴，故去半夏加栝蔞根,，邪結(jié)較甚,，故去人參大棗而加牡蠣；采因其曾用苦寒攻下,，故易生姜為干姜,，守中而溫之。持此說者,，如《注解傷寒論》,，《傷寒識義》、傷寒論臨床研究》等。
④邪陷少陽,，津液不足陽氣郁遇
傷寒,，病邪在表，汗不得法,，邪氣未除,，又復(fù)攻下，表邪內(nèi)陷少陽,，因而為病,。胸脅滿微結(jié)，往來寒熱,，心煩等,，皆屬少陽主證，少陽氣機郁滯,，三焦氣化失常,，決瀆不暢，故小便不利,；相火內(nèi)郁,，津液受傷而口渴，少陽氣郁,，陽氣不能宣達,，津液難以四布，故但頭汗出,。治用柴胡桂枝湯和解少陽樞機,，通陽化氣滋液。持此銅陵者,，如劉渡舟《傷寒論詮解》,。
⑤邪陷少陽。三焦氣機阻滯,，兼太陰虛寒
《傷寒論通俗講話》指出：“邪陷少陽,，氣郁不舒，故胸脅滿微結(jié),，膽火上炎而灼津，故心煩口渴,，熱郁不得宣泄而上蒸,，故但頭汗出，正邪分爭,，故往來寒熱,，無關(guān)乎胃，故不嘔。三焦氣機阻滯,，所以小便不利,，內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒,，故見腹?jié)M或大便溏瀉,。此證為膽熱而脾寒，故治以清少陽之熱,，兼溫太陰之寒,。” 2 討論
綜上所述可知,，古今醫(yī)家對本證形成于太陽病治療不當(dāng),，邪入少陽的認識一致。且大多數(shù)認為本證病機為少陽郁熱兼水飲內(nèi)聚,。其主要分歧有三：是否仍有太陽表證最否為單純的津傷內(nèi)燥,、及水飲形成的機理等分析討論如下：
①病非兼太陽表證。謂太陽表證未罷之理
由主要據(jù)小柴胡湯加減法“若不渴,，外有微熱者,，去人參加桂枝三兩，溫覆微汗愈”,。該方即小柴胡湯去參而用桂枝,，且方后云“復(fù)服汗出便愈”。
分析該證繼發(fā)于“傷寒五六日,，已發(fā)汗而復(fù)下之一后,，其臨床表現(xiàn)已無太陽病之征。往來寒熱,，胸脅滿,，心煩口渴等皆屬少陽郁熱之象。原文“此為未解,，系指病未除,，而非太陽表證仍在。從治療用藥看,，該方固為小柴胡化裁,，然96條小柴胡湯加減法云：“若渴去半夏加人參合前成四兩半，栝蔞根四兩本證汗下傷津,，膽火內(nèi)郁,，且不嘔，故去半夏之溫燥降逆,，同時又有飲邪內(nèi)結(jié),，故又去人參、大棗之壅補，僅加甘塞清熱生津之栝蔞根,。小柴胡場方后“若不渴,，身有微熱”，系指邪氣未全入少陽膽火未熾,，津液未傷,，尚有惡寒發(fā)熱等表證時，可去人參加掛枝以散表邪,，而本證明言“心煩口溻,，提示少陽郁熱已盛，且損傷津液,；加用桂枝其意不在解表,，而在與干姜、甘草相伍,，以溫陽化飲,。因其證有樞機不利，陽郁不宣,，服湯藥后少陽機運轉(zhuǎn),，氣機疏利；內(nèi)暢外達,，故可見全身出汗而病除,。另汗出病解亦非獨見于太陽表證，《傷寒論》中也不乏見里證汗出病解者,。諸如陽明病熱入血室證(216條),，“剌期門，隨其實而瀉之,，身戢然汗出則愈”,； 149條少陽證服小柴胡湯后，“必蒸蒸而振,，卻發(fā)熱汗出而解”,；}393條“大病差后勞復(fù)”者，服枳實梔子豉湯后,，亦須“覆令微似汗”等等,。所以，不能僅憑服藥后汗出病解而反證其有表證存在,。
②傷津內(nèi)燥并非主要病機,。
本證是否單純?yōu)樯訇栍魺幔騻麅?nèi)燥?持此說者主要從誤治及部分臨床表現(xiàn)著眼,。認為發(fā)汗不當(dāng),， 津從外耗，復(fù)施攻下,，液由下奪,；“小便不利而渴者，汗下后之津液內(nèi)燥也”,。
本證形成于“己發(fā)汗而復(fù)下之”后,；汗下失宜，固然可致傷津內(nèi)燥之變,，但影響變證的困素極多,，諸如體質(zhì)、藥物,、以及疾病發(fā)展階段等等,。致于發(fā)生什么變證，當(dāng)以臨床見證為憑而辨之,，不可僅據(jù)治法來印定眼目,。該證之口渴，屬傷津失潤無疑,，進一步還可從藥用栝蔞根反證之,；但小便不利則非津虧化源不足所致。若果屬津虧內(nèi)燥,，生津養(yǎng)液猶恐不及,，那有反用干姜桂枝溫燥之理?僅此，即可知傷津內(nèi)燥非本證之主要病機,。
③熱壅三焦,，水道不利亦非水飲內(nèi)結(jié)的病機。
關(guān)于本證水飲內(nèi)結(jié)的機理,，多數(shù)醫(yī)家皆從熱入少陽,，壅滯三焦，決瀆失常,，水道不利解,。若據(jù)此說，則有兩點可疑：其一,、少陽包括膽與三焦,，三焦為少陽本腑，那么該證應(yīng)屬少陽本證無疑,，而非少陽兼變證,。其二、既然病機為熱壅三焦,，水道不利,，那么治病求本,，治當(dāng)清利三焦，疏通水道,。而該方和解少陽,。溫化水飲，顯然與病機不符,?！秱摗防矸ǚ剿幰痪€貫連，絲絲入扣,，豈有如此證治不符者嗎,，顯而易見，用熱壅三焦解釋水飲內(nèi)留有欠妥當(dāng),。
④邪入少陽兼太陰虛寒是本證的病機,。
從《傷寒論》六經(jīng)病證發(fā)展趨勢分析本證的成因，結(jié)臺治療用藥及臨床運用反證,，筆者認為柴胡桂枝干姜湯證應(yīng)屬邪入少陽,，膽火內(nèi)郁，兼太陰虛寒,，水飲內(nèi)聚,。試陳述如下：
a．由成因看：本病形成于“傷寒五六日。已發(fā)汗而復(fù)下之” 后太陽病汗下之后,。引起變證,，多與患者體質(zhì)固素有關(guān)，大概陽盛之體,，多傷津從陽化熱,；陰盛之體，多損陽從陰化寒,?！吧訇柌坏珵楸砝镏畼校碴庩栔畼?，故臨近太陰”,。太陽病妄施政下，一則邪氣隨下藥之勢內(nèi)入于少陽,，使其樞機不運,，膽火內(nèi)郁；二則苦寒妄下．傷損太陰陽氣,，而使太陰虛寒運化失司水飲內(nèi)停成為本證,。
b．由證治看；往來寒熱,，胸脅滿微結(jié),，心煩口渴等,，皆屬少陽樞機不運，膽火內(nèi)郁之征|但頭汗出者,，亦緣于少陽郁滯,，內(nèi)外不暢，郁陽上蒸,，小便不利則因于太陰脾虛，水濕不運,。條文對太陰虛寒?dāng)⒆C較筒,， 根據(jù)病機結(jié)合臨床，多伴見腹脹納差,、便溏等,。柴胡桂枝干姜湯方，柴苓同用,，和解少陽樞機,；桂枝、炙甘草,、干姜三藥相伍,，辛甘助陽，溫補太陰之陽氣而散寒化飲祛水濕,；栝萎根生津止渴與牡蠣相伍,，逐飲開結(jié)。證為寒熱虛實兼見,，藥亦寒熱并用,，攻補兼施。初服藥少郁熱更得姜桂溫燥鼓動,，故有“微煩”之感,；復(fù)服少陽樞機運轉(zhuǎn)，氣機得以宣暢,，周身汗出,，郁陽得伸，內(nèi)外陽氣暢達而病愈,。
c．從臨床實踐反證： 臨床將該方廣泛用于少陽郁熱兼太陰(脾,、肺>虛寒的多種證候。
劉渡舟教授指出：“根據(jù)本方的藥理作用和臨床實踐,，用之治療少陽病而兼太陰脾家虛寒的證候,，確為對證之方。. .在臨床上某些慢性肝病患者,，?？梢娺@類證候,。它既有口苦，口渴,、心煩,，脅痛等肝膽熱郁之征，又有便溏,，腹脹,，納差等脾胃虛寒之象。由于本方寒熱并用,，肝脾同治,，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒,；故用于治療這類寒熱錯雜的肝脾疾患．療效卓著,。十分精辟地分析了本證的病機、證候特點及該方的證治范圍,。劉老還舉一驗例：劉x x,， 男，35歲,。因肝炎住院,，突出的癥狀為腹脹殊甚，午后為重,，坐臥不安,，無法可解，會診切脈弦緩而軟,，舌質(zhì)淡嫩苔白滑,，大便每日2—3行，溏薄不成形,，小便反少,，且有口渴。辨證屬肝病及脾,，中氣虛寒,。治以疏利肝膽，兼溫脾寒,，處柴胡桂枝干姜湯原方,。連服五劑熙脹痊愈，大便亦轉(zhuǎn)正常,。
龔明禮認為,，本證并不是單純?yōu)榛嫿蛱澏O(shè)，口渴津傷是其標(biāo),，而脾陽虛憊,，三焦失運,，氣不化津，邪郁少陽,，樞機不利才是其本,，病機為肝熱脾寒。臨床用該方治療肝熱脾寒之胃脘痛,、黃疸等病證,，獲得顯著療效。
如祁×,，女,，61歲。胃脘痛一年余,，某醫(yī)院診斷為“胃下垂”。近一月來疼痛加劇,，納少泛惡,，臭口干，胃脘部有振水音,，心煩,，大便時溏。舌邊尖紅,，苔薄白,，脈細軟無力。辨證為熱郁肝膽,，脾氣虛憊,，運化無權(quán)，水飲停聚胃中,。治以清利肝膽,，溫脾化飲。方用柴胡桂枝干姜湯加茯苓,。進三劑后胃脘疼痛減輕,，口臭消失但出現(xiàn)腹中雷鳴。此屬肝郁漸疏,，脾氣已運,，原方加黃芪，服十劑后諸癥痊愈,。
本證之太陰之虛寒,，不獨為脾寒，也包括了肺寒,。臨床亦用本方治療少陽郁熱,，兼肺寒咳嗽,，咯痰證。如張禮耕先生用該方合苓桂五甘姜辛夏仁湯治療少陽郁熱,，兼肺寒之肺脹咳逆上氣證,。楊俊秀用本方加枳殼，治療慢性支氣管炎咳嗽痰多,，胸脅滿悶不適,，噯氣納呆，舌苔薄膩微黃,，脈弦者,，療效極佳。