慢性咳嗽一般病史較長,、病機復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作,、難以治愈,。臨床上對于慢性咳嗽的論治多以肺脾腎三臟為主辨治，如培土生金法,、補腎納氣法或金水相生法,，而對于肝肺關(guān)系在慢性咳嗽辨治中的作用研究相對較少。筆者認(rèn)為,，從肝辨治慢性咳嗽在臨床同樣有著非常重要的意義,。 

　　五臟關(guān)系中肺肝關(guān)系特殊

　　五臟關(guān)系中，肺脾關(guān)系土金相生,，肺腎關(guān)系金水相生,，心肺關(guān)系雖屬于火克金，但生理上二者往往表現(xiàn)出的并不是對抗的關(guān)系,，而是協(xié)同的關(guān)系,，心為君主之官，肺為相傅之官,，心主血脈,，肺主氣，共同推動著氣血運行周身,。這三種關(guān)系都有同一性,。慢性咳嗽患者肺氣虧虛日久常常會出現(xiàn)肺脾氣虛、心肺氣(陽)虛,、肺腎兩虛,。

　　肺肝關(guān)系具有特殊性。肺屬金,，肝屬木,，金克木，說明肺克肝,。但臨床上肺金克乘肝木的癥狀并不多見,，而肝木反侮肺金癥狀倒很常見，如“木火刑金證”,，其治則治法是“佐金平木法”,，從“刑”,、“佐”這些臨床術(shù)語中就可以體會到“肺為嬌臟”和“肝為剛臟”的特性。肺為相傅之官,，不耐寒熱,，肝為將軍之官，體陰而用陽,，二者之間有經(jīng)脈聯(lián)系,，“肝足厥陰之脈……其支者，上注肺中”,。將相和睦,，則國家平安，肝,、肺調(diào)和,，則人體氣機和調(diào)暢達(dá)。以古代將軍和丞相關(guān)系形容肝和肺,，形象地表達(dá)了二者之間既統(tǒng)一又對立制約的特殊關(guān)系,，也說明一旦肺氣虧虛，肝氣就會乘虛而入,，這就是慢性咳嗽的辨治常常要考慮到肝木反侮肺金的原因,。

　　慢性咳嗽的病機演變過程中多有“氣郁”因素

　　肺雖然具有宣發(fā)肅降功能，但肺氣本身以通降為順,?？人员举|(zhì)上就是肺的肅降功能失常所致,。肝肺經(jīng)絡(luò)相通,，二者調(diào)節(jié)氣機的功能具有協(xié)同性，慢性咳嗽導(dǎo)致肺氣長期不能正常斂降,，必然影響到肺主一身之氣的功能,，從而也會影響到肝的調(diào)暢氣機的功能。臨床上慢性阻塞性肺疾病發(fā)作期的患者在咳嗽,、咳痰,、氣喘的同時會出現(xiàn)緊張、急躁,、面赤目紅,、血壓升高等就是慢性肺病影響到肝的疏泄功能的典型表現(xiàn)。   

　　另外,，咳嗽日久必然出現(xiàn)肺氣虛,，肺氣虛則主氣司呼吸、主治節(jié)的功能減弱,，全身氣機升降出入運動的范圍和程度減弱,，氣虛則氣機運行不暢,，氣虛而滯，氣滯而郁,，也會影響到肝的疏泄氣機的功能,，從而導(dǎo)致病情惡化或遷延難愈。氣郁是氣虛的結(jié)果,，也是病情反復(fù),、傳變的病理關(guān)鍵。

　　“五臟六腑皆能令人咳,，非獨肺也”,，這句經(jīng)典名言說明五臟六腑的病變都可以引起咳嗽，《素問·咳論篇第三十八》對“五臟咳”有著具體的描述：“肺咳之狀,，咳而喘息有音,，甚則唾血。心咳之狀,，咳則心痛,，喉中介介如梗狀，甚則咽腫,，喉痹,。肝咳之狀，咳則兩脅下痛,，甚則不可以轉(zhuǎn),，轉(zhuǎn)則兩胠下滿。脾咳之狀,，咳則右脅下痛,，陰陰引肩背，甚則不可以動,，動則咳劇,。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛,，甚則咳涎,。”從這段描述可以看出,，“咳則心痛”,、“咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)”,、“咳則右脅下痛,，陰陰引肩背，甚則不可以動”,、“咳則腰背相引而痛”等癥狀都有著共同的特點：氣機郁滯不通,，不通則痛,。

　　“久咳不已，則三焦受之,。三焦咳狀,，咳而腹?jié)M，不欲食飲”,。三焦是人體水液代謝的主要場所,，也是人體氣機運行的主要通道，慢性咳嗽傳變至三焦是肺氣逆亂日久導(dǎo)致全身氣機郁滯不通的結(jié)果,。由于手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)以及足厥陰肝經(jīng)密切相關(guān),，所以遷延不愈的咳嗽也需要疏理三焦氣機、調(diào)暢肝氣,。小柴胡湯是疏利少陽三焦氣機的經(jīng)典方劑,，其原文“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱,，胸脅苦滿,，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔,，或胸中煩而不嘔,，或渴……或咳者，小柴胡湯主之,?！彼哪嫔⑹钦{(diào)和氣機的名方，其原文“少陰病,，四逆,，其人或咳……四逆散主之?！倍蕉继岬街委煛翱取?，這說明疏利少陽三焦經(jīng)氣機治療慢性咳嗽具有理論基礎(chǔ)和方藥基礎(chǔ),。

　　對這兩段經(jīng)文的分析我們發(fā)現(xiàn),，慢性咳嗽由肺臟本身到“五臟咳”、“三焦咳”,，都包含著“氣郁”的因素,。所以說“氣郁”是慢性咳嗽的一個很重要的病理因素。

　　從肝論治咳嗽的臨床應(yīng)用

　　清瀉肝火法

　　肝陽偏旺的慢性咳嗽患者一旦出現(xiàn)咳嗽,、痰黃,、難以咳出、面赤,、心煩易怒,、脈象弦滑等癥狀,，常常在痰熱壅肺的基礎(chǔ)上伴有木火刑金的因素。黛蛤散由青黛,、海蛤殼組成,，具有清肝利肺、清熱化痰之功效,，適用于該證候,。肝火犯肺咳嗽可以在辨證的基礎(chǔ)上配伍生石決明、生龍牡,、羚羊角粉,、黛蛤散等。葉天士引《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中有一例從肝治咳嗽的病例：“石(四三)咳嗽十月,，醫(yī)從肺治無效,，而巔脹喉痹脘痞，顯是厥陽肝風(fēng),，宜鎮(zhèn)補和陽熄風(fēng),。(肝風(fēng))生牡蠣、阿膠,、青黛,、淡菜”，也是典型的肝陽化風(fēng),、肝火犯肺的咳嗽,，單純從肺治療無效。

　　解痙法

　　慢性咳嗽常常在咳嗽發(fā)作的時候,，咳聲頻作,，氣急、憋悶,，喉中有聲,，短時間不易緩解，多是呼吸道平滑肌痙攣所致,，一般需要解痙柔肝緩急,。芍藥甘草湯是緩肝急的代表方劑，小青龍湯中就用到了芍藥甘草治療寒哮之咳嗽氣急,、咳聲頻作,、喉中哮鳴。臨床表現(xiàn)出咳嗽,、氣急,，呼吸道痙攣癥狀者可在辨證的基礎(chǔ)上配伍芍藥、甘草、全蝎,、地龍等,。

　　疏利氣機法

　　“久咳不已，則三焦受之,?！笨人匀站茫〕汤p綿,，寒熱不顯,，脈弦者，可以在辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)合小柴胡湯或四逆散化裁施治,。三焦氣化正常,，則氣機升降運動正常，氣機通暢,，有助于咳嗽癥狀的緩解,。

　　烏梅丸法

　　烏梅丸是治療厥陰病的代表方劑，由細(xì)辛,、桂枝,、黃連、黃柏,、當(dāng)歸,、人參、川椒,、干姜,、附子、烏梅組成,。臨床上常常有咳嗽以夜間23點至3點為主者,，用溫?zé)崴師o效，這時要考慮到病邪傳入厥陰的可能,，因半夜子時,、丑時正是膽經(jīng)、肝經(jīng)氣血旺盛之時,?！安≡谪赎幃?dāng)寒熱并用”，可以選用烏梅丸化裁施治,。葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中就有用到烏梅丸的案例,，如“石氣左升，腹膨,，嘔吐涎沫黃水，吞酸,，暴咳不已,。是肝逆乘胃射肺,，致坐不得臥。(肝犯胃肺)安胃丸三錢(筆者注：安胃丸即是烏梅丸化裁而來,，由烏梅,、川椒、附子,、桂枝,、干姜、黃柏,、黃連,、川楝子、廣皮,、青皮,、白芍、人參組成)”,。用烏梅丸法治療慢性咳嗽屬于寒熱錯雜者,，這種思路給人啟迪。

　　祛風(fēng)法

　　慢性咳嗽與過敏有關(guān)者,，中醫(yī)認(rèn)為有風(fēng)邪,，可以在辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)合過敏煎(銀柴胡、防風(fēng),、烏梅,、五味子)。祝諶予教授的過敏煎具有柔肝,、疏肝,、祛風(fēng)之效，經(jīng)藥理研究證實是具有較強的抗變態(tài)反應(yīng)的驗方,，常用于蕁麻疹,、濕疹、支氣管哮喘等過敏性疾患,，咳嗽反復(fù)發(fā)作有過敏因素者可配伍過敏煎使用,。

　　養(yǎng)肝陰法

　　慢性咳嗽病程日久耗損五臟之陰，從而傷及肝腎之陰,。補肝腎之陰治療慢性咳嗽屬于金水相生法,，臨床上多用麥味地黃丸或都?xì)馔杓訙p化裁，或一貫煎化裁治療,。D4