半夏瀉心湯證的形成
□ 高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
半夏瀉心湯方出自《傷寒論》第149條：“傷寒五、六日,，嘔而發(fā)熱者,，柴胡湯證具，而以他藥下之,，柴胡證仍在者,，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆,，必蒸蒸而振,，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,，此為結(jié)胸也,，大陷胸湯主之。但滿而不痛者,，此為痞,，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯,。半夏半升（洗）,，黃芩、干姜,、人參,、甘草（炙）各三兩，黃連一兩,，大棗十二枚（擘）,。上七味，以水一斗,，煮取六升,，去滓，再煎取三升,，溫服一升,，日三服?！?BR>
分析本方證成因,，病起外感，發(fā)于太陽,，過五六日轉(zhuǎn)入少陽,。本當(dāng)治以和解，而誤用下法,，少陽證不見,，而見心下痞滿。
考少陽病的成因,，“血弱氣盡,，腠理開，邪氣因入”,，故小柴胡湯中需要用人參,、炙甘草、生姜、大棗,，再合半夏,，溫中補虛,。如果誤用大黃,、芒硝寒下，從臨床所見來看,，當(dāng)轉(zhuǎn)屬太陰虛寒證,，所謂的少陽郁熱,，離開少陽即無安身之地，當(dāng)被硝,、黃清瀉而無存,。這樣一來，也就無法形成半夏瀉心湯證（更不可能形成熱實結(jié)胸之大陷胸湯證）,。
《傷寒論》第110條有“此本柴胡證,，下之而不得利，今反利者,，知醫(yī)以丸藥下之,，非其治也?！笨梢?，當(dāng)時之醫(yī)有以丸藥誤下柴胡證者。劉渡舟教授在《傷寒論詮解》中說：“丸藥多系巴豆制劑,，其性辛熱燥烈,，以丸藥瀉下,，腸道雖通,，但燥熱不去……”“據(jù)考證，后漢一些醫(yī)生習(xí)用這類丸藥治療傷寒病,，其結(jié)果是大便雖通,，但內(nèi)在的燥熱不能根除，往往給進一步辨證治療造成困難,?！?BR>
半夏瀉心湯證當(dāng)屬用此類丸藥誤下而成。
誤下,，柴胡證已罷,，自當(dāng)不需要使用小柴胡湯。本有中虛,，誤下后中虛之證自當(dāng)依然存在（或可加重,，但不會減輕）。小柴胡湯重用柴胡，輕用黃芩,，黃芩在方中僅占溫中補虛藥量的五分之一,，可見小柴胡湯證的郁熱重在郁。盡管下法為誤用,，但少陽之證已無,，說明少陽之郁已開。郁開,，也就談不到熱陷,。因此，半夏瀉心湯方證中的熱主要是由誤用丸藥引起的燥熱,。這樣理解,，本證中中焦虛、寒,、熱并見也就順理成章了,。
從方藥組成看，原有的中虛,，仍然用人參,、炙甘草、生姜,、大棗,、半夏治療?？紤]病證較少陽病為里,，故以相對偏于走里之干姜易偏于走表之生姜。加用黃芩,、黃連治療丸藥所引起的燥熱,。至于心下痞滿的形成，是在原有虛寒基礎(chǔ)上燥熱壅塞引起,，是寒熱并存,，談不到互結(jié)。
再看《傷寒論》第158條：“傷寒中風(fēng),，醫(yī)反下之,，其人下利，日數(shù)十行,，谷不化,，腹中雷鳴，心下痞硬而滿,，干嘔,，心煩不得安,。醫(yī)見心下痞，謂病不盡,，復(fù)下之,，其痞益甚。此非結(jié)熱,，但以胃中虛,，客氣上逆，故使硬也,，甘草瀉心湯主之,。”盡管文中說“此非結(jié)熱”,，看似文中所謂的下當(dāng)指用大黃,、芒硝類寒下法下結(jié)熱。但試想,，用寒下已下至腹中雷鳴,、完谷不化、大便日數(shù)十行,，并且在此基礎(chǔ)上又復(fù)下之,，人體有多少陽氣可供如此寒下，如此寒下后身體內(nèi)還可能有實熱存在嗎,？還可能有使用黃芩,、黃連清瀉的機會嗎？顯然這里所講的下仍然是巴豆類的熱下劑,。
本證并非由少陽誤下而起,，而是由傷寒中風(fēng)誤下而來。屢經(jīng)誤下,，中焦陽氣受損,，故用人參、炙甘草,、干姜,、大棗、半夏溫補中焦,，考慮中虛較前為重，故較半夏瀉心湯重用甘草補中,，尚有針對心煩,、下利之緩急之用。仍用黃芩,、黃連清解丸藥之燥熱,。
如上所述,，可以把半夏瀉心湯證看作是在中焦虛寒證的基礎(chǔ)上伴有實熱內(nèi)滯。半夏瀉心湯方是由治療中焦虛寒的人參,、炙甘草,、干姜、大棗,、半夏和治療中焦實熱的黃芩,、黃連兩組藥物組成。
說到中焦虛寒,，我們自然想到了理中湯,。從藥物組成看，理中湯去白術(shù)加半夏,、大棗即為本方中溫補中焦的藥組,。之所以用半夏而不用白術(shù)，是因為病位在心下而非臍腹部,。后世方理中湯加黃連,，即連理湯。雖組方極似半夏瀉心湯,，但主治則完全不同,。
上述分析是基于半夏瀉心湯在《傷寒論》中治療外感病誤治后的變證。而后世所謂辛開苦降治療中焦寒熱互結(jié)證,，多用于內(nèi)傷病,，屬半夏瀉心湯方的拓展應(yīng)用。 |
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