骨與關(guān)節(jié)軟骨損傷的研究

    骨與關(guān)節(jié)軟骨損傷在運動員中較多見,。關(guān)節(jié)軟骨損傷后即產(chǎn)生永久性病變,，且損傷早期的診斷及治療困難，并嚴(yán)重影響訓(xùn)練及運動成績的提高,。因此,，是多年來骨科和運動創(chuàng)傷學(xué)界研究的重點課題。
    一,、概述
    （一）關(guān)節(jié)軟骨的正常結(jié)構(gòu)
在關(guān)節(jié)軟骨的表面覆蓋著一層只有在掃描電鏡下才能分清的“無形層”,，它分表面的粘液層和其下的纖維層。粘液層可用布抹去,，在掃描電鏡下,，其表面似高爾夫球面，有小丘（軟骨細(xì)胞部）和凹陷,。擦去粘液層,，可見膠原纖維，它沿小丘行走,，排列有序,，只有小部分垂直穿入軟骨表面深部。近年研究證明,，骨性關(guān)節(jié)炎時,，關(guān)節(jié)軟骨表面的“無形層”最早出現(xiàn)改變，并已證明該層對Ⅱ型膠原抗體有免疫屏障作用和潤滑作用,。
關(guān)節(jié)軟骨的固有層由軟骨細(xì)胞和基質(zhì)構(gòu)成,。基質(zhì)的主要成分是膠原纖維和糖蛋白。它包括表層,、中間層,、柱狀層、潮線,、鈣化軟骨層和骨質(zhì)六個部分,，其功能是運動、承重及兒童青少年時期的生長,。軟骨中膠原纖維的排列呈橋狀,，起自骨端稱為Bennighof纖維，立體結(jié)構(gòu)頗似蒙古包利于承重（圖23-1）,，包內(nèi)有軟骨細(xì)胞和基質(zhì),。根據(jù)Bullong等研究，關(guān)節(jié)軟骨在承重或運動時,，纖維束的方向發(fā)生傾斜，并證明膠原纖維像繩索一樣扭在一起,，繩索之間又有膠原纖維相互連接,，繩索為Ⅱ型膠原，而鈣化軟骨層為Ⅹ型膠原,。膠原纖維由軟骨細(xì)胞合成的,。軟骨損傷后，軟骨出現(xiàn)退變變性,，軟骨細(xì)胞出現(xiàn)分化與反分化現(xiàn)象,，有的分化成骨細(xì)胞合成Ⅰ型膠原或簇聚細(xì)胞群分泌Ⅹ型膠原；有的反分化成纖維細(xì)胞,，合成Ⅰ型膠原,。當(dāng)今與軟骨有關(guān)的膠原分型已有6~7型，研究工作方興未艾,。

圖23-1  正常關(guān)節(jié)軟骨膠原纖維排列模式圖
（引自曲綿域《實用運動醫(yī)學(xué)》1996年版）
軟骨中,，軟骨細(xì)胞的分布與膠原纖維的走向一致。表層細(xì)胞近似于水平排列,，中間層的膠原纖維呈交叉排列,，軟骨細(xì)胞呈散在性分布。柱狀層膠原纖維呈縱立狀,，細(xì)胞呈柱狀排列,。軟骨的鈣化層為肥大軟骨細(xì)胞。迄今為止,，軟骨損傷后發(fā)生退變,，出現(xiàn)簇聚現(xiàn)象的原理尚不清楚。
關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞與基質(zhì)的比例,，隨年齡和性別而不同,。成人軟骨的含水量約占70%,。軟骨內(nèi)的固體基質(zhì)含有60%的膠原纖維和40%的糖蛋白。軟骨細(xì)胞僅占總量的2%,。在負(fù)荷情況下,，多數(shù)水分可被擠出。
（二）關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)供給
充足的營養(yǎng)才能保持關(guān)節(jié)軟骨的正常結(jié)構(gòu)和功能,。關(guān)節(jié)軟骨獲取營養(yǎng)的途徑有二：一是來源于軟骨下骨,，但它只見于骺板尚未封合的兒童青少年；二是來源于關(guān)節(jié)囊的血管,，它是成年人關(guān)節(jié)軟骨獲取營養(yǎng)的唯一途徑,。
關(guān)節(jié)囊的滑膜層有活躍的分泌滑液的功能和吸收功能。在滑膜層及絨毛中有豐富的毛細(xì)血管攀,?；褐泻衅咸烟恰Ⅺ}類及低分子蛋白等,，這些物質(zhì)是通過彌散作用機制進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi),。此外，滑膜細(xì)胞還分泌透明質(zhì)酸,。因此,，任何原因影響毛細(xì)血管的正常營養(yǎng)交換功能，都會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)障礙,。
關(guān)節(jié)活動是彌散機制的關(guān)鍵,。軟骨受壓變形及減壓復(fù)原是關(guān)節(jié)軟骨獲取營養(yǎng)的主要方式，它使滑液中的營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入軟骨,，又使軟骨內(nèi)的代謝產(chǎn)物因運動擠壓而排出進(jìn)入滑液,。因此，關(guān)節(jié)活動對彌散機制實際上起著泵的作用,。
（三）關(guān)節(jié)軟骨的改變與關(guān)節(jié)運動的關(guān)系
出生后,，運動時機械應(yīng)力的刺激，使關(guān)節(jié)軟骨的分層逐漸清晰,，進(jìn)一步研究證明,，運動對關(guān)節(jié)軟骨的形成有重要意義。Benninghof,、Frend,、Trias、Refior等都在實驗中證明,，關(guān)節(jié)長時間固定而缺乏活動,，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性。曲綿域等在動物實驗中證明，缺乏關(guān)節(jié)運動刺激也可導(dǎo)致軟骨損害,，關(guān)節(jié)活動過度可引起軟骨變性,。因此，國內(nèi)外許多學(xué)者研究結(jié)果表明,，關(guān)節(jié)缺乏和缺少運動及過度運動,，都可引起關(guān)節(jié)軟骨的病理改變。
（四）軟骨損傷的修復(fù)與再生
關(guān)節(jié)軟骨損傷后的修復(fù)與再生問題,，多年來一直是國內(nèi)外學(xué)者們十分關(guān)注的研究課題,，迄今關(guān)于關(guān)節(jié)軟骨損傷后能否修復(fù)仍有爭議。
曲綿域在動物實驗中證明,，軟骨表層片除后,，厚度不能恢復(fù)，有細(xì)胞的反應(yīng)性增殖及細(xì)胞簇聚現(xiàn)象,，但大致接近正常,；缺損及切口深達(dá)軟骨的中間層、柱狀層及鈣化層者,，軟骨的切口及缺損均不能修復(fù),。雖然有的作者認(rèn)為可通過基質(zhì)的流變性質(zhì)修復(fù)缺損，或鈣化軟骨層,，損傷后細(xì)胞活躍起來也可修復(fù)缺損，但對此尚無一致的看法,；缺損或切口深達(dá)關(guān)節(jié)軟骨下骨板時,，可通過新生肉芽組織，化生成新的關(guān)節(jié)軟骨,；軟骨缺損深達(dá)髓腔,，新生的肉芽若沒有對應(yīng)關(guān)節(jié)面的磨擦刺激，肉芽組織不能化生成新的軟骨,。
缺損化生的軟骨,，多年來認(rèn)為是纖維軟骨，Depilma,、Furukawa認(rèn)為最終可變成透明軟骨,。因此，關(guān)節(jié)軟骨缺損深達(dá)髓腔時,，應(yīng)早期活動,，否則不會長出新的透明軟骨關(guān)節(jié)面。
組織工程和分子生物學(xué)的深入研究,，對關(guān)節(jié)軟骨損傷治療起到了積極推動作用,。國內(nèi)目前在組織工程方面，除了應(yīng)用關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞體外培養(yǎng)的方法外，也在嘗試應(yīng)用造血干細(xì)胞,，在體外進(jìn)行培養(yǎng)分化,，使其表達(dá)軟骨細(xì)胞或根據(jù)需要表達(dá)其他結(jié)締組織細(xì)胞的表型，然后移植到體內(nèi)以代替關(guān)節(jié)軟骨或其他結(jié)締組織的方法,。
在基因治療肌腱損傷,、末端病及其他軟組織損傷治療方面，國際上進(jìn)展很快,，我國在這方面也在努力,，希望能跟上國際水平。
（五）關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理變化
 軟骨基質(zhì)中的膠原纖維組成無數(shù)個不同方向的“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”,，并在表面形成切線纖維膜,，類似一個“薄殼結(jié)構(gòu)”。在生理范圍內(nèi),，關(guān)節(jié)面一處受壓時,，通過軟骨的彈性變形使壓力減輕，更重要的是通過膠原纖維的“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”及“薄殼結(jié)構(gòu)”將壓力沿膠原纖維行走方向傳到“四面八方”,，平均分散到骨板,。因而使局部壓強減少，不致造成軟骨損傷（圖23-2）,。

圖23-2   正常關(guān)節(jié)軟骨受到壓力時,沿膠原纖維方向分散
傳遞到廣泛區(qū)域,減少局部壓強
（引自曲綿域《實用運動醫(yī)學(xué)》1996年版）
關(guān)節(jié)軟骨損傷后,，膠原纖維破壞，使傷部軟骨正常彈性降低,，膠原纖維形成的“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”和“薄殼結(jié)構(gòu)”破壞,，則局部可因受到超常壓力進(jìn)而傷及軟骨下骨。軟骨正常彈性的改變,，影響了軟骨的營養(yǎng)攝取,，使軟骨退行性變加重。膠原纖維的損傷和軟骨細(xì)胞死亡,，失去分泌基質(zhì)的功能,，使基質(zhì)的退行性變加重，都引起軟骨發(fā)生變性失澤,、軟化,、龜裂、剝離,、缺損,、潰瘍及纖維變等一系列的病理改變。
必須指出,，在同一關(guān)節(jié)面上,，有一部分的病變可能較重,，而其他部分病變可能很輕或正常；一個關(guān)節(jié)面的軟骨損傷后,，在相對應(yīng)的另一關(guān)節(jié)面軟骨也可能產(chǎn)生或繼發(fā)病變,。
（六）關(guān)節(jié)軟骨損傷與免疫
軟骨損傷后，軟骨表面無形層的隔離作用受到破壞,，深層組織暴露,，軟骨組織中的細(xì)胞、膠原,、糖蛋白等成分游離到關(guān)節(jié)液內(nèi),。軟骨中的Ⅱ型膠原等物質(zhì)可能是體內(nèi)隱蔽的自身抗原。這些物質(zhì)的釋放可致敏關(guān)節(jié)液中或滑膜中的淋巴細(xì)胞,，因而引起關(guān)節(jié)局部的自身免疫反應(yīng),，出現(xiàn)滑膜的充血、水腫和增生,，滑膜液滲出,，關(guān)節(jié)腫脹等。在滑膜液中可查到抗人Ⅱ型膠原蛋白抗體,。曲綿域研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),，在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷中約有2/3的患者，在損傷關(guān)節(jié)的滑膜液中有抗Ⅱ型膠原蛋白的自身抗體,。此種滑膜炎癥多見于關(guān)節(jié)再次扭傷或過度運動后發(fā)生,，可能是損傷使軟骨病灶部位的自身抗原物質(zhì)再次釋放，刺激已致敏的淋巴細(xì)胞而引起的自身免疫反應(yīng),，而在血清中未能查到Ⅱ型膠原自身抗體,。
免疫熒光組織學(xué)檢查結(jié)果顯示，病變軟骨的膠原組織和殘留的軟骨細(xì)胞上有免疫球蛋白IgG,、IgA,、IgM和補體C3附著,，從而證明了軟骨損傷后的病理改變與自身免疫反應(yīng)有關(guān),，此種自身免疫反應(yīng)可使損傷后失去表層保護(hù)的軟骨組織發(fā)生繼發(fā)損傷。
體外關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞培養(yǎng)實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn),，抗Ⅱ型膠原抗體對軟骨細(xì)胞的分裂,、膠原和硫酸多糖類物質(zhì)的合成有明顯的抑制作用。此種抑制作用不但使損傷部位的軟骨病變難以修復(fù),，而且使病變逐步加深,。
（七）軟骨缺損的修補方法
軟骨缺損的修補方法較多，它是當(dāng)今研究的又一課題,。自體骨軟骨移植雖能成活,，但供體比較困難,，因而臨床推廣受到限制。異體新鮮骨軟骨移植和異體深低溫液氮貯存的骨軟骨塊移植,，可因免疫排斥反應(yīng),，移植塊逐漸被吸收，因而如何研制與使用抗免疫排斥反應(yīng)的藥物尚需進(jìn)一步深入研究,。Ritsilla曾先后報導(dǎo),，采用反轉(zhuǎn)的骨膜及軟骨膜來修補缺損的軟骨，并在臨床上獲得成功,，國內(nèi)學(xué)者也有類似的報導(dǎo),。這種方法取材容易，是一種值得進(jìn)一步探索與推廣的軟骨缺損的修補方法,。曲綿域等用硅橡膠塊修補關(guān)節(jié)軟骨的缺損,，在動物實驗和臨床應(yīng)用方面獲得成功，為軟骨缺損的修補提供了一種新的方法,。
二,、 常見的幾種骨軟骨損傷
（一）髕骨軟骨病
髕骨軟骨病也稱髕骨軟化癥或髕骨軟骨軟化癥，是人體膝前疼痛綜合癥的主要原因之一,。
1.解剖生理特點
（1）髕骨的生理功能  髕骨有保護(hù)股骨關(guān)節(jié)面,、傳遞股四頭肌力量、增加股四頭肌的作用力矩,，起“鏈帶”作用,，可增加膝的回轉(zhuǎn)能力和保護(hù)膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性等功能。
（2）髕骨運動與股骨滑車的關(guān)系  髕骨與股骨滑車構(gòu)成髕股關(guān)節(jié),。髕骨的關(guān)節(jié)面高低不平,，可分為7個區(qū)，其形成是因髕骨繞股骨滑車轉(zhuǎn)動時,，彼此適應(yīng)的結(jié)果,。成年人當(dāng)股四頭肌用力使膝關(guān)節(jié)完全伸直時，髕骨下緣與股骨滑車的內(nèi)髁軟骨嵴平,，髕骨中部與股骨外髁軟骨嵴平,。膝關(guān)節(jié)屈曲時，髕骨進(jìn)入滑車,。不同的屈膝角度,，髕股間的接觸面不同（圖23-3）。了解髕股關(guān)節(jié)間的接觸關(guān)系,，對臨床檢查與診斷有重要意義,。

圖23-3   髕股關(guān)節(jié)的運動與關(guān)節(jié)面分區(qū)
（引自曲綿域《實用運動醫(yī)學(xué)》1996年版）
（3）髕骨的滑行軌跡  膝關(guān)節(jié)屈伸過程伴有脛骨輕度旋轉(zhuǎn)，膝屈曲時小腿內(nèi)旋,，膝伸直時小腿外旋,。與此相應(yīng),，在膝屈曲時，髕骨在股骨滑車上由外上向內(nèi)下滑行,；當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時,，髕骨在股骨滑車上由內(nèi)下向外上滑行。這種膝關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)與髕骨運動之間是協(xié)調(diào)的,。但在某些運動項目因特殊技術(shù)要求,，膝關(guān)節(jié)反復(fù)由屈曲位突然旋轉(zhuǎn)伸直，就會造成髕股關(guān)節(jié)面間不合槽運動而發(fā)生磨損,。
（4）膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點  生物力學(xué)研究證明,，當(dāng)膝的屈曲角小于90°時，只有股四頭肌中的股直肌起主要的伸膝作用,；超過90°后,，其他三個肌頭才逐漸參與伸膝功能，在屈膝30°~50°角時伸膝力量最大,。因此,，幾乎所有跑或跳都在屈膝30°~50°角時“發(fā)力”。發(fā)力點集中,，髕骨軟骨面承受的壓力最大,，髕股關(guān)節(jié)面接觸范圍也最大，而此時維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定又主要靠髕骨與股四頭肌,。這些解剖生理特點,，都成為髕骨軟骨在半蹲位受傷的潛在因素。
2.發(fā)病原因
髕骨軟骨病發(fā)病原因,概括起來有以下幾種：
（1）直接外傷說：急性或慢性創(chuàng)傷可能直接撞擊軟骨,，破壞軟骨中膠原纖維網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu),。Chrisman多年研究發(fā)現(xiàn)，軟骨受到創(chuàng)傷撞擊后2h內(nèi),，軟骨內(nèi)游離花生四烯酸濃度可增加4倍,。其產(chǎn)物轉(zhuǎn)變成前列腺素E-2，刺激AMP循環(huán),，釋放出組織蛋白激酶,，破壞軟骨基質(zhì)中硫酸軟骨素與蛋白質(zhì)結(jié)合的鏈，使軟骨基質(zhì)丟失導(dǎo)致軟骨軟化等一系列破壞軟骨的惡性循環(huán),。
（2）年齡說：Henine等認(rèn)為,，該病隨年齡的增長而增加,，因而可能與內(nèi)分泌有關(guān),。寺山和雄等認(rèn)為，老年動脈硬化,，局部血運不足,，是引起該病的原因,。
（3）營養(yǎng)障礙說：Hissch等認(rèn)為，正常軟骨的彈力及軟骨不斷被擠壓而產(chǎn)生的唧筒作用,，是軟骨獲得營養(yǎng)的重要機制,。如軟骨持續(xù)受壓，可破壞原有的彈性并影響營養(yǎng)的攝入,，導(dǎo)致致骨變性,。Sundt認(rèn)為，滑膜受傷分泌出不正?；?，是影響軟骨營養(yǎng)的重要原因。
（4）軟骨溶解說：Lack認(rèn)為,，滑膜受傷后滲透壓發(fā)生改變,，血液中的血纖維蛋白溶酶可更多的進(jìn)入滑液，其活性增高,，從而溶解軟骨,，使軟骨中的硫酸軟骨素含量降低，軟骨變性失去彈性,。也有人認(rèn)為,，外傷使滑膜及軟骨中的溶酶體膜破壞，釋放出組織蛋白酶,，將軟骨基質(zhì)中的蛋白粘多糖破壞溶解,。
（5）外傷與勞損：曲綿域等從臨床資料分析和動物實驗研究結(jié)果，認(rèn)為主要是局部外傷與勞損所致,。
此外,，髕骨高位或低位、膝的Q角異常,、髕骨或股骨發(fā)育異常等髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥,，易引起髕骨軟骨病，應(yīng)引起人們重視,。
3.損傷機制
部分病例由一次扭撞傷所致,，多數(shù)病例由勞損所致，其主要機制是膝于半蹲位,，反復(fù)屈伸扭轉(zhuǎn),，引起髕骨與股骨相應(yīng)關(guān)節(jié)之間產(chǎn)生異常錯動、撞擊,、捻轉(zhuǎn)磨擦所致,。其理由是根據(jù)髕骨的解剖生理及動力學(xué)特點。受傷機制與運動項目的技術(shù)特點有著明顯的關(guān)系,；患者有半蹲痛,、上下樓梯痛,、起跳與急停時痛等主訴癥狀。
4.病理改變
軟骨病變范圍大小不一,，病變輕重不同,，由失澤、變黃,、不透明到軟骨軟化,、龜裂、剝離,、撬起,、囊腔、缺損,、潰瘍,、纖維變等不同變化，深度不等,。
鏡下組織病理學(xué)可見病變處軟骨細(xì)胞排列紊亂,，細(xì)胞減少、簇聚,、核縮,、核融、壞死,?；|(zhì)退行性變，出現(xiàn)裂隙空泡,。軟骨纖維化,。血管增生侵入軟骨。軟骨內(nèi)出現(xiàn)鈣化島,、骨島,。軟骨層變薄,；潮線有漲潮現(xiàn)象,；膠原纖維排列紊亂。
此外,，軟骨下骨出現(xiàn)骨髓纖維化,，骨髓開放，成骨細(xì)胞增多,，骨增生,，骨小梁增粗，骨內(nèi)出現(xiàn)軟骨島等多種改變。同時,，髕骨周圍腱組織肥厚變硬，纖維化,，腱內(nèi)軟骨化,、骨化。腱止裝置出現(xiàn)末端病表現(xiàn),。
5.臨床癥狀及體征
大多數(shù)病例都有典型的一次或反復(fù)過度使用的損傷史,，可根據(jù)致傷項目的運動技術(shù)特點幫助診斷。
髕骨軟骨病的主訴癥狀有膝痛膝軟,、過伸痛,、半蹲痛及假交鎖。主要體征有髕骨周圍指壓痛,、抗阻伸膝痛,、單足半蹲試驗陽性、關(guān)節(jié)面摩擦音,，部分病人出現(xiàn)股四頭肌萎縮,。晚期病例在X片上可見軟骨緣有骨唇，骨有囊變硬化,，關(guān)節(jié)面有時有骨質(zhì)增生等,。若有條件可用關(guān)節(jié)鏡、磁共振（MRI）撿查,，可發(fā)現(xiàn)軟骨的龜裂,、缺損、剝脫和潰瘍區(qū),。
曲綿域提出臨床分為三型：
第一型（輕型）：膝不痛,，只在訓(xùn)練中膝軟，但不影響運動機能,。檢查時只有髕骨內(nèi)側(cè)壓痛,，或于髕骨的內(nèi)或外下極有壓痛感。此類病人多不就醫(yī),，有時可以自愈,，可以參加正規(guī)訓(xùn)練。
第二型（中型）：走路不痛,，上下樓或半蹲痛,，準(zhǔn)備活動后膝不痛，或某幾個動作痛,，運動后癥狀加重,，休息后減輕，檢查時有髕骨壓痛及指壓痛明顯，有時有輕度關(guān)節(jié)積液,。
第三型（重型）：走路也痛,。
6.治療
（1）合理安排訓(xùn)練  輕型患者可以正規(guī)訓(xùn)練，但應(yīng)改變訓(xùn)練方法單一的訓(xùn)練模式,。中型患者應(yīng)避免或部分停止膝半蹲發(fā)力的各種動作練習(xí),；在不加重髕骨癥狀的條件下，加強股四頭肌練習(xí),；訓(xùn)練或比賽時使用髕骨側(cè)方推壓的特別護(hù)具,；加強身體其他部位及全面的素質(zhì)鍛煉。重型患者應(yīng)暫時停止訓(xùn)練,，積極治療并做體療,。
（2）保守治療
按摩和理療  按摩主要采用點按膝關(guān)節(jié)周圍的穴位；放松股四頭??；按壓滑膜關(guān)節(jié)間隙；刮,、揉髕骨周圍痛點等,。蠟療、超短波及微波有一定效果,。
中藥外敷  紅花,、生草烏、歸尾,、桃仁,、生川烏、自然銅,、馬錢子,、甘草各30g，生姜5片,。用白酒浸泡1周后,，取藥酒將6層紗布墊滴濕后局部濕敷或直流電導(dǎo)入，有良好效果,。
藥物注射  關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸去炎舒松或康寧克痛注射液,，每周1次，3周為一療程,，效果較好,。
針灸療法  一般采用阿是穴，循經(jīng)與鄰近取穴的方法,，根據(jù)病情采用針刺,、電針或艾灸、激光灸療等。
（3）手術(shù)療法
長期保守治療無效,，癥狀反而加重,，或有游離體絞鎖癥狀，或合并膝關(guān)節(jié)其他損傷者,，可考慮手術(shù)治療,。
7.康復(fù)鍛煉
除上述合理安排訓(xùn)練外，膝關(guān)節(jié)術(shù)后可立即開始做臥位保健操,，髖,、踝,、趾主動運動,，股四頭肌靜力性收縮，有伸膝位外固定者做直腿抬高練習(xí),。術(shù)后第2周開始扶雙拐作患肢不負(fù)重及部分負(fù)重步行,。去除外固定后，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)及膝屈伸肌漸進(jìn)抗阻練習(xí)或等速練習(xí),，以充分恢復(fù)肌力,。
（二）肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病
肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病是指肘關(guān)節(jié)的軟骨變性，骨有骨唇,、骨疣,，滑膜有慢性炎癥，關(guān)節(jié)纖維囊有肥厚,、出現(xiàn)關(guān)節(jié)鼠和關(guān)節(jié)內(nèi)有積液等病癥的統(tǒng)稱,。
肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病可發(fā)生在不同運動項目的運動員，故有投擲肘,、棒球肘,、運動員的肘內(nèi)障等不同名稱。此傷的發(fā)病率較高,，約占運動員肘部損傷的四分之一,。發(fā)病后因肘關(guān)節(jié)伸屈受限，嚴(yán)重影響運動技能的發(fā)揮和運動成績的提高,。
1.受傷機制
總的來說,，此傷的受傷機制是肘關(guān)節(jié)超常范圍的不合槽的運動所致。肘關(guān)節(jié)的過度外展,、過屈過伸都能引起此傷,。由于受傷的項目和受傷的動作不同，病理改變的部位也各有特點,。
（1）投擲肘按損傷動作不同分為兩種類型：
伸展型投擲肘  是由于投標(biāo)槍或手榴彈出手時的“甩鞭”動作所致,。此時肘過伸，使鷹嘴猛烈撞擊鷹嘴窩，久之窩中出現(xiàn)骨疣,，鷹嘴變長,、肥大、出現(xiàn)骨唇,，再因某次過伸使之折斷,，或逐漸出現(xiàn)唇的疲勞骨析，有時出現(xiàn)關(guān)節(jié)鼠,。其后果導(dǎo)致肘的伸展功能明顯障礙,，越來越難完成投槍的“甩鞭”動作，技術(shù)動作破壞,。
外展型投擲肘  此類損傷多屬錯誤的投標(biāo)槍或投手榴彈動作,，使肘關(guān)節(jié)突然猛烈外翻，引起關(guān)節(jié)面相對錯動,，損傷關(guān)節(jié)軟骨,，久之在內(nèi)側(cè)肱骨滑車緣或尺骨半月切跡緣出現(xiàn)骨唇，這一類型多同時合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷,。以上兩種類型損傷有時同時存在,，稱為混合型。
（2）暴力支撐型損傷  可分為急性暴力損傷和慢性勞損兩種,。
急性暴力損傷是由高處落下,，手掌支撐不正，常導(dǎo)致肘內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷,，在損傷一瞬間常伴有肘關(guān)節(jié)不合槽的錯動,，同時可損傷關(guān)節(jié)軟骨，最終繼發(fā)肘的骨關(guān)節(jié)病,。慢性勞損傷是由反復(fù)雙手支撐暴力傳至肘關(guān)節(jié),，反復(fù)肘關(guān)節(jié)過伸、伸屈或負(fù)重支撐扭轉(zhuǎn),，使橈骨小頭與肱骨小頭,、鷹嘴與鷹嘴窩之間不斷發(fā)生擠壓、撞擊與磨擦,，發(fā)生軟骨損傷,、滑膜增生和滑膜炎等，出現(xiàn)典型的骨關(guān)節(jié)病,。此類損傷多見于體操,、舉重、拳擊運動員,。
2.病理變化
軟骨細(xì)胞壞死樣變,，基質(zhì)中硫酸軟骨素減少或消失,，致傷軟骨基質(zhì)中的膠原纖維失去支持而變軟，軟骨變黃,，失去光澤,，表面粗糙，出現(xiàn)絨毛狀纖維變,，或軟骨灶剝落,，露出骨質(zhì)。鷹嘴,、冠狀突,、滑車緣、尺骨半月切跡,、冠狀突窩及鷹嘴窩可有骨質(zhì)增生,，形成骨贅和骨唇，或折斷成游離體,。關(guān)節(jié)囊韌帶等相繼改變,，韌帶變得松弛,，滑膜肥厚充血,，滑液分泌增多，這些更加重了關(guān)節(jié)的紊亂與磨損,。
3.臨床癥狀及體征
肘關(guān)節(jié)屈伸受限和疼痛是該癥的主要臨床表現(xiàn),。早期是練習(xí)前后痛，晚期練習(xí)時一動即痛,。有的在肘關(guān)節(jié)活動時有響聲及交鎖現(xiàn)象,。
檢查時可見肘關(guān)節(jié)活動度減小，伸直與曲屈時都痛,，關(guān)節(jié)囊及滑膜肥厚,，鷹嘴周圍的關(guān)節(jié)間隙有壓痛。個別可摸到關(guān)節(jié)鼠,。極少數(shù)病人,，由于尺神經(jīng)溝的骨質(zhì)增生，可引起尺神經(jīng)的延遲性麻痹,。
X線表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生硬化,，關(guān)節(jié)緣可見骨唇、關(guān)節(jié)間隙狹窄,。有時可見有關(guān)節(jié)鼠,。
4.治療
早期發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病時，一般不主張停止運動訓(xùn)練,，可通過糾正錯誤的技木動作,，加強肘關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的練習(xí),，其目的是穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，防止不合槽的錯動,。加強肩帶,、腰、腿的肌肉力量訓(xùn)練,，以減輕肘部的局部負(fù)擔(dān),。同時，訓(xùn)練時可加用護(hù)肘或肘關(guān)節(jié)粘膏支持帶,，保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,。患處適當(dāng)?shù)男菹?，理療和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射強的松龍1ml與1%的普魯卡因1ml混合液,，可使疼痛消失。
晚期病例,，凡骨質(zhì)已明顯增生的骨關(guān)節(jié)病,，即應(yīng)考慮手術(shù)治療， 將鷹嘴,、冠狀突增生的骨唇切除,，清除鷹嘴窩、冠突窩,、橈骨小頭窩中的骨贅,，一并清除關(guān)節(jié)鼠。嚴(yán)重滑膜炎患者,，也可作滑膜切除,。早期手術(shù)效果較好，但長期伸屈受限的病例,，術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍改善往往不夠理想,。
5.康復(fù)鍛煉
肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病術(shù)后，關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)明顯改變,，其穩(wěn)定性被嚴(yán)重破壞,，故功能恢復(fù)不能要求過高，而以重建日常生活活動功能及一定的工作能力為目的,。早期功能鍛煉尤為重要,，術(shù)后1~2天，開始做肩與腕及手部功能的主動運動,，逐步增加肩與指的抗阻力練習(xí),。肘部疼痛減輕時，開始做肱二頭肌和肱三頭肌的靜力性收縮練習(xí),；去除固定后,，作系統(tǒng)的肘關(guān)節(jié)活動度和肌力練習(xí),。軟組織愈合后的功能鍛煉，目的在于恢復(fù)必要的肘關(guān)節(jié)屈伸活動度,，一般在60°~120°即可,，但要盡量增強肘屈、伸肌力,，并使其保持適當(dāng)比值,，即伸∕屈比約為2：3。切忌片面追求恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度而忽略了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的保持與改善,。
（三）足球踝
足球踝是踝關(guān)節(jié)的一種慢性創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎,，文獻(xiàn)中曾被稱為“運動員之踝”或踝關(guān)節(jié)撞擊性骨疣。此傷多見于足球運動員而得名,，也見于體操,、滑雪、籃球,、舉重運動員及舞蹈演員,，嚴(yán)重影響專項成績的提高及演出。
1.訓(xùn)練年限與發(fā)病的關(guān)系
    臨床資料統(tǒng)計表明,，足球踝發(fā)病率的高低,、傷情的輕重程度，與訓(xùn)練年限的長短有著密切關(guān)系,。訓(xùn)練年限越長,，發(fā)病率越高,，傷情也越重,。據(jù)北京運動醫(yī)學(xué)研究所71例體操運動員X線檢查結(jié)果，訓(xùn)練1~2年的運動員,，發(fā)病率占50%,，而訓(xùn)練6年以上的運動員，發(fā)病率高達(dá)76.9%,。
2.病因與損傷機理
運動員患足球踝的原因及機理文獻(xiàn)上有兩種不同意見：Mc Murray及Morris認(rèn)為,，踢球時踝前關(guān)節(jié)囊反復(fù)被牽扯損傷，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊及韌帶鈣化是此病的主要發(fā)生機轉(zhuǎn),，主要原因是踝過度跖屈所致,。相反， O′Donoghue則認(rèn)為,，X線像的骨唇和骨疣均在關(guān)節(jié)內(nèi),，因而與關(guān)節(jié)囊和韌帶無關(guān)，因而其發(fā)生系脛骨下關(guān)節(jié)的前唇與距骨相互撞擊所致,，亦即系踝關(guān)節(jié)過度背伸致傷,。
曲綿域認(rèn)為,，慢性勞損是本病發(fā)生的主要原因，外傷也可發(fā)生但較少見,。本病的主要損傷機制是踝關(guān)節(jié)超常范圍的不合槽的屈伸活動,，尤其是屈伸致使脛骨和距骨本身，或關(guān)節(jié)軟骨異常撞擊,，擠壓與磨損致傷,。分析原因有三：
（1）一次較嚴(yán)重的扭傷，由于距骨隨韌帶斷裂趨向脫位,，會引起關(guān)節(jié)骨及軟骨的不同創(chuàng)傷,，結(jié)果是促進(jìn)踝慢性的骨關(guān)節(jié)病病程的迅速發(fā)展。
（2）踝關(guān)節(jié)的反復(fù)扭傷,，關(guān)節(jié)軟骨的某一部位不斷受撞擊,，也會損傷骨或軟骨而引起骨關(guān)節(jié)病。此外,，反復(fù)扭傷,，必然會產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)的急性或慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，滑液性質(zhì)改變,，也會影響關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)及軟骨相互間的摩擦系數(shù),，引起軟骨或骨損傷，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病,。
（3）踝關(guān)節(jié)過勞或關(guān)節(jié)軟骨微細(xì)損傷的積累,，這是引起此病最主要的原因。當(dāng)踝關(guān)節(jié)過度跖屈或背伸時,，使脛骨遠(yuǎn)端前,、后緣分別與距骨頸或后關(guān)節(jié)突反復(fù)撞擊擠壓，脛距關(guān)節(jié)面磨損,，脛骨前后唇,、距骨頸及距骨后突等處發(fā)生骨質(zhì)增生。當(dāng)用腳內(nèi)側(cè)或外側(cè)踢球時,，踝內(nèi)外翻使內(nèi)外踝與距骨內(nèi)外關(guān)節(jié)面撞擊或支撐腳常內(nèi)外翻,、過度背伸易損傷踝關(guān)節(jié)，也可引發(fā)局部骨質(zhì)增生（圖23-4）,。
踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,，脛距關(guān)節(jié)不合槽運動也可造成脛距骨軟骨損傷，局部骨贅形成,。引起此病的常見動作如體操前空翻落地時足突然跖屈,，跳馬、平衡木,、高低杠及高單杠的各種騰空后的下地時,，踝突然猛烈背伸與內(nèi)外翻,，滑雪急停時踝突然背伸與內(nèi)外翻等（圖23-5）， 抓舉下蹲與挺舉弓箭步肘,，后踝過度背伸致傷（圖23-6）,。

圖23-4  踢球時支撐踝易傷示意圖
（引自曲綿域《實用運動醫(yī)學(xué)》1996年版）

圖23-5  滑雪轉(zhuǎn)彎或急停時易傷踝關(guān)節(jié)
（引自曲綿域《實用運動醫(yī)學(xué)》1996年版）

圖23-6  舉重抓舉時踝易因過度背伸致傷
（引自曲綿域《實用運動醫(yī)學(xué)》1996年版）
3.病理變化
足球踝早期病理變化是關(guān)節(jié)滑膜水腫、充血,、絨毛增生,，踝關(guān)節(jié)腔可發(fā)生炎性積液。晚期病理表現(xiàn)為滑膜機化,、纖維化,、鈣化，并可變?yōu)槔w維軟骨或骨化,，甚至形成帶蒂的關(guān)節(jié)游離體,。從病理特點看，距骨頸產(chǎn)生骨疣及脛骨下關(guān)節(jié)面前緣骨唇,，二者都在關(guān)節(jié)囊內(nèi),。骨疣表面覆有滑膜及結(jié)締組織，骨疣本身為骨組織或骨軟骨組織,，其髓腔有的充血,，有的有大量結(jié)締組織增生。關(guān)節(jié)軟骨的退行性變,，失去光澤,、變黃、表面粗糙,、軟化,、纖維變、龜裂或剝脫性骨軟骨炎,。增生的骨贅有時折斷落入關(guān)節(jié)腔而成為不帶蒂的關(guān)節(jié)游離體,。軟骨變性近邊緣部常有滑膜血管侵入，是引起疼痛與壓痛的原因之一,。脛骨前后唇和距骨頸的骨贅突出，有時會影響踝關(guān)節(jié)的屈伸,，或刺激前方的伸趾肌腱和距骨后突附近的屈拇長肌腱,，妨礙踢球或踏跳等動作。
4.臨床癥狀及體征
本病發(fā)生后不一定有主訴癥狀,，因此早期診斷必須依靠物診及X線檢查,。踝關(guān)節(jié)運動時疼痛和活動受限是本病的主要癥狀。損傷初期為活動時疼痛,，以后即使休息時也發(fā)生疼痛,。疼痛部位在踝前居多,，重復(fù)受傷動作時疼痛加重，正腳背踢球時,，踝后部骨贅與軟組織撞擊擠壓產(chǎn)生疼痛,；急跑和跳躍時，脛骨前唇和距離頸撞擊產(chǎn)生疼痛,。隨著骨贅增生,、滑膜囊增厚及游離體形成，關(guān)節(jié)活動受限日漸明顯,，直至關(guān)節(jié)活動度明顯減小,。
體征主要有關(guān)節(jié)輕度腫脹、壓痛,、摩擦感和摩擦音,。偶可捫及游離體。
X線檢查早期無改變,，逐漸可見脛骨下關(guān)節(jié)面的前緣和距骨頸有骨唇和骨贅形成,，距骨后突增生延長，兩踝變尖,，有時可見游離體影,，踝關(guān)節(jié)間隙變狹窄等。距骨剝脫性骨軟骨炎極易漏診,，若踝關(guān)節(jié)X線正位片上,，距骨兩上角有缺損影像，即可確診,。
5.治療
保守療法是該病的首選方法,。治療時必須改進(jìn)訓(xùn)練方法并消除病因，嚴(yán)格控制引起踝部疼痛的動作,，不一定要完全停止踝部的訓(xùn)練,，但要減少損傷動作。避免踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷,，訓(xùn)練時踝部用彈性繃帶或粘膏帶保護(hù),，待癥狀消除后去除保護(hù)帶，逐漸增加踝部運動負(fù)荷,。
癥狀較重者可進(jìn)行理療（包括超短波,、微波治療），熏藥治療,，蠟療或藥物離子導(dǎo)入,，關(guān)節(jié)腔內(nèi)或痛點局封等。
保守治療超過3個月仍有癥狀者、對骨贅過大,、關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體,、踝關(guān)節(jié)反復(fù)交鎖者、病變加重并影響踝關(guān)節(jié)功能者,，建議手術(shù)治療,。手術(shù)方法有切除骨唇及骨贅，電灼和清理軟骨病變,，清洗踝關(guān)節(jié),，摘除游離體等。
6.康復(fù)鍛煉
足球踝的康復(fù)訓(xùn)練大致可分以下五期：
第1期：急性期可進(jìn)行冰敷或冷敷,、彈性繃帶加壓包扎,、氣墊夾板固定、抬高患肢,。24h后較輕的扭傷可開始作踝牽伸練習(xí)和外翻的等長練習(xí),。Roy等建議此時可先冰敷20min后，讓患者盡量下地行走,，出現(xiàn)疼痛時再冰敷,，這樣可反復(fù)多次進(jìn)行。
第2期：傷后5~10天,，康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容有：在冷漩渦浴水中進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運動,，作跟腱牽伸運動等；冷熱敷交替進(jìn)行,，開始和結(jié)束時均為冷敷,；踝背屈、跖屈,、外翻的練習(xí),；當(dāng)疼痛或腫脹明顯時，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束前作20~30min的局部冰敷和肢體抬高,；在每次康復(fù)訓(xùn)練后,，需要更換保護(hù)支持帶。
第3期：傷后2~3周,，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容除選用第2期方法外,，練習(xí)行走和足前部站立；腓骨長短肌肌力練習(xí),、牽拉練習(xí),、等速練習(xí)等。
第4期：傷后4~6周,，康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容可在等張練習(xí)器上作增強踝部肌肉的訓(xùn)練；原地跑、直線慢跑等練習(xí),；跳繩練習(xí)等,。
第5期：傷后8~12周，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容逐漸增加,，有短跑練習(xí),；向后跑練習(xí)；側(cè)跳,、跳躍過木凳等練習(xí),；滑步跑、交叉跑,、8字跑等練習(xí),；專項運動練習(xí)。
7.預(yù)防
預(yù)防足球踝的有效措施是加強踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練,，如負(fù)重提踵,。踝關(guān)節(jié)扭傷后在彈性繃帶或粘膏等保護(hù)支持帶輔助下進(jìn)行運動。體操,、滑雪,、舉重及舞蹈等項目訓(xùn)練中要嚴(yán)格控制訓(xùn)練次數(shù)，每周檢查踝關(guān)節(jié)一次,。檢查方法讓受測者全蹲,，如出現(xiàn)踝部疼痛應(yīng)做進(jìn)一步檢查。李國平等報道,，運用腓骨肌反應(yīng)時測定方法,，具有無創(chuàng)傷、安全,、準(zhǔn)確性高,、重復(fù)性好等特點，是客觀評價踝關(guān)節(jié)損傷和康復(fù)程度的一項重要指標(biāo),。當(dāng)踝關(guān)節(jié)損傷時,，腓骨長、短肌反應(yīng)時則明顯延長,；腓骨肌反應(yīng)時的延長與踝關(guān)節(jié)本體感覺障礙有關(guān),。在足球、體操及滑雪等項目的運動員,，在訓(xùn)練或比賽時,，必須規(guī)定以繃帶裹踝及足，以限制過度活動,，并保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,。
魏杭慶，鄭隆榆 （杭州師范學(xué)院）

參考文獻(xiàn)
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