目前認(rèn)為,，腎主氣化，包括腎主水和腎藏精,、腎主納氣等方面［1］,。而腎主水與腎小管對(duì)水的重吸收功能相關(guān)；腎藏精與腎小管對(duì)精微物質(zhì)重吸收相關(guān)［2］,。腎失氣化是腎主氣化功能的病理狀態(tài),。我們觀察了14例慢性腎臟病患者的臨床及腎穿刺活檢資料，對(duì)其中辯證為脾腎氣(陽)虛,、腎失氣化證的8例患者臨床資料與其他證型的6例進(jìn)行對(duì)比研究,，發(fā)現(xiàn)腎失氣化證者腎小管病理損傷較后者顯著，提出腎失氣化與腎小管病理損傷存在相關(guān)性,。
1 資料與方法
1.1 一般資料  14例患者中,，男性7例，女性7例,，年齡最小13歲,，最大57歲，平均年齡29.71+13.60歲,。臨床診斷為慢性腎小球腎炎3例,，腎病綜合證7例。慢性腎炎,、腎功能不全1例，狼瘡性腎炎3例,。
1.2 所有患者均為2004年7月～2005年2月在我科住院患者,。經(jīng)辯證屬于水腫，風(fēng)水相搏者2例,；水腫,、脾腎氣（陽）虛、腎失氣化型8例,；水腫,，濕熱內(nèi)蘊(yùn)型1例；血尿,，濕熱下注型3例,。
1.3  病程：最短15天，最長11年，平均24.44+35.61月,。
2 觀察方法
2.1腎穿刺方法：采用Bard活檢槍針吸穿刺方法,。
2.2病理染色方法；送檢HE,、Masson,、六胺銀染色，冰凍切片送檢免疫熒光染色,。
2.3中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)臨床腎臟病學(xué)》中醫(yī)慢性腎炎,、慢性腎衰辯證分型標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行辨證。
2.4臨床觀察24小時(shí)尿量,、24小時(shí)尿蛋白定量,、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、GAL,。NAG測定用PNP法,。
2.5病理組織學(xué)觀察腎小球的損傷情況。
2.6觀察腎小管間質(zhì)的損傷情況,。
3結(jié)果
3.1病理診斷情況  輕系膜IgA腎病2例,，IgA腎病1例，輕度系膜增生腎炎1例,，系膜增生性腎炎3例,，局灶系膜增生性腎炎1例，中度系膜增生性腎炎1例,，局灶節(jié)段硬化性腎炎1例,，局灶系膜增生硬化性腎炎1例，狼瘡性腎炎Ⅱ型1例,，狼瘡性腎炎Ⅳ型2例,。
3.2腎小球損傷情況
表1兩組腎小球病理改變比較
腎小球病變      腎失氣化組(n=8)          其他證型組(n=6)
細(xì)胞數(shù)增多           4                        3
彌漫性增生           1                        1
腎小球硬化           4                        1
新月體               1   
袢壞死               2
少部無細(xì)血管         5                        1
袢萎陷
袢腔內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞增生   2       
球囊粘連             4                        2
球囊壁節(jié)段增厚       5                        2
囊壁上皮節(jié)段增生     2
系膜細(xì)胞增生         8                        6
系膜基質(zhì)增加         7                        4
系膜區(qū)節(jié)段增寬       5                        1
袢腔內(nèi)血栓偶見       5                        1

3.3腎小管間質(zhì)損傷：兩組腎小管間質(zhì)損傷情況見表2-3。
表2兩組腎小管病理改變比較
 腎小管損傷         腎失氣化證組(n=8)       其他證型組(n=6)
上皮空泡變性             1                     0
上皮顆粒變性             6                     4
小管上皮再生修復(fù)         1                     1
小管囊性擴(kuò)張             6                     3
腔內(nèi)蛋白管型             7                     3
灶狀萎縮                 6                     2
輕度病變                 2                     2
中度病變                 4                     1
重度病變                 0                     0

表3 兩組腎間質(zhì)病理改變比較
腎間質(zhì)損傷         腎失氣化證組(n=8)       其他證型組(6)
散在炎細(xì)胞浸潤           5                     5
炎細(xì)胞灶性聚集           6                     0
彌漫炎細(xì)胞浸潤           1                     0
輕度纖維化               3                     3
中度纖維化               5                     0
輕度病變                 1                     3
中度病變                 3                     0
重度病變                 1                     0
3.4  24小時(shí)尿量,、24小時(shí)尿蛋白定量,、NAG、GAL比較見表4,。
表4　兩組指標(biāo)對(duì)比
　　　　　24小時(shí)尿量　　24小時(shí)尿蛋白定量　　 NAG　　　  GAL
腎失氣化組　 1800±373.21**　  4.57±2.26**　 61.24±20.71**　6.02±5.07
           (n=8)            (n=7)          (n=5)
 
其他證型組  2546.67±1147.64  0.84±0.69    48.99±6.31     6.44±1.81△
           (n=6)            (n=4)          (n=4)
**：兩組相比,，P<0.01，△：P>0.05  (t檢驗(yàn))
由表4可見,，腎失氣化組24小時(shí)尿量較其它證型組顯著減少,，(P<0.01)。24小時(shí)尿蛋白量顯著增加(P<0.01),。NAG兩組均異常增高,，但兩組之間,，有顯著差異，說明腎失氣化組NAG升高更明顯,，而GAC兩組相比無明顯異常,，兩組均在正常值范圍。
4 討論
4.1 腎主氣化的概念
自《內(nèi)經(jīng)》以降對(duì)腎的氣化功能即有較多的論述,。如《素問·靈蘭秘典》云：“膀胱者,，洲都之官，津液藏焉,，氣化則能出矣,。”陳修園補(bǔ)充日：“腎氣足則化,，腎氣不足則不化,。”(《醫(yī)醫(yī)偶錄》)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人體內(nèi)氣化功能失常就會(huì)出現(xiàn)病變,，特別是氣的運(yùn)動(dòng)發(fā)生紊亂或障礙,，如氣滯、氣逆,，就會(huì)造成機(jī)體內(nèi)部升降出入的失調(diào),。針灸服藥的目的也就在于調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽，使氣化過程恢復(fù)正常［4］,。
腎主氣化是腎臟生理功能的高度概括,。體現(xiàn)了精氣的相互依存、相互促進(jìn)的關(guān)系,。腎精的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為氣化,。腎作為氣化的物質(zhì)臟器，命門為氣化的功能表現(xiàn),，腎所藏之精既是氣化的物質(zhì)基礎(chǔ),，又是氣化的產(chǎn)物。腎之所以作為命門氣化的臟器,，乃在于它的藏精作用,，腎藏有形之精，內(nèi)寓腎陰腎陽,，精化氣，謂之腎氣,。腎陰對(duì)機(jī)體臟腑組織起著滋養(yǎng)濡潤的作用,，腎陽對(duì)機(jī)體臟腑組織起著溫煦推動(dòng)作用［5］?？梢娔I的氣化包含腎藏精的功能,。
從另一視角看,，腎的氣化運(yùn)動(dòng)，則集中體現(xiàn)在腎氣之升降上,，腎之降即腎之潛藏,，可包括三方面：一、蟄藏腎精,。二,、潛蟄元陽，作為生命活動(dòng)的原動(dòng)力,。三,、腎主納氣。
腎之升即腎之蒸滕,，腎陽蒸化腎陰產(chǎn)生腎氣,，腎氣主升，體現(xiàn)有二：其一：是指腎之精氣上達(dá)化髓充腦,，灌髓海,、濡空竅。其二,、將下降之津液復(fù)上輸于肺,，濁者由膀胱排出體外，以維持正常的水液代謝平衡,。目前有學(xué)者[6]認(rèn)為,，畏寒、乏力,、面色無華,、腹脹便溏、水腫,、尿少,、遺尿、腰痛,、頭暈,、惡心等腎小管功能異常引起的臨床證候群符合脾腎陽虛證。
4.2 問題的提出
腎主氣化的臨床應(yīng)用(或言病理狀態(tài)下)主要是脾腎氣化不及和脾腎氣化不利,。簡言之：脾腎氣化不及是指先天不足或后天失養(yǎng),，致化源不足，脾腎不能維持足夠的氣化活動(dòng)而產(chǎn)生一系列以虛證為主的病變,；腎氣化不利是指在脾腎虛損的基礎(chǔ)上,，或因外感風(fēng)、寒,、濕熱,、瘡毒,，或因運(yùn)化失司，氣化無權(quán),，以致濕濁,、水氣、瘀血等羈留不去,，而致三焦壅滯,，升降失常，表現(xiàn)出一系列以實(shí)證為主的病變,。
既往的研究認(rèn)為,，腎的氣化不及，即腎陰陽的虛損,，主要為腎的陽氣虛損,，表現(xiàn)為本虛的一面。其病理變化有腎失攝納,、腎氣不化等,，這些病理變化與腎小管功能的變化均有關(guān)［1］。如腎失攝納,，可致尿中精微物質(zhì)(主要是蛋白質(zhì))的丟失,，而蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)是人體的精華，也是腎臟真陰來源的基本物質(zhì),。若大量蛋白質(zhì)及水從尿液流失,，乃屬腎氣不固，其病理表現(xiàn)與腎小管對(duì)水及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的重吸收功能減退有關(guān),。目前國內(nèi)外研究認(rèn)為,，小管間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度與腎小球的濾過率下降密切相關(guān)[7]。
目前研究認(rèn)為,，腎小管主要功能可簡單地概括為“轉(zhuǎn)運(yùn)功能”(包括重吸收,、分泌、排泄等),。這與中醫(yī)腎的氣化中的分清泌濁功能是一致的,。另外，一些研究表明,，腎小管泌氨功能(酸化功能)隨年齡增長而降低,，與腎氣隨年齡變化趨勢完全一致。
我們本研究的目的是觀察慢性腎臟病的脾腎虧虛,、腎失氣化證腎臟的病理學(xué)的特征以及臨床生化指標(biāo)特點(diǎn),。擬研究腎主氣化功能失調(diào)與腎小管病理損傷的相關(guān)性。
研究結(jié)果表明，脾腎虧虛,、腎失氣化證其24小時(shí)尿量較其他證型組略有減少、浮腫明顯,，疾病類型以慢性腎炎,、腎病綜合征為主。病理類型以系膜增生性腎炎,、狼瘡性腎炎,、局灶節(jié)段硬化性腎炎（FSGS）為主。其理化指標(biāo)主要表現(xiàn)為24小時(shí)尿蛋白定量明顯增高,；NAG存在于細(xì)胞的溶酶體中,，尿中含量增高與腎臟病變的活動(dòng)性、缺血,、損傷有關(guān),。本研究發(fā)現(xiàn)腎失氣化組NAG亦明顯增高。其腎小球病理特征以細(xì)胞數(shù)增多,、小球硬化,、少部毛細(xì)血管袢萎陷、球囊粘連,、球囊壁節(jié)段增厚,、系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增加,、系膜區(qū)節(jié)段增寬為主,，袢腔內(nèi)偶見血栓。
其腎小管病理損傷特征為小管上皮顆粒變性,、小管囊性擴(kuò)張,、腔內(nèi)蛋白管型、灶狀萎縮,、小管輕～中度病變?yōu)橹?。腎間質(zhì)病變以散在、灶性聚集,、彌漫炎細(xì)胞浸潤,、輕～中度纖維化、輕～中度間質(zhì)病變?yōu)橹鳌?BR>4.3 有益的啟示
    從本研究結(jié)果可以看出,，腎失氣化證首先表現(xiàn)為虛(脾腎兩虧),，以少尿、乏力,、腰酸痛,、顏面、四肢水腫,、尿蛋白漏出等水液代謝失調(diào),、腎失封藏,、不能氣化為主的臨床特征，在腎小管病理特征上亦有氣化不及的表現(xiàn),，如腔內(nèi)蛋白管型,、小管囊性擴(kuò)張、上皮顆粒變性,。同時(shí)腎失氣化證尚與脾虛,、水濕內(nèi)生、不能運(yùn)化有關(guān),，臨床表現(xiàn)為乏力和水腫,，尿蛋白漏出等。尿中蛋白丟失乃由濕濁內(nèi)生,，不能布散津液,，脾氣不升、精微下注所致,，過度蛋白負(fù)荷,，在病理上與間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、小管上皮濁腫,、空泡變性等相對(duì)應(yīng),。腎失氣化形質(zhì)上與腎小管病理損傷相關(guān)，病理生理上與腎小管的過度代償,、過度蛋白負(fù)荷,、重吸收功能減退有關(guān)。
同時(shí)從本研究可以看出,，腎失氣化證還可能與腎間質(zhì)纖維化相關(guān),，腎小球硬化、系膜細(xì)胞增生,、袢腔內(nèi)血栓,、球囊粘連、內(nèi)皮細(xì)胞增生,、小球萎縮等屬于中醫(yī)“瘀血”,、“久病入絡(luò)”乃至“瘕”的范疇。同樣,，小管再生,、修復(fù)、囊性擴(kuò)張,、灶狀萎縮,、間質(zhì)纖維化也屬于“瘀血”的范疇。這就提示我們，在補(bǔ)脾益腎的同時(shí),，用化濕祛濁,、活血通絡(luò)的方法可能對(duì)改善腎的氣化、減輕或阻抑腎小管間質(zhì)損傷有治療作用,。如張氏等[8]研究證實(shí),，應(yīng)用補(bǔ)腎活血法組方的中藥，可抑制腎小管上皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化,，使MyoF的表達(dá)減少，抑制纖維細(xì)胞的活化,，從而抑制腎間質(zhì)纖維化的形成和發(fā)展,。國內(nèi)學(xué)者有認(rèn)為腎失氣化還是尿石癥的病機(jī)，可資借鑒,。同時(shí)我們認(rèn)為,，可將水腫、少尿,、尿蛋白排泄率增高,、NAG異常增高、小管上皮顆粒變性,、小管囊性擴(kuò)張,、腔內(nèi)蛋白管型、灶狀萎縮等病變作為腎失氣化證的客觀指標(biāo),。這些客觀指標(biāo)的的異常改變,，反映出腎失氣化病理的嚴(yán)重性。

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