一般人總認為,，抑郁癥是心病，'心病要用心藥治’,。其實不然,，就像心臟病、肝炎,、感冒,、肺炎一樣，抑郁癥是一種'疾病’,。實際情況是,，這種'疾病’表現(xiàn)出來的不是軀體癥狀，而是抑郁等心理上的癥狀,；并不是心理問題或心理打擊,、造成了這種'疾病’。

如果一個人在心理上受到打擊,，例如失戀,、或親人遭殃，當然會心情抑郁,；但一般在出事2周后,，心情都會自行好轉。 但若心情抑郁一直持續(xù)2周以上,，不見減輕,，就應該考慮'原發(fā)性抑郁癥’這種'疾病’的可能。

抑郁癥的典型表現(xiàn)是：情緒（心境）低落,，興致缺失（講得通俗些,，'沒勁’）。其他功能（例如睡眠,、食欲,、性欲等）也有可能下降。[有一位患者給我來信,，說得很是典型：“常有無力感; 缺乏欲望, 食欲性欲都降低,。尚可入睡，但是往往在三,、四點就早醒,，昏昏沉沉直到早晨，一點沒有晨清氣爽的感覺,。整日里覺得生活灰暗,，對于未來沒有希望, 好像可以看到頭、看到了生活的最后一天,，覺得活著沒有什么意思,。尤其是上午,，心情最差，傍晚時稍有好轉,，但入晚上床時,，又擔心失眠，心情又見沉重,。人家聽到好笑的事情會爽朗大笑,，但我怎么也笑不出來。曾經想過自殺,，出現(xiàn)過一瞬間想自殺的念頭,，但想到父母家庭，從未付諸實施,。對工作和娛樂都沒有什么興趣,，只想在屋子里待著，什么也不做,。工作常常拖到最后一刻才完成,，質量嚴重下降。沒有了自信心,，缺乏榮譽感,，工作做得不好也覺得沒什么大不了。記憶力和表達能力都下降,，經常卡殼,，好像不記得要說什么,，甚至有時候腦子里一片空白，好象開動不起來,。缺乏耐性, 脾氣變大, 經常為一點小事,，在心里堵上半天?！盷

對于臨床醫(yī)生說來,，有一點很重要：心情抑郁而沒有興致缺失，那就不是抑郁癥,。例如,，有人炒股失敗，心情抑郁,，而卻仍有興趣與人打牌玩耍,，能去卡拉OK唱歌，那就不是抑郁癥,。抑郁癥患者必然興致缺失,，覺得生活沒有味道,、沒有興趣，甚至覺得活著沒有什么意思,。

另一點也很重要：抑郁癥患者必然自責,，他會責怪自己，認為問題出在自己,，都怪自己不好,，而不會認為自己身體不好、是由于別人的緣故,。如果有一個人心情抑郁,，卻說是別人害得自己心情不好，那就也不是抑郁癥,。

　　為什么會得抑郁癥,？主要有內因，因為他有抑郁癥病理基因,。在全世界人口中,，大約5~10%具有這種基因，容易患上抑郁癥,。所謂心理應激或打擊,，只是誘因；對于抑郁癥的發(fā)病,，誘因是可有可無的,。如果患了抑郁癥，卻去費力尋找這些誘因,，那是白費力氣,。如果誘因是失戀，就此發(fā)了抑郁癥,，即使讓她趕快結婚,，也治不好疾病?；剂艘钟舭Y,，隨你怎樣疏導、設法'解開心結’,，也無法治好他的疾病,。因為這些都只是誘因。就像用打火機點了爆竹,，即使把打火機丟了,，爆竹仍會在空中爆炸。所以，我們說,，必須解決內因,，必須用藥物或其他方法解決抑郁癥發(fā)病的內因，才能使疾病好轉,。

　　從某種角度上說,，抑郁癥是一種'自限性疾病’，就像感冒那樣,，不治也會好轉,。國外有過研究統(tǒng)計，如果患了抑郁癥,，不予治療,，結果會是：30%（較輕的病例）會自然恢復正常，大概需時6~12月,。另30%會反反復復,、拖成慢性，林黛玉實際上就是慢性抑郁癥,，抑郁心情輕輕重重,，老也開心不了（在精神病學上稱為'心境惡劣’）。另30%（較重的病例）就會走上絕路,，例如張國榮,、三毛，家里一大堆藥,，沒吃,，最后自殺。

上面說的這個'6~12月’,，就是抑郁癥的'自然病程’,。吃藥等等治療方法，能夠改變癥狀表現(xiàn),，大概不到1月,，就能見效,，患者便不再抑郁,。但是這些治療都改變不了自然病程，換句話說,，要等它自己修補好,；如果停藥太早，又會復燃,，再次出現(xiàn)抑郁,。所以我們主張應該服藥至少6月以上。

一般說,，50%患者在抑郁癥治愈后,，這輩子就不會再發(fā),，也就是說，50%的患者,，一輩子只發(fā)一回,；所以我們希望患者都能夠自覺服藥較長時間，希望他們屬于這個50%,，希望他們能就此'斷根’,。

　　前面說到，抑郁癥患者都有容易罹患此病的基因,。有的人,，在上代親屬中就有抑郁癥患者，那么這種基因就是從上代遺傳得來的,。有的患者并沒有這些親屬,，那么抑郁癥病理基因是從哪里來的呢？我們要知道,，就像眼睛大小,、是否雙眼皮等軀體特點，或者是否內向等性格特征,，都被刻錄在細胞核的染色體上,，稱為基因,，可以比之為修造房屋的藍圖,。父母在生育我們的時候，讓受精卵的細胞,，一分為二,，二分為四,，…，就像用復印機復印那樣,。有時,，不明什么原因，在復印出的東西上,，有某些地方出現(xiàn)了字跡模糊,。這個模糊如果出現(xiàn)在無關緊要的地方，就沒有什么關系,；但若出現(xiàn)在有關情緒調節(jié)的地方,，那就形成了抑郁癥病理基因，稱為'基因突變’,。

　　在人腦中有幾億個腦細胞,，稱為神經元，靠它們伸展出的神經末梢，與其他腦神經元聯(lián)系,，構成網(wǎng)絡,。但是它們之間并不像電插頭與插座那樣緊密，二者之間有一個間隙（稱為'突觸間隙’）,，必須靠上一個腦細胞的神經末梢釋放出神經遞質（就像郵遞員）來跨越間隙傳遞信息給下一個腦細胞,。接受信息的地方稱為'受體’（就像信箱）。神經遞質有很多種,，例如多巴胺（DA）,、去甲腎上腺素（NE）、5羥色胺（5HT）,、乙酰膽堿（ACh）等等,。上面提到的抑郁癥病理基因，就決定了5羥色胺這種神經遞質產量的多少,，但即使較少,，還不會立刻發(fā)病。然而,，在某種誘因的'扳機’ 樣（就像用手指扳扣手槍的扳機）作用下,，已經釋放出的5羥色胺神經遞質又重新被回收進去。打個比方,，腦細胞的神經末梢就像一個郵局,，原先郵遞員就比較少，如今又打開了郵局后門,，讓郵遞員都溜了回去,，于是真正參加傳遞工作的就大大減少。信息傳遞成了問題,，情緒就迅速下降,，表現(xiàn)出了抑郁癥的種種癥狀。從這里就可以看出,，失戀等心理誘因只起了'扳機’樣作用,，即使想辦法解決這些心理誘因，也解決不了抑郁癥問題,。必須從根本上解決5羥色胺這種神經遞質產量太少的問題,，或設法關閉打開了的'郵局后門’，才能治好抑郁癥,。前者就是修補或改造抑郁癥病理基因,，目前還沒有達到這個科學水平,；我們只能從后一個門路進行治療,。

　　抗抑郁藥的藥理作用就是：抑制5羥色胺回收。以前用的抗抑郁藥，如阿米替林,、米帕明（丙咪嗪）,、氯米帕明（氯丙咪嗪），除了抑制5羥色胺回收這個作用外,，還有其他作用,，所以有口干、心跳,、便秘等很多副作用,，甚至產生對心臟的毒性作用；所以應用已日見少,。如今最常用的是'選擇性5羥色胺回收抑制劑’（SSRI）,，比較專一地只有抑制5羥色胺回收的作用，所以很少副作用,。

　　在SSRI中,，最早應用的是氟西汀，它是近年精神病學界出現(xiàn)的一個劃時代的藥物,，迄今至少已有七八千萬患者服用過氟西汀,，可以說是久經考驗了。剛上市時,，有人加以詆毀,，說它會促使自殺。其實,，所有抗抑郁藥都偶爾會出現(xiàn)這種情況：藥物最早發(fā)生的作用是使患者的頭腦 得到解放,，腦筋開得動了，但是情緒的好轉,，往往要稍晚些,，要落后一周。原先抑郁癥患者往往是腦子一片空白,，連怎么自殺都想不出,，如今比較容易開動腦筋，便容易想出自殺的方法,。所以,，在服用任何抗抑郁 藥（不僅是氟西汀）的最初2周,，家屬都必須寸步不離,，謹防萬一出現(xiàn)這種可能。2周后,，抑郁情緒會逐步好轉,，就沒有這種情況了,。由于氟西汀療效優(yōu)良，別的藥廠就陸續(xù)開發(fā)出了一個個具有類似作用的藥物,，形成了一個大類,，稱為SSRI類（以前我在上課時，常稱之為'五朵金花’,，實際上現(xiàn)在已不止5種）,；例如帕羅西汀、舍曲林,、西酞普蘭,、氟伏沙明。它們的藥理作用幾乎完全相同,，只要劑量到位,，療效應該相同。它們的適應癥也完全一樣,，都能治療抑郁癥,、焦慮癥、恐懼癥（包括社交恐懼）,、和強迫癥,。由于各家藥廠市場開發(fā)的需要，他們會編造出種種說法,，宣傳自己產品的所謂'特長’,，能專治什么什么，我在此奉勸醫(yī)生和病家不要誤信為真,。有的藥廠曾向美國的FDA申報治療某某疾病,、獲得批準；其實,，其它 SSRI實際上也有這種效用,，只是藥廠沒有申報而已。然而,，由于它們的化學結構不一樣,，所以副作用就不一定完全相同，在這一點上,，醫(yī)生和病家應該注意,。

　　就以氟西汀為例，治療劑量并非人人相同,。就像飯量一樣,，各人不同。一般人每餐一碗飯,，但有的人就不夠,，每餐一碗吃一年也不覺得飽,，一旦吃上2碗飯，就覺得吃飽了,。這沒法預測，因為臉上沒寫著'一碗’' 2碗’,。氟西汀的治療劑量也是如此,，80%患者只需每日20mg一粒，而20%卻必需每日2粒,，甚至更多,。我們一般主張先用每日一粒的劑量，一周后尚未見動靜,，便可及早加至每日2粒,。

舉個例說，上海某醫(yī)院老院長的夫人患病,，由該院神經科診斷為抑郁癥,，每日服氟西汀20mg一粒，連服2月,，未見好轉,；老院長指名請我會診，經過檢查,，診斷沒有問題,。患者詢問是否應該更換藥品,；我告訴她,，換來換去，都是哥哥弟弟,，沒有什么重大區(qū)別,，關鍵是劑量，可以把氟西汀加至每日2 粒,。僅一周余,，病情就明顯好轉。

另有兩個抑郁癥病例,，曾由某名教授診治,，用遍了市上所有各種抗抑郁藥，兩年花了2萬元,，未見絲毫好轉,，就來找我診治。我問患者,，用過多少劑量,；他們說,，每種藥每天只用1粒。我告訴他們,，問題就在這里,，還是回到最老牌的氟西汀，每天用2粒,，即40mg,。2周后復診，都已破涕為笑,，后悔白花了2萬元,。順便提一下：上面提到的那些藥，如今都已有國產,。

很多病家往往詢問,，“進口的與國產的，療效有沒有差別,，副作用是不是兩樣,？”其實，所有國產仿制藥品,，都經過藥鑒部門化驗審核,，進口的與國產的藥品成分完全相同，又都經過臨床雙盲對照試驗（所謂雙盲,，就是說,，服藥的患者不知道所服的是進口還是國產，評價療效的醫(yī)生也不知道）,，證明二者的療效和副反應相當,，沒有明顯區(qū)別。

　　一般說,，服用氟西汀,，幾乎沒有什么副反應（正確地說，從藥物的角度講,，藥物有它的治療作用,，也有它非治療需要的副作用；從患者的角度講,，藥物可以產生治療效應,，也可能產生非治療需要的副反應）。

極少數(shù)患者在服藥的頭幾天,，可能有些胃部不舒服,，幾天后就適應了。如在晚上服藥的話,，少數(shù)患者會影響入睡,，所以我們主張在早上或上午服用,。

服用氟西汀，不會增加體重,。

由于氟西汀會抑制體內某種酶的功能,，因此會影響少數(shù)其他藥物的代謝，如果同時服用的話,，這些藥物的藥量或可適當減少,。有的藥廠宣傳帕羅西汀的鎮(zhèn)靜作用比氟西汀好，有助于睡眠,，可以治療焦慮,。他們的宣傳說,，100例服用氟西汀的,，有 20例睡眠較差，而100例帕羅西汀只有10例,。其實他們玩弄的是數(shù)學統(tǒng)計游戲,，我們要看另一面，就以他們公布的試驗來看,，睡眠好的,，氟西汀有80%，與帕羅西汀的90%,，沒有實質上的差別,。實際上，所有SSRI,，對于焦慮都有相同的治療效用,；它們都缺少有助于解決抑郁癥患者失眠的功能。

我們醫(yī)生應該向患者說明,，“失眠并不會導致或加重抑郁癥,，而是抑郁癥會導致失眠”，所以,，一旦抑郁癥好轉,，失眠會自行解決。為了入睡,，可以暫時服用安眠藥,。但是安眠藥很容易上癮，不宜天天服用,，特別是氯硝西泮（氯硝安定）,。

有的醫(yī)生應用曲唑酮幫助入睡，每晚50mg,、或更少,。曲唑酮是一種較老的抗抑郁藥,，有口干、便秘等副反應,，如果用較大劑量來治療抑郁癥,，那就不太合適，不如SSRI,；但應用它嗜睡的副作用來幫助患者入睡,，還是可取的，而且它不會成癮,。

另外有一種藥可以選用,。那就是米氮平。它是一種與SSRI藥理作用不同的抗抑郁藥,。前面提到過,，腦神經元的神經末梢會釋放出5HT神經遞質，而這些5HT會反饋通知腦神經元,，告訴他們,，'產量已經足夠’。如果一旦這個反饋通路被阻斷,，腦神經元得不到反饋信息,，那就會繼續(xù)大量生產和釋放5HT神經遞質。米氮平就靠這種藥理作用來治療抑郁癥,，可以說,，與SSRI是異曲同工。服用米氮平,，可能有一種副反應,，嗜睡，那就正好有助于抑郁癥患者的失眠,。但是,，總的說來，米氮平的副反應比SSRI多一些,，應用時應該注意,。

　　在神經遞質中，除了5HT外,，NE與抑郁癥也有關系,，所以有些藥廠開發(fā)了既能抑制5HT回收，也能抑制NE回收,，從而增加二者在突觸間隙中濃度的藥物,，稱為SNRI，例如文拉法辛、度洛西汀,。既然影響了兩種神經遞質,，副反應也可能就會多一些。按說,，這些藥物主要影響的是腦組織,，增加的是腦神經元突觸間隙里的5HT和NE，但也免不了影響身體其他部分,，5HT增多,，有可能會增加胃腸蠕動，NE增多,，就有可能增加心跳或血壓,。最近，上市了西酞普蘭的小妹妹,，艾司西酞普蘭,。年紀大的人可能記得，解放初,，我國引進前蘇聯(lián)的工藝,，制造出一種治療腹瀉的抗菌素,，叫合霉素,。其中含有兩種成分，一種是左旋的,，有藥理效用,，另一種是右旋的，沒有藥理效用,；但是工藝方法不佳,，分不開，所以叫合霉素,。后來,，我國開發(fā)了新工藝，把左右分開,，制成了左旋的一種,，稱為氯霉素。其實,，艾司西酞普蘭就是左旋的西酞普蘭,，所以每粒10mg；西酞普蘭是左右混合的,，所以每粒 20mg,。

　　以下這個表，羅列了SSRI的有效治療劑量和副反應多少，它只是我個人的臨床印象,，僅供參考,。了解了這一些，不論醫(yī)生,、病家,，心里都有底了。

[艾司西酞普蘭（來士普）是左旋的西酞普蘭，與之相似]