年輕腫瘤患者,，疾病為什么這么“兇”,？

二樓新轉(zhuǎn)來了的一位患者，32歲,，部門骨干,，其在北京工作期間出現(xiàn)頭痛，確診肺癌晚期腦轉(zhuǎn)移,，已經(jīng)過正規(guī)治療一月余,。到我科繼續(xù)放療和姑息治療。第二個月復查發(fā)現(xiàn)腦部再發(fā)多個新病灶,，肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,。某個晚上忽然發(fā)生昏迷，搶救無效死亡,。清晰記得其母當即哭得暈過去,。患者OS三月余,。

一樓一位肺癌患者,，某研究所所長，36歲,，因慢性咳嗽就診,，初診CT即發(fā)現(xiàn)右肺癌雙肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，GP方案化療3周期,，再次就診時出現(xiàn)惡性胸腔積液,，一般情況極差，無法耐受化療,。但胸腔積液產(chǎn)生迅速,，予以胸腔穿刺抽液僅能暫時緩解胸悶癥狀，且血小板下降很厲害,。某個周末,，患者呼吸困難加重，搶救無效死亡,。OS三個月,。

還有一位38歲的患者，某運輸部門主管,，外院診斷為胃癌,，印戒細胞癌，手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤無法完全切除,，僅行姑息手術(shù)處理,。到我科予以TP方案化療1周期，但患者自訴無法忍受,，改為FOLFOX化療2周期回家,。在當?shù)蒯t(yī)院患者未再行化療,，CT發(fā)現(xiàn)肝臟廣泛轉(zhuǎn)移。某天收到患者女兒短信,，其父已病故,。OS接近四個月。

特征分析

惡性腫瘤已不是老年人的＂專利＂,，近年來,，它們越來越＂親賴＂年輕人，25歲的肺癌,；27歲的胃癌,；23歲的乳腺癌，相信你在臨床上總能碰到幾個,。NCI的一項統(tǒng)計顯示,，14位診斷為乳腺癌的患者中就有一位年齡低于40歲，8位診斷為乳腺癌的患者中就有一位年齡低于45歲,，15至39歲的女性患者中,，乳腺癌占26%，而35-39歲的女性患者乳腺癌比例達到39%,。而且臨床所見的年輕人所患腫瘤似乎更兇險,。分析部分年輕惡性腫瘤患者有以下特點。一是初診距離癥狀初發(fā)的時間較長,?；颊呔驮\晚原因是多方面的。年青人工作繁忙,，應酬多,，事業(yè)處于上升期，平時有個咳嗽,、胸痛,、腹瀉癥狀不夠重視，總認為是與勞累有關,，或者認為是普通的感冒,、感染、消化不良,，挺幾天就過去了,，他們過分自信年輕身體的資本。二是初診時疾病已是晚期,，多發(fā),、廣泛,、多器官的轉(zhuǎn)移較常見,。三是治療效果不明顯,，疾病進展快。晚期腫瘤患者采用化療和放療,，按理說年青人耐受較老年患者好,，但部分患者進行兩三個周期的化療就出現(xiàn)疾病進展，腫瘤發(fā)展十分兇險,。很多患者是邊治療邊進展,，很難完成足夠的療程，甚至沒有評價療效的機會,，或者沒有二線治療的機會,。有時候即使能進入二線治療，療效也十分勉強,。四是病理類型顯示惡性程度較高,，例如年輕的直腸癌患者多為印戒細胞癌，年輕肺癌患者除腺癌外,，常見小細胞癌,、低分化癌。五是部分腫瘤人群,，年輕女性比例在上升,。六是患者OS短。一些患者OS不超過半年,，最短就兩三個月,，遠遠低于同種疾病的總體OS。ASCO的數(shù)據(jù)顯示,，年輕乳腺癌患者（低于40歲）5年OS明顯低于其他人群（大于40歲）,，分別為83%和90%。分析得出,，這種趨勢與年輕乳癌患者診斷時的疾病分期,、腫瘤惡性程度相關，她們常常難以對現(xiàn)有的治療產(chǎn)生反應,。最后一點是年輕患者的心理壓力大,。中青年是所在部門、科室的希望,，家庭的頂梁柜,。一旦確診為惡性腫瘤，無疑是單位,、家庭的巨大損失,，同時患者心理與老年人不同，生存欲望更強，診斷腫瘤使他們處于近乎崩潰的邊緣,，調(diào)整過程十分緩慢,。已有報道負面的心理活動也會對腫瘤發(fā)展和治療產(chǎn)生影響。

不一樣的聲音

然而,，似乎早就有不一樣的聲音,。例如早在十年前，Ramalingam就回顧分析了1972年至1992年間的31226名肺癌患者的疾病特征,。他得出：低于50歲的肺癌患者占9%,，其中女性和黑人患者占有的比例較大，分別為40.1%和28.7%,。年輕患者病理類型腺癌居多,，病灶很少是局限的。這部分人群更有可能獲得手術(shù)和聯(lián)合治療的機會,，其5年總生存率（16.1%）較其他人群高（13.4%）,。但有趣的是，他也認為年輕男性患者的預后不佳,，這點倒是與前面的分析相似,。

在另一項研究中，Kuo等納入了1987年至1996年間的6048名NSCLC患者,，其中40歲以下的患者占2.1%（127/6048）,，80歲占3.0%（184/6048）。他發(fā)現(xiàn)NSCLC年輕患者中腺癌和女性患者比例較高,，這與Ramalingam的結(jié)果非常吻合,。年輕患者最常見的起病癥狀是咳嗽、呼吸困難,、胸痛和咯血,。同時他也得出晚期患者所占比例在老年患者和年輕患者中無差異；年輕患者更可能接受手術(shù)治療,，而老年患者則多選擇BSC,。同樣，5年OS年輕患者有絕對優(yōu)勢,。

然而,，不得不說的是這些研究都是十年前的數(shù)據(jù)，國內(nèi)尚無大宗的數(shù)據(jù)和結(jié)論,。而且比較年輕患者和老年患者,，應該充分考慮非腫瘤相關的老年性疾病對結(jié)果的影響，此外,，近些年靶向治療的涌現(xiàn),，這種趨勢可能已經(jīng)發(fā)生了變化,，在中國也是如此，趨勢可能更加明顯,。

原因分析

惡性腫瘤開始對年輕人有某種“偏愛”,，我們總會歸因于年輕人吸煙喝酒、不良的飲食,、環(huán)境污染等外因。他們能促使正常細胞癌變,。而內(nèi)因中,，當下年輕人生活壓力大、不愛鍛煉,、生活不規(guī)律導致的自身抵抗力的下降,，增加患惡性腫瘤的可能。但是中青年腫瘤患者疾病兇險,，原因又是什么呢,？個人認為，首先,，年輕腫瘤患者腫瘤活性很強,，而且短時間變化顯著，與年輕患者的機體特點有關,。體內(nèi)的微環(huán)境和內(nèi)分泌狀態(tài)決定了惡性程度,，這尤其體現(xiàn)在絕經(jīng)前的乳腺癌患者中，她們常見ER,、PR或HER-2陰性,，對一些治療不敏感。還有直腸印戒細胞癌,，在年輕患者中的發(fā)生風險明顯比老年患者高,，也預示較差的預后。那么對于其他常見腫瘤,，例如胃癌,、NSCLC，也許存在相類似的影響因素,。似乎腫瘤在這種旺盛的環(huán)境下＂如魚得水＂,，所以一開始就很活躍，而且在后續(xù)的演變過程中很熟練＂見縫插針＂,。我們期待這深入的機制研究,。

對策

患者怎么辦呢？我首先說的,，年輕人有初始癥狀應該保持警惕,，例如乳房包塊,、乳房不對稱，非干燥天氣引起的涕中帶血,，頑固性咳嗽,，不明原因的出血、貧血,，長期的腹脹及便血,。這些年，乳腺癌,、肺癌和胃腸道腫瘤在年輕人中比較“流行”,，女性有近三成的患者發(fā)病時年齡不足45歲。對于患者而言,，要多多關注自己,，有以上癥狀就要及時就醫(yī)，不可一味認為年輕體格健壯,，＂能抗就抗＂,，這么做的后果只能是機體免疫功能功能每況愈下，同時給腫瘤惡化趁虛而入的機會,。還有就是中青年最好一到兩年體檢一次,。一旦確診腫瘤，患者選擇的只能積極配合治療,。

那么對于這類人群,，我們在治療時是否應有對策？我們首先要有所認識,，惡性腫瘤離一些年輕人并不遙遠,。等到患者來到醫(yī)院，他們就對我們寄予重望,。對于醫(yī)生,，首先診斷應該全面，病理要詳細,，推薦達到分子水平,，尤其是乳腺癌和肺癌?；颊咭婚_始就應該到條件較好的醫(yī)院就診,，以獲得全面、系統(tǒng)的診療,。病理標本應該足夠,，原位的，或者轉(zhuǎn)移性的占位,，以為后續(xù)治療提供可能的選擇,。另外,，關于評估，應該全面,，通過患者分期,、腫瘤遺傳學和表觀遺傳學特點對其預后進行評價。關于治療,，大多數(shù)患者都有治療的經(jīng)濟條件,，靶向治療應該充分考慮。例如,，年輕肺癌多為腺癌,，而女性年輕患者多數(shù)為無吸煙或輕度吸煙，具備進行靶向治療的機會,。當然,，前提還是要進行相關突變位點的檢測,，例如EGFR突變,、K-RAS突變及最近發(fā)現(xiàn)的EML4-ALK融合基因。由于之前的RCT已經(jīng)證實EGFR突變,、EMLK4-ALK融合基因（已發(fā)現(xiàn)在非選擇性NSCLC人群中陽性率為3.5%,，腺癌可達4.5%）是敏感性基因改變，他們在腺癌中的比例較高,，針對其位點互補性應用erlotinib,、gifitinib或crazotinib，給了年輕患者更多生存的機會,。還有就是可行的聯(lián)合化療方案,。患者年輕,，一般無嚴重的基礎性疾病,，這為強化治療創(chuàng)造了有利條件。需要注意的是,，當你無法在患者身上應用選擇最佳的治療方案的時候,，應該毫不猶豫向患者推薦入組臨床試驗。事實上,，很多患者有好的PS,，很適合進行臨床試驗，但經(jīng)常他們與這種機會失之交臂,。這確實與國外現(xiàn)狀差別很大,。最后是患者的心理，他們的心理與老年腫瘤比較更復雜,，更變化無常,。所以在治療中應該密切與患者合作,。要有耐心。很多病人屬于我以前分析的第二類人群（http://www./ggjun/2012/01/16/shi-jie-shang-zui-dong-xin-de-hua/）,，他們寄予治愈希望很大,，我們不能讓他們處于無望當中，要應用策略幫助他們調(diào)整,。