 肺鱗癌
ICD-O編碼
鱗狀細胞癌 8070/3
1.90%以上的肺鱗狀細胞癌發(fā)生于抽吸香煙的吸煙者,。
2.砷也與鱗狀細胞癌的發(fā)生關系密切,。
3.在污染嚴重的工業(yè)城市，居民每日吸入空氣含有的苯并芘量可超過20支紙煙的含量,。大氣中3,，4苯并芘的含量每增加1μg/?，肺癌的死亡率就提高1%-15%。
4.研究表明,，較少食用含β胡蘿卜素的蔬菜和水果,，肺癌發(fā)生的危險性升高。
5.家族中有腫瘤遺傳基因影響也會對肺鱗癌的患病有影響,。
大部分肺鱗狀細胞癌起源于中心性主支氣管,、葉支氣管或段支氣管。
放射X線檢查 中央型SCC可發(fā)生肺葉或整個肺萎陷,，伴有縱隔向患側移位,。中心性段或段以下支氣管腫瘤可擴散至局域淋巴結，表現(xiàn)為肺門,、肺門周圍或縱隔陰影,，伴或不伴有局部肺萎陷。外周性腫瘤表現(xiàn)為孤立的肺部結節(jié)（<3cm）或腫塊(>3cm),。鱗狀細胞癌是形成空洞最常見的肺癌類型,，在胸片上可見不規(guī)則的厚壁空洞。當腫瘤位于肺上溝時,，稱之為Pancoast腫瘤,，常伴有胸后壁肋骨破壞，可導致Horner綜合征,。一些小氣管或支氣管內腫瘤的胸部X線可表現(xiàn)正常,。肺門陰影、肺不張或周圍腫塊可伴有胸腔積液,、縱隔擴大或橫隔一側抬高,。
CT或螺旋CT 原發(fā)性腫瘤和中央型病變范圍的最佳檢測方法是CT掃描。螺旋CT可更好地評估胸廓病變的范圍,，顯示在胸部平片上無法顯示的小的原發(fā)性或繼發(fā)性結節(jié)以及淋巴結擴散,。
PET掃描 是目前鑒別轉移發(fā)生的可選擇方法（除需MRI檢測的腦轉移外）。骨轉移典型呈溶骨性表現(xiàn),。
鱗狀細胞癌的細胞學表現(xiàn)根據組織分化程度和標本類型而不同。在壞死和細胞碎屑的背景中可見到大的腫瘤細胞,，伴有不規(guī)則的深染的核,，位于中央，有一個或多個小核仁,，胞漿豐富,。腫瘤細胞常散在分布，可呈奇特的形狀如梭形和蝌蚪形,，也可表現(xiàn)粘附性聚集,，通常呈扁平片狀伴有拉長的或梭形核。在分化良好的鱗狀細胞癌中角化的胞漿通過Romanowsky染色呈現(xiàn)刺槐毒素的（robin’s）蛋藍色，而通過Papanicolaou染色可呈橙黃色或黃色,。在脫落細胞標本中以表層腫瘤細胞為主,，表現(xiàn)為單個散在分布，具有明顯角化的胞漿和致密深染的核,。相反,，在刷取的標本中細胞多取自較深層組織，可見更多的細胞表現(xiàn)為粘附性聚集,。
腫瘤外觀根據纖維化程度不同常呈白色或灰色,，質地較硬，伴有局部碳樣色素沉著,，在病變中央呈星狀倒行至四周,。腫瘤可表現(xiàn)巨大并伴有空洞形成。中央型腫瘤可形成腔內息肉狀腫塊和/或透過支氣管壁向周圍組織浸潤,，也可阻塞支氣管腔導致支氣管分泌物潴積,、肺不張、支氣管擴張,、阻塞性脂樣肺炎和感染性支氣管肺炎,。少數(shù)病例可來源于外周小氣道。但研究結果有所改變因為最近一項研究報道53%的鱗狀細胞癌可發(fā)生于周圍肺部,。
腫瘤擴散和分期
中央型鱗狀細胞癌以兩大擴散方式為特征：上皮內擴散（原位）伴或不伴皮下侵犯和支氣管內息肉狀生長,。廣泛的上皮內擴散常見于主要的支氣管。支氣管腺體或導管上皮常被侵及,。關于早期浸潤性鱗狀細胞癌的兩種生長方式已有描述：一種是沿著支氣管一側粘膜生長替代表層上皮,，伴粘膜下微浸潤和腺體導管侵犯（蔓延型）；另一種表現(xiàn)為小的息肉樣粘膜病變,，伴向深層浸潤（穿透型）,。肺門縱隔組織包括淋巴結的直接侵犯可在進展期病例中見到。
周圍型鱗狀細胞癌以形成實性結節(jié)為特征,，常伴有支氣管內結節(jié)性生長,、上皮內擴散或兩者兼有。在進展期病例中周圍型鱗狀細胞癌可直接透過胸膜侵犯胸壁或橫隔,。
分期通常根據TNM方法進行,。一般來說，鱗狀細胞癌傾向于表現(xiàn)為通過直接擴散侵犯局部鄰近組織,。與腺癌或其它原發(fā)性肺癌組織類型相比,，鱗狀細胞癌較少發(fā)生遠處器官轉移。直徑<2cm的周圍型腫瘤較少發(fā)生局部淋巴結轉移,。分化差的腫瘤可在病變早期轉移至腦,、肝臟,、腎上腺、下消化道和淋巴結,。手術切除后局部復發(fā)在鱗狀細胞癌中比其它類型的肺癌更常見,。
鱗狀細胞癌可表現(xiàn)角化、角化珠形成和/或細胞間橋等特征,。這些特征隨分化程度而表現(xiàn)不同,。在分化良好的腫瘤中該特征表現(xiàn)明顯，而在分化差的腫瘤中僅局部可見,。
乳頭狀型SCC 一些位于近端支氣管的腫瘤可表現(xiàn)向外生長和支氣管內生長,。有時僅可見非常局限的上皮內擴散不伴有浸潤，但是大多數(shù)病例中存在浸潤形成,。
透明細胞型SCC 主要或幾乎全部由伴透明胞漿的細胞組成,。該型需要與大細胞癌、伴廣泛透明細胞改變的肺腺癌和腎臟轉移性透明細胞癌相區(qū)分,。
小細胞型SCC是一種分化差的鱗狀細胞癌,，小腫瘤細胞保留有非小細胞癌的形態(tài)特征，并表現(xiàn)局部鱗狀分化,。該型必須與混合有鱗狀細胞癌及真正的小細胞癌的復合性小細胞癌相鑒別,。小細胞型SCC缺乏小細胞癌具有的細胞核特征，即具有粗糙或泡狀染色質,、更明顯的核仁,、更豐富的胞漿和更清楚的細胞邊界。局部可見到細胞間橋或角化,。
基底樣型可表現(xiàn)明顯的呈周圍柵欄狀排列的核,。伴廣泛的基底樣生長模式但缺乏鱗狀分化特征的分化差的肺癌可認為是基底樣型的大細胞癌。
最近有報道描述了一種表現(xiàn)肺泡腔填充型的周圍型SCC：腫瘤細胞充滿了肺泡腔但不伴有肺泡結構的破壞,，這與可導致肺泡結構和肺組織結構破壞的擴展型SCC正好相反,。該型僅約占周圍型SCC的5%。罕見的無角化鱗狀細胞癌可類似于移行細胞癌,。
電鏡 在鱗狀細胞癌中可觀察到胞漿角蛋白中間絲,，常聚集一起形成張力絲。分化較差的癌具有少量的橋粒和胞漿細絲,。
免疫組化 絕大多數(shù)的鱗狀細胞癌可表現(xiàn)高分子量角蛋白（34βE12）、細胞角蛋白5/6和癌胚抗原（CEA）高表達,。許多病例可表達低分子量角蛋白（35βH11）和極少數(shù)表達甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）或細胞角蛋白7（CK7）,。
與大細胞癌相區(qū)分的依據是鱗狀分化是否存在,。局部可存在胞內粘蛋白,。即使侵襲性生長未得到確定，如果具有明顯的細胞不典型也可確定乳頭狀型SCC的診斷,。小的活檢標本表現(xiàn)分化良好的乳頭狀鱗狀上皮時診斷應謹慎,，因為乳頭狀鱗癌與乳頭狀瘤的區(qū)分是困難的。肺的疣狀癌非常罕見,，包括在乳頭狀鱗癌之中,。前縱隔組織廣泛侵襲可導致與胸腺鱗狀細胞癌鑒別診斷困難，需要與手術和放射學檢查結果相結合,。在肺間質中,，鱗狀細胞癌可被肺泡細胞包繞，有時可被誤診為腺鱗癌,。在彌漫性肺泡破壞（DAD）中存在鱗狀化生伴細胞不典型應考慮鱗狀細胞癌的可能,。DAD的一般特征表現(xiàn)如透明膜、彌漫性肺泡隔結締組織增生伴肺泡細胞增生和細支氣管中心性鱗化等有利于認為DAD是一種化生的病變過程,。
肺鱗癌多發(fā)于50歲以上的男性,，常見于面部、頭皮,、下唇,、手背、前臂,、陰部等處,。尤其是皮膚與粘膜交界處更易發(fā)生。初起為暗紅色堅硬的疣樣小結節(jié),，表面毛細血管擴張,，中央有角質物附著，不易剝離,，用力剝后可出血,。皮損逐漸擴大，形成堅硬的紅色斑塊,，表面有少許鱗屑,，邊境清楚，向周圍浸潤,，觸之較硬,，迅速擴大形成潰瘍，潰瘍向周圍及深部侵犯,，可深達肌肉與骨骼,，損害互相粘連形成堅硬的腫塊，不易移動,，潰瘍基底部為肉紅色,，有壞死組織,，有膿液、臭味,，易出血,。潰瘍邊緣隆起外翻，有明顯炎癥,，自覺疼痛,。如發(fā)生在皮膚與粘膜交界處，固潮濕與摩擦更易出血,，發(fā)展更快,，可形成菜花狀，破壞性大,，有明顯疼痛,，易轉移，預后不良,。肺鱗癌患者的治療,，首選的是早期手術治療，對較大腫瘤及分化良好的患者,，首先手術切除,，切口要注意廣度和深度，手術后照X線,，切除標本送病檢,。此外，二氧化碳,、電烙,、液氮冷凍等治療方法均對此病癥有效。要想對肺鱗癌病癥進行預防,，就要避免長時間的日光照射。
體細胞遺傳學 細胞遺傳學和CGH
研究發(fā)現(xiàn)肺鱗狀細胞癌和腺癌之間存在一些差異,。肺鱗狀細胞癌是一種近二倍體或是超二倍體—非整倍體的腫瘤伴有平均染色體數(shù)目（在三倍體范圍內）。研究認為通過DNA測量檢測非整倍性可預測差的預后,。細胞遺傳學和CGH證實了伴有3q端粒擴增的許多遺傳學改變是鱗癌表型的最常見特征,。3q24-qter獲得可存在于大多數(shù)鱗狀細胞癌和少數(shù)腺癌中。擴增基因尚未明確,，其中一個代表基因是P1K3CA，編碼磷脂酰膽堿-3激酶的催化亞單位,，它是許多細胞信號傳導通路的一個基本組分,。3號染色體短臂缺失也較常見,。其它再發(fā)的改變包括染色體4q,、5q,、8p、9p,、10q,、11p、13q,、17p,、18q和21q的缺失伴染色體5p、8q,、11q13和12p重復,。在病變進展過程中染色體失衡的數(shù)目累積增加。小的中間缺失具有基因片段大小增加的趨勢,，導致與小細胞癌類似的缺失模式,。所有重復的染色體臂可凝集形成略小的擴增子。一些特異的改變特別是3p12-p14,、4p15-p16,、8p22-p23、10q,、21q的缺失和1q21-q25,、8q11-q25重復與轉移表現(xiàn)型有關。
分子遺傳學 鱗狀細胞癌常表現(xiàn)獨特的分子遺傳學特征,。ErbB(EGFR,HER2/neu,KRAS)通路異常常見于非小細胞癌中但不存在于SCLC中,。平均84%的鱗狀細胞癌呈EGFR陽性?？蓹z測出表皮生長因子受體蛋白表達的肺癌以鱗癌多見,。HER2/neu表達在腺癌中較常見而在鱗癌中少見。KRAS基因活化突變在腺癌中常見（~30%）,，而在鱗狀細胞癌中罕見,。
正常P53基因功能常因為點突變而導致破壞，并在所有類型的肺癌中常見,。較多發(fā)生于SCLC的突變也可發(fā)生于大部分的NSCLC腫瘤包括鱗狀細胞癌,。
RB基因通路破壞在肺癌中普遍存在。RB基因突變是SCLC中常見的通路破壞機制,，但較少見于NSCLC,。NSCLC中的破壞機制主要是通過上游通路，特別是由胚胎學或遺傳學機制（純合性缺失,、突變,、甲基化）導致的P16Ink4失活,，可通過免疫組化證實。而cyclinD1和E可呈過表達,。
大多數(shù)鱗狀細胞癌證實存在大的3p等位基因片段丟失,，而大部分腺癌和癌前/侵襲前病變表現(xiàn)為較小的3p等位基因片段丟失。FHIT是目前研究較為清楚的基因之一,，位于染色體3p14.2,，常表現(xiàn)缺失和啟動子區(qū)域甲基化。另一定位于3p21.3的RASSF1A基因更常在SCLC中表現(xiàn)失活,，研究并未證實NSCLC類型之間存在甲基化發(fā)生頻率的差異,。
胚胎性基因沉默 胚胎性基因沉默的主要機制是甲基化，但組蛋白去乙?；灿兄匾膮f(xié)同作用,。已經知道或者是懷疑大多數(shù)沉默的基因是抑癌基因,。甲基化圖譜隨腫瘤類型而不同,，且APC、CDH13和RAR-β的甲基化頻率在腺癌中明顯高于鱗狀細胞癌,。
基因表達譜
肺鱗狀細胞癌以高水平表達角蛋白基因和表現(xiàn)角化為特征。已采用寡核苷酸和cDNA微陣列雜交技術和基因表達序列分析或SAGE方法對肺鱗狀細胞癌的標記物進行了分析,。研究結果經比較發(fā)現(xiàn)存在明顯的重疊,。角蛋白5、6,、13,、14,、16、17和19基因在肺鱗狀細胞癌的基因表達標記物中占主要地位,。在多項研究中報道的其它作為鱗狀細胞癌標記物的基因包括膠原VIIα1,、galectin7、運動失調性毛細血管擴張癥D組相關蛋白,、S-100鈣結合蛋白A2和大天皰瘡樣抗原1,。另外，肺鱗狀細胞癌以P53相關基因P63過表達為特征,。目前根據采用SAGE方法創(chuàng)建的基因表達圖譜已完成與之相結合的包括每一條染色體臂的轉錄圖譜,。該圖譜顯示了在鱗狀細胞癌中伴有明顯改變的基因表達方式的已知染色體區(qū)域和一個新的位點。這些分子改變的確認可提供肺癌潛在的標記物。
肺鱗癌的治療方法包括手術治療,，放化療和藥物治療等,。肺鱗癌的治療效果與治療方法的選擇有很大的關系，根據患者的不同情況采用相應的治療方法,，根據不同的癥狀采用不同的治療方法,。
1、肺鱗癌的手術治療 由于肺鱗癌發(fā)生轉移晚,，切除后預后較佳,，所以手術治療是首選的治療方法。對于所有Ⅰ期,、Ⅱ期和經過選擇的ⅢA期患者，都應當進行手術治療,。爭取根治性切除腫瘤并清掃區(qū)域內淋巴結,。但是以下肺鱗癌患者不能進行手術治療：
（1）腫瘤已經侵犯縱隔及心臟,、大血管,、氣管、食管,、椎體,、隆突，或同一葉內另有結節(jié),，或有惡性胸水,，ⅢB、Ⅳ期病例,?！?
（2）有嚴重合并癥如重度肺部感染,、肺氣腫,、肺功能低下、心功能不足,、近期內心絞痛發(fā)作,、心肌梗死、腦血管意外病史等不能耐受手術,。
2,、肺鱗癌的放化療 肺鱗癌第一個周期化療較敏感治療作用可達25%，第二個周期化療可達15%,，第三個周期作用為5%,，三個周期以后作用基本為零，肺鱗癌易復發(fā)轉移。然而化療的近,、遠期的毒副作用是十分可怕的,。如近期毒副作用有脫發(fā)、白細胞下降,、惡心,、嘔吐、食欲減退,、機體免疫力下降;遠期毒副作用有肝腎功能衰退,、抑制骨髓造血功能等。
3,、中藥治療肺鱗癌 中藥治療肺鱗癌以扶正祛邪,，標本兼治，不僅能夠配合肺鱗癌手術中和化療起到協(xié)同增效的作用,，而且對于中晚期體質較弱,、不能適應手術治療和放化療的肺鱗癌患者，中藥治療也可以起到很好的療效,，能夠很有效的延長肺鱗癌患者的生存期,。
對于肺鱗癌的治療除了要選擇正確合適的治療方法以外，還要注意及時發(fā)現(xiàn)及時治療,，做好飲食和心理護理,，鼓勵患者更好的積極進行治療。肺鱗癌的具體治療還是要根據患者的具體情況而定,，因人而異,，才能真正克制病毒的蔓延。
4,、綜合治療
對于肺鱗癌I期,，也就是肺鱗癌早期，可以通過手術治療,，病人的存活時間會超過十年,，但是肺鱗癌早期也不排除早期轉移的可能。如果早期轉移就參考后面的綜合療法,。
對于肺鱗癌中期,，可以采用手術+生物免疫消癌治療、放化療+生物免疫消癌治療,，手術和放化療之后容易復發(fā),，病人的本身的免疫力降低，而且手術,、放化療對病人的飲食,、精神也會造成很大的影響，腫瘤本身就是一種消耗性疾病。生物免疫消癌療法對于改善病人飲食,、緩解癌性疼痛,、防止復發(fā)產生并發(fā)癥等等療效確切
對于肺鱗癌晚期，大多數(shù)晚期病人都已經出現(xiàn)轉移和擴散,，做手術,、放化療都已經沒有多大的意義。對于這種情況的病人可以采用中藥與生物免疫消癌法相結合治療,，采用與“瘤”共存的治療方案,。也許與 “瘤”共存對大多數(shù)病人來說，是不能接受的,，但從腫瘤治療的角度講,，大多數(shù)晚期癌癥病人和不能接受手術的年老體弱患者選擇生物免疫消癌法，實現(xiàn)與 “瘤”共存,，是最佳的治療方案,。生物免疫消癌法使病人體內的腫瘤不長大、不轉移,、不擴散，最終達到病人與腫瘤共存的目的,，同時肌體仍具有一定的免疫力,。換句話說，就是讓癌 “安分”地在病人體內生存,，使病人的身體與腫瘤之間處于一種相對平衡的狀態(tài),，而這時病人的身體也處于一種良好狀態(tài)。
根據分期,，鱗狀細胞癌的生存率明顯高于腺癌,。大約80%的手術切除I期（T1N0M0）鱗狀細胞癌患者在診斷后5年仍生存，而與之相比,，約70%的同樣分期的腺癌患者生存,。2期鱗狀細胞癌和腺癌患者的生存率之間存在同樣的差異?？芍笇ьA后的重要組織學因素難以確定,，但是與無壞死存在的腫瘤相比，表現(xiàn)廣泛壞死的腫瘤被認為與預后差相關,。
臨床標準 雖然臨床分期通常是由病變范圍決定的,，cTNM分期是一項主要的預后因素。手術患者與其余的患者（70%）之間具有截然不同的生存差異,。非手術病例表現(xiàn)體重下降,、行為表現(xiàn)差和轉移相關癥狀提示預后差。在切除腫瘤的患者中年齡大是手術后死亡率上升的原因之一。女性性別是肺癌總生存率的有利因素,，但是對于腺癌患者來說其臨床意義比鱗癌患者要明顯,。當從影響預后的社會-經濟因素中分出時，種族并不是一項預后相關因素,。許多生物學檢測指標已經公布,，如乳酸脫氫酶（LDH）或血清腫瘤標志物，但是它們和/或體重下降在大多數(shù)病例中并不是cTNM分期的獨立因素,。
組織病理學標準 目前,，診斷時的疾病分期和行為表現(xiàn)對于原發(fā)性鱗狀細胞癌來說仍然是作用最強的預后指標。但是組織學分型可提供獨立的預測預后的信息,。例如,，分化良好的鱗狀細胞癌傾向于在胸部局部擴散，直接侵犯鄰近的縱隔組織,；而分化差的鱗狀細胞癌傾向于早期和遠處轉移,。肺泡腔填充型周圍鱗狀細胞癌的預后較好。
遺傳學預測因素 非小細胞癌（NSCLC）的生物學預后指標已經得到確認,，但是不能完全肯定,，包括細胞周期素依賴激酶抑制物的表達下降如P16INK4A、P21WAF1和P27K1P1,；細胞周期素的過表達如cyclinE,；生長因子信號轉導通路成員如HER2和胰島素樣生長因子結合蛋白3以及抑癌基因失活如RB、FHIT,、P53,。P53失活在鱗狀細胞癌中并沒有預后指導意義。胚胎學機制如P16INK4ADNA甲基化轉錄沉默和P53遺傳突變是與失活有關的不同的分子機制,。P53和FHIT突變及P16INK4A胚胎期轉錄沉默在鱗狀細胞癌和吸煙者中較腺癌和不吸煙者常見,。因為多數(shù)研究僅對相對少數(shù)的NSCLC進行檢測，從而限制了將鱗狀細胞癌與其它類型肺癌比較的統(tǒng)計分析意義,。另一方法就是對多項研究進行Meta分析,。例如，一項對43篇研究論文進行的Meta分析表明P53突變和/或堆積提示腺癌患者預后較差,，而鱗狀細胞癌患者并非如此,。Rb缺失提示鱗癌或腺癌患者生存預后差，而轉錄因子YB-1核定位僅是鱗狀細胞癌患者的預后因素,。
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