高脂血癥作為危險因素

一、總膽固醇(TC)
高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關系由以下研究證實：(1)動物實驗,；(2)人體動脈粥樣斑塊的組織病理學與化學研究,；(3)臨床上動脈粥樣硬化病人的血脂檢查；(4)遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??；(5)流行病學研究中的發(fā)現(xiàn)；(6)干預性預防治療試驗的結果,。血清TC在4．5mmol／L(173mg／d1)以下冠心病較少,，冠心病人血清TC多數在5.0—6.5mmol／L(192—250mg／d1)，血清TC水平越高,，冠心病發(fā)病越多越早,，血清膽固醇每降低1％,，冠心病的危險性可減少2％。

二,、脂蛋白
低密度脂蛋白(LDL)：膽固醇在血中主要以LDL的形式存在,，目前公認LDL屬于致動脈粥樣硬化脂蛋白，其血中水平越高,，動脈粥佯硬化的危險性越大,。
高密度脂蛋白(HDL)：HDL具有防治動脈粥樣硬化的作用，因此,，低高密度脂蛋白血癥時動脈粥樣硬化的危險性增加,。
其證據來自：(1)流行病學研究結果；(2)家族性低高密度脂蛋白血癥者易患冠心??；(3)干預性試驗中升高血高密度脂蛋白可使動脈粥樣硬化減退，血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于0.9mmol／L(35mg／dl)屬于過低,，流行病學資料發(fā)現(xiàn)血清HDL-C每增高0.4mmol／L(15mg／d1),，則冠心病危險性降低2—3％。
三,、甘油三酯(TG)
飲食中脂肪以TG存在,，吸收后以乳糜微粒循環(huán)于血中餐后大約12小時后從血中消除，血TG恢復至原有水平,，TG以極低密度脂蛋白循環(huán)于血中,，極低密度脂蛋白如轉變?yōu)樾《旅艿牡兔芏戎鞍讋t致動脈粥樣硬化能力增高，血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴有LDL-C高或HDL-C低則冠心病危險性增加,。
 
四,、其他動脈粥樣硬化危險因素 
流行病學研究已證實除血脂異常外，高血壓,，吸煙和糖尿病也屬于可改變的危險因素,。年齡大，男性,，女性絕經期后,，冠心病家族史屬于不可改變的危險因素。危險因素越多,，發(fā)病的可能性越大,。
1．年齡：隨年齡增加，冠心病的發(fā)病增加,。
2．性別：男性發(fā)病率比女性高,，在中年時約高3—4倍絕經期后婦女發(fā)病增高，但男女之比仍在1倍左右。
3．高血壓：無論收縮壓或舒張壓長期增高,，均使冠心病危險性增加,。
4．吸煙：其危險程度與吸煙量相關,，吸煙者的危險性比不吸煙者可高l倍,。
5．糖尿病與糖耐量減低：男性的冠心病危險性增性高2倍，女性約高3—4倍,，不論胰島素依賴與否,，危險同樣加。
6．冠心病家屬史：直系親屬中有冠心病史,，尤其有早發(fā)冠心病(指男性在55歲前,，女性在65歲前發(fā)病)者，冠心病危險性增加,。
其他有關危險因素尚有肥胖,，活動少的生活方式等，血中纖維蛋白原增高,，血胰島素抵抗,、血中脂蛋白(a)，增高或高半脹氨酸血癥等作為冠心病危險因素的重要性正在研究中,。

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高脂血癥的分類

一,、從臨床上，可以簡單地分為以下四類：
1．高膽固醇血癥：血清TC水平增高,。
2．混合型高脂血癥：血清TC與TG水平均增高,。
3．高甘油三酯血癥：血清TG水平增高。
4．低高密度脂蛋白血癥：血清HDL－C水平減低,。
二,、按病因高脂血癥可分為：
1．原發(fā)性高脂血癥。
2．繼發(fā)性高脂血癥：常見的病因為：糖尿病,、甲狀腺機能低下,、腎病綜合征。
高脂血癥的預防
與一般西方國家不同,，目前在我國大多數地方,，尤其是內陸農村，人群中高脂血癥尚不多見,。在當前經濟發(fā)展和改革開放的進程中,，應重視對高脂血癥，包括高膽固醇血癥,、高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白血癥的積極預防,。預防措施以飲食控制為主，也包括其他非藥物性生活方式調節(jié)措施,。方法主要依靠通過多種途徑進行廣泛和反復的健康教育,，并與整個心血管病和其他慢性病防治的衛(wèi)生宣教相結合,。目的是使人群中血脂保持在較低水平或降低，以普遍提高健康水平,。

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高脂血癥治療步驟

1．血脂異常對象的檢出,。
2．判斷血脂水平及類型。
3．根據臨床上是否已有冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病及有無危險因素,，結合血脂水平,，全面評價。決定治療措施及血脂的目標水平,。
4．分清原發(fā)性或繼發(fā)性高脂血癥,，屬后者則診治其原發(fā)病。
5．決定飲食治療和生活方式調節(jié)的方法并給予指導,。
6．決定是否需要藥物治療及藥物選擇,。
7．防治進程的監(jiān)測。

一,、血脂異常對象的檢出
由于人力物力的限制,，采取人群血脂普查有因難、以下作為應接受血脂檢查的對象：(1)已有冠心病,、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者,；(2)有高血壓、糖尿病,、肥胖,、吸煙者；[3)有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者,，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者：(4)有黃瘤或黃沈者,；(5)有家族性高脂血癥者。
以下可考慮作為接受血脂檢查的對象：(1)40歲以上男性,；(2)絕經期后女性,。

二、血脂檢查
1．項目：血清TC,、血清HDL-C,、血清TG、血清LDL-C[用Fnedewald公式計算：LDL-C(mmol／L)＝TC HDL-C TG／2． 2或LDL-C(mg／d1)＝TC HDL-C TG／5但限于TG＜4.5mmol／L,，TG＞4.5mmol／L時須用直接檢測法],。血脂測定技術及其標準化建議見附件1。
2．復查：如首次檢測發(fā)現(xiàn)異常則宜復查禁食12—14小時后的血脂水平,，1—2周內血清膽固醇水平可有l(wèi)10％的變異,，實驗室的變異容許在3％以內，在判斷是否存在高脂血癥或決定防治措施之前，至少應有二次血標本檢查的記錄,。
3．意義判斷
血清TC
5.20mmol／L(200mg／d1)以下         合適范圍
5.23—5.69mmol／L(20l—219mg／d1)  邊緣升高
5.72mmol／L(220mg／d1)以上         升 高
血清LDL-C
3.12mmol／L(120mg／d1)以下         合適范圍
3.15—3.6lmmol／L(12l—139m8／d1)  邊緣升高
3.64mmol／L(140mg／d1)以上         升 高
血清HDL-C
1.04mmol／L(40mg／d1)以上          合適范圍
0.9lmmol／L(35mg／d1)以下          減 低
血清TG
1.70mmol／L(150mg／d1)以下         合適范圍
1.70mmol／L(150mg／d1)以上         升 高

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三,、高脂血癥治療原則

1．高脂血癥治療用于冠心病的預防時，若對象為臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者,，屬于一級預防,，對象為已發(fā)生冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者屬于二級預防。
2．區(qū)別一級與二級預防并根據一級預防對象有無其他危險因素及血脂水平分層防治,。
3．以飲食治療為基礎,，根據病情、危險因素,、血脂水平決定是否或何時開始藥物治療。

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高脂血癥的防治措施

一,、可分為非藥物和藥物措施
1．非藥物治療措施：包括飲食和其他生活方式的調節(jié),，用于預防血脂過高，也是高脂血癥治療的基礎,。
(1)飲食調節(jié)見(附件2)：適用于預防和治療對象,。
目的：保持合適的體重，降低過高的血脂,，兼顧其他不健康的飲食結構,，如限制食鹽量。
方式：控制總熱卡量,；減低脂肪,，尤其是膽固醇和．飽和脂肪酸的攝人量；適當增加蛋白質和碳水化合物的比例,；減少飲酒和戒烈性酒,。
(2)其他非藥物治療措施：包括運動鍛煉和戒煙。在降壓藥物治療中注意咳嚎類利尿藥可能增高TC與LDL-C或TG,，?阻滯劑可能增高TG和降低HDL-C,。鈣桔抗劑和ACEI對血脂影響少。
2．藥物治療措施
(1)一級預防：適用于不能進行飲食及非調脂藥治療或治療后療效不滿意的對象,，以TC與LDL-C水平為判斷基礎,。
無冠心病危險因子者：TC＞6.24mmol／L(240mg／d1)，LDL-C＞4.16mmol／L(160mg／d1),。
有冠心病危險因子者:TC＞5.72mmol/L(220mg／d1),，LDL-C＞3.64mmol／L(140mg／dl)。
(2)二級預防
TC＞5.20mmol／L(200mg／d1),，LDL-C＞3.12mmol／L(120mg／dl),。
二、可選藥物種類及用法
HMG—CoA還原酶抑制劑(他汀類)：洛伐他汀，10—80mg每晚一次或每日分二次口服,；辛伐他汀,，5—40mg每晚一次口服；普伐他汀,，10—40mg每晚一次口服,；氟伐他汀，10—40mg每晚一次口服,。
膽酸隔置劑：考來烯胺,，4—24g每晚一次或每天分二次口服；考來替哌,，5—20g每晚一·次或每天分二次口服,。
貝丁酸類：非諾貝特，100mg每天3次或微粒型200mg每天一次口服,；苯扎貝特,，200mg每天3次或緩釋型400mg
每天一次口服；吉非羅齊,，300mg每天3次或600mg每天二次,，或緩釋型900mg每天一次口服。
煙酸類：煙酸,，100mg每天3次漸增至1—3g／天口服,；
阿西莫司，250mg每天l—3次口服,。

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三,、防治目標水平

1．無動脈粥樣硬化疾病，也無冠心病危險因子者：TC＜5.72mmol／L(220mg／d1),，TG＜1.70mmol/L(150mg／d1),，LDL-C＜3.64mmol／L(140mg／d1)。
2．無動脈粥樣硬化疾病,，但有冠心病危險因子者：TC＜5.20mmol／L(200mg／d1),，TG＜1.70mmol／L(1.0mg／dl)， LDL-C＜3.12mmol／L(120mg／d1),。
3．有動脈粥樣硬化疾病者：TC＜4.68mmol／L(180mg／dl),，TG＜1． 70mmol／L(150mg／d1)，LDL-C＜2．
60mmol／L(100mg／d1),。
高膽固醉血癥：首選HMG—CoA還原酶抑制劑．其降低TC能力為20％一30％,，降LDL-C能力為30％一35％，還
輕度增高HDL-C及輕度降低TG,。膽酸隔置劑用足量可降TC與LDL-C,，效果與HMG—CoA還原酶抑制劑相近,，但
不易耐受，故可以較小劑量用于輕度TC或LDL-C增高者,。貝丁酸類輕至中度降低TC與LDL-C,，降低TG能力高于他汀類，并升高HDL-C,。煙酸類降低TC,、LDL-C與TG，升高HDL-C,，但副作用使其應用受限,；阿西莫司的副作用較小。對TC或LDl-C極度增高者可采用他汀類與膽酸隔置劑合并治療,。
高甘油三酯血癥：如非藥物治療包括飲食,，減輕體重，減少飲酒,，戒烈性酒等不能降低TG至4.07mmol／L(360mg／d1)以下時,，可應用貝丁酸類，不用煙酸,，膽酸閑置劑或他丁類藥。
混合型高脂血癥：如以TC與LDL-C增高為主,，可用他丁類,；如以TG增高為主則用貝丁酸類；如TC,，LDL-C與
TG均顯著升高,，可能聯(lián)合用藥治療，聯(lián)合治療選擇貝丁酸類加膽酸隔置劑類,，或膽酸隔置劑類加煙酸,。謹慎采用他丁類與貝丁酸類或煙酸類的合并使用。
高血脂血癥患者的開始治療標準值及治療目標值見附表,。

附表高脂血癥患者的開始治療標準值及治療目標值

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四,、治療進程監(jiān)測

飲食與非調脂藥物治療后3—6個月復查血脂水平，如能達到要求即繼續(xù)治療,，但仍每6個月至1年復查,，如持續(xù)達到要求，每年復查一次,。藥物治療開始后6周復查,，如能達到要求，逐步改為每6—12個月復查一次,，如開始治療3－6個月復查血脂仍未達到要求則調整劑量或藥物種類3—6個月后復查,，達到要求后延長為每6—12個月復查一次,，未達到要求則考慮再調整用藥或聯(lián)合用藥種類。在藥物治療時,，必須監(jiān)測不良反應,，包括肝、腎功能,，血常規(guī)及必要時測定肌酶,。
老年人：高脂血癥使老年人中發(fā)生冠心病事件的可能性仍存在，成年人中的防治原則可用于老年人,，但藥物使用應注意劑量及副作用,，降脂不宜過劇過急。

婦女：絕經期前婦女除非有嚴重危險因素,，一般冠心病,，發(fā)病率低，故可用非藥物方法防治,，有嚴重危險因素及高脂血癥者方考慮藥物防治,。絕經期后婦女高脂血癥發(fā)生機會增多，冠心病危險性也增高,，故應積極治療,，除上述藥物外，雌激素替代療法對降低血脂也有效,。

               (諸俊仁陶壽淇執(zhí)筆)
               (本文編輯：寧田海)

附件1血脂測定技術及其標淮化的建議

血脂測定應力求符合標準化要求,，使不同實驗室對同一批標本的測定值落入可允許的“不精密度”(以變異系數cv表示)與“不準確度”(以與靶值的偏差表示)范圍內(見附表)。因此需要組織有關專家制定實驗室標準化方案并落實有領導的質量保證制度,。

附表美國國家膽固醇教育計劃所制定的技術目標

注：·總誤差＝偏差％十1．96CV
我國目前還不具備全面推廣血脂測定標準化的條件,，應首先在迫切需要做到標準化的研究工作中進行，以便取得經驗逐步推廣,，例如：心血管疾病的流行病學調查研究,；國際間與地區(qū)間血脂水平及其影響因素的比較研究；多中心協(xié)作的心血管疾病一級與二級預防試驗,。
各醫(yī)療單位的臨床實驗室應爭取在2000年前做到血脂分析質量達到或接近所規(guī)定的技術目標,。
一、血脂測定項目
建議采用總膽固醇(TC),、甘油三脂(TG),、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等四項。上述四項一律采用血清測定,，如用EDTA抗凝血漿(EDTA—Na2  lmg／lml血)時,，測定結果應乘以1.03。
二,、受檢者的準備及取血方法
1．空腹12小時(可少量飲水)后取前臂靜脈血(只查TC時可以不空腹),。
2．取血前應有2周時間保持平時的飲食習慣,，近期內無急性病、外傷,、手術等意外情況,。
3．取血前24小時內不飲酒，不作劇烈運動,。
4．取血前最好停止應用影響血脂的藥物(如血脂調節(jié)藥,、避孕藥、某些降血壓藥,、激素等)數天或數周,，否則應記錄用藥情況。
5．除臥床的患者外,，一律以坐位5分鐘后取血,。
6．止血帶使用不超過1分鐘，靜脈穿刺成功后即松開止血帶,，讓血液緩緩吸入針管,。
7．由于血脂的個體內變動較大，最好測2—3次(間隔l周),，取平均值,。
三、血標本的處理與貯存
1．血標本應盡快送實驗室,，室溫下靜置30—45分鐘后離心(最多不得超過3小時),；即時吸出血清，在密閉的小試管中保存,。
2．血清放在4℃冰箱中，4項測定值在3天內穩(wěn)定,。如不能在3天內分析,，應貯存在-20℃冰箱中，可穩(wěn)定數周,。長期貯存則應在-70℃以下,。血清不可反復冰凍、融化,，否則LDL-C值最不穩(wěn)定,。

四、測定方法
采用中華醫(yī)學會檢驗學會的推薦方法,。隨著技術的進步,，實驗方法會有所更新，今后采用新方法時應經過學會討論通過,，并且使新方法的測定值與相應的原推薦方法的測定值保持一致,。
1．TC測定：推薦酶法(CHOD—PAP法),。見：中華醫(yī)學檢驗雜志，1995,，18：185—187,。
2．TC測定：推薦酶法(CHOD—PAP法)。見：中華醫(yī)學檢驗雜志,，1995,，18：249—25l。此法測定結果已除去
游離甘油(FG),，目前國內多數商品試劑用不去除甘油的一步酶法,。在一般情況下，血清中FG不超過0.11mmol／L(即相當于TG0.11mmol／L),，但在病理情況下FG值變動較大,，故應逐步改用二步酶法。
3．HDL—C測定：推薦PTA—Mg法沉淀HDL以外的脂蛋白,，然后用CHoD—PAP法測上清波中的HDL—C,。見：中華醫(yī)學檢驗雜志，1995,，18：3ll—312,。
4．LDL—C測定：推薦公式計算或直接測定法。
Friedewald公式計算法：以mmol／L計：LDL-C＝TC HDL-C TG／2．2,；以mg／dl計：LDl-C＝TC HDL-C TG／5
注1：計算值是否可靠,，依賴于TC、HDL-C,、TG三項測定的準陰性,。
注2：下列情況下不應采用公式計算：(1)血清中存在乳糜微粒時；(2)血清TG水平＞4．52mmo1／L(400mg／dl)時,；
(3)血清中存在異常9脂蛋白時(m型高脂蛋白血癥),。
注3：計算出的LDL-C中包括中間密度脂蛋白與脂蛋白(a)所含的膽固醇在內，由于冠心病危險水平的估計中,，過去一直采用這樣的數據,，而且單獨測定LDL-C與Lp(a)有技術困難，故仍按習慣采用計算法,。
直接測定法(聚乙烯硫酸沉淀法),。見：中華醫(yī)學檢驗雜志，1995,，18：381—382,。

五、參考標準
按上列推薦方法所規(guī)定的參考標準,。
六,、分析質量保證 ．
由專題組或地區(qū)性組織召集參與實驗室研究落實,。
1．建立及堅持室內質控，或參與全國性或地區(qū)性質控,；
活動,。
2．組織落實對參與實驗室的技能狀態(tài)考核(每年2次)：
及必要的技術指導。
3．四項實驗的技術指標(附表),。
            (李健齋執(zhí)筆)

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        附件2高脂血癥的膳食治療

根據最近的研究,，在東方人群中血清總膽固醇每增加0.6mmo1／L(23mg／dl)，冠心病發(fā)病的相對危險增加34％,。因此在東方人群中防治高脂血癥是預防冠心病的重要措施之一,。

一、膳食治療的主要內容
影響血清總膽固醇的主要營養(yǎng)成分是飽和脂肪酸及膳食膽固醇,，以及因膳食熱量的攝入與消耗不平衡而導致超重和肥胖,。因此膳食治療的主要內容是降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量，以及控制總熱量和增加體力活動來達到熱量平衡,，同時為防治高血壓還應減少食鹽攝入量,。這是治療血清膽固醇升高的第一步，同時也要貫穿在降脂治療(包括藥物治療)的全過程,。
二,、膳食治療的目標
對于高膽固醇血癥進行膳食治療的目的不僅是為了降低血清膽固醇，同時需要保持患者在其性別,、年齡及勞動強度的具體情況下有一個營養(yǎng)平衡的健康膳食,，還要有利于降低心血管病的其他危險因素，增加保護因素,。由于高脂血癥患者的膳食往往是不平衡的,，因此膳食治療的目標是對有關的營養(yǎng)成分規(guī)定一個限度(表1)。

表1高血清膽固醇膳食治療目標

上述目標是參考美國成人高膽固醇檢出,、評價與治療方案(ATPII)的膳食治療方案,，又根據我國人群90年代膳食情況略作修改而成,。此方案大體相當于目前我國大城市中年人群營養(yǎng)素平均攝人員，因此對于高脂血癥患者是可以做到的,，其中最關鍵的是脂肪,、飽和脂肪酸和膽固醇攝入晝。至于蛋白質和碳水化合物的熱量百分比可以互有增減,，例如蛋白質熱量百分比為12％kcal,，碳水化合物熱量百分比為58％kcal也可。熱量百分比的計算方法：
脂肪(或脂肪酸)％kcal＝{[脂肪（或脂肪酸）攝入量（g)*9]/總熱量(kcal)}*100%

蛋白質％kcal＝{[蛋白質攝入量（g)*4]/總熱量(kcal)}*l00%

碳水化合物％kcal＝{[碳水化合物攝入量（g)/總熱量(kcal)]}*l00%

三,、膳食治療的方法及具體事實方案
中國人膳食中以上幾種成分的主要事物來源如下飽和脂肪酸：家畜肉類(尤其是肥肉),、動物油脂,、奶油糕點、棕桐油,；膽固醇：蛋黃,、蛋類制品、動物內臟,、魚子,、蛇魚、墨魚,；總脂肪：肉類(尤其肥肉),、動
物油脂、植物油(植物油固然能提供不飽和脂肪酸,，但它和動物油一樣能提供較高的熱量,，有些植物油也臺一定量的飽和脂肪酸，故植物油也不應攝入過多),。

具體膳食控制方案見表2,，這個方案的重點是根據上述食物來源來指導患者限制某些食物攝入量，并選擇適當品種,，同時考慮到有利于降低其他危險因素水平,，如限鹽、增加抗氧化維生素(蔬菜水果)等,。此控制方案列為對高脂血癥膳食治療的總體要求,，實際應用時要針對患者情況加以個體化，即根據患者的血清總膽固醇(或LDL—C)水平及其目前膳食存在的主要問題,，對某些項目強調教育,。以上控制方案也可以用來作為評價患者膳食的參考標準，尤其著重了解肉,、蛋,、食用油和糕點甜食的攝入量及品種。如有超過表中“限制量”
或多食用表中所列“應減少或避免”的品種者,，即應進行教育,，要求減量并選擇表中所列“選擇品種”。在治療前及治療中評價患者膳食及對膳食教育依從性可參照表3進行詢問和記錄,。表3詢問的結果如每天攝入肉類＞75g,，或蛋類每周＞4個，或食用煎炸食品每周5—7次,，或食用奶油糕點每周5—7次者,，應視為對高脂血癥者不合理的膳食，予以教育使之改正，如經常食用肥肉或動物內臟,，雖然＜75g／日,，亦應予引導，建議改用瘦肉(包括畜,、魚及家畜的瘦肉),。

表2高脂血癥膳食控制方案(達到AHA StepI)

*指腦力勞動或輕體力勞動,。體重正常者

對于高甘油三脂血癥和血清HDL—C過低者的治療應以控制體重為主要目標，因為它們常是代謝異常綜合征(或稱胰島素抵抗綜合征)的一部分,?？刂企w重除應限制膳食中的高熱量食品如脂肪、甜食等之外,，還應增加體育鍛煉,，如步走，侵跑,，體操,，騎自行車等，每天堅持20—30分鐘,，以達到熱量收支平衡,。超重肥胖，血清甘油三脂增高者除按照上述治療方案外,，還應適當控制主食,，即吃“八成飽”。

-----血脂異常防治對策專題組

                (周北凡執(zhí)筆)