山東省臨清市人民醫(yī)院?。?52600）

任月林　任旭飛

摘要　 臨床中很大一部分人有明顯腰椎間盤突出,，但無癥狀。對(duì)于腰椎間盤突出表現(xiàn)臨床癥狀的原因,，目前尚未完全清楚,，對(duì)其發(fā)病機(jī)制，影響較大的主要有三種學(xué)說都不能完全有力的解釋臨床表現(xiàn),，經(jīng)十余年臨床實(shí)踐,。認(rèn)為腰椎管內(nèi)外軟組織損傷、脊柱力學(xué)平衡失調(diào)在腰椎間盤突出癥中起決定性因素,。在臨床上,，是否存在腰椎間盤突出和椎管狹窄無關(guān)重要。重要是椎管內(nèi)外是否存在慢性軟組織損傷、脊柱力學(xué)平衡失調(diào)和表現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀,。治療采用針刀療法松解腰部椎管內(nèi)外損傷的軟組織,，本文在對(duì)該癥的診斷和治療上提出新的認(rèn)識(shí)。
關(guān)鍵詞　 腰椎間盤突出癥 診斷 治療 新進(jìn)展

腰椎間盤突出在大多數(shù)成年人中存在,，并有隨年齡的增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì),，在一定程度上，腰椎間盤突出只能是影像學(xué)上的診斷,，可無任何癥狀,。有腰椎間盤突出，并表現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的才有治療意義,，我們稱之為腰椎間盤突出癥。治療的是“癥”,，即癥狀,，對(duì)于表現(xiàn)癥狀的原因，我們認(rèn)為是椎管內(nèi)外軟組織損傷的結(jié)果,。長(zhǎng)期腰勞累,、扭傷和感受寒涼等因素可致椎管內(nèi)外軟組織損傷。軟組織損傷的病理變化是出血,、滲出,、粘連與結(jié)疤，其病理基礎(chǔ)是無菌性炎癥,，而疼痛是炎癥的特點(diǎn)之一,。所以，無菌性炎癥的化學(xué)性刺激作用于游離的神經(jīng)末梢,，可引起疼痛癥狀,，疼痛能造成肌痙攣或肌緊張，持續(xù)的肌痙攣和肌緊張能使微循環(huán)障礙,、無氧代謝增加,，５一羥色胺、緩激肽,、Ｈ十等致痛物質(zhì)堆積,，刺激神經(jīng)末梢而加重疼痛的產(chǎn)生。長(zhǎng)時(shí)間的一側(cè)腰部軟組織損傷,，粘連與結(jié)疤,，可致脊柱力學(xué)平衡失調(diào)。機(jī)體為適應(yīng)代償這種失常的力學(xué)關(guān)系,，椎間盤在一定條件作用下,，發(fā)生形態(tài)上的變化，在影像學(xué)上可見椎間盤突出或膨出,。另外,，長(zhǎng)期一側(cè)腰部軟組織損傷,，可引起對(duì)側(cè)和下肢軟組織損傷，這都是脊柱力學(xué)平衡失調(diào),，代償調(diào)節(jié)所引起的變化,。

診斷的新進(jìn)展

一、癥狀方面

（一）腰骶疼痛 腰突癥患者,，絕大部分有腰骶疼痛,，腰骶疼痛一般出現(xiàn)在腿痛之前，臨床上常表現(xiàn)“先腰痛,、后腿痛”,，雖然腰突癥主要以下肢痛為主，但是腰骰疼痛臨床中常見,，發(fā)生腰骶疼痛的主要原因是椎管內(nèi)外損傷的軟組織,，無菌性炎癥的化學(xué)性刺激作用于椎間外層纖維環(huán)及后縱韌帶中分布的竇椎神經(jīng)纖維，引起腰骶疼痛,。

（二）坐骨神經(jīng)痛 是腰椎間盤突出癥的主要癥狀,，臨床上表現(xiàn)下肢坐骨神經(jīng)走行、支配區(qū)域疼痛,。坐骨神經(jīng)痛的原因是神經(jīng)根或神經(jīng)干周圍存在慢性軟組織損傷,，并與之發(fā)生粘連，因受無菌性炎癥的刺激出現(xiàn)下肢刺痛,，串痛或放射痛,。我們將坐骨神經(jīng)痛分為根性和干性、根性疼痛一般受刺激位置在椎間孔周圍或椎管內(nèi),，為椎管內(nèi)軟組織損傷,，無菌性炎癥刺激所致。干性疼痛受刺激位置一般在坐骨神經(jīng)出盆腔口處,，為椎管外軟組織損傷無菌性炎癥刺激所致,。鑒別這兩種疼痛可做梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)，試驗(yàn)陽性者多為干性疼痛,，反之,，則為根性疼痛。

（三）間歇性跛行 表現(xiàn)為下肢疼痛,、沉重隨行走距離增長(zhǎng)而加重,，下蹲、脊柱前屈休息后,，癥狀可暫時(shí)緩解,。有間歇性跛行表現(xiàn)者多為椎管內(nèi)軟組織損傷，原因是硬膜囊外腔或神經(jīng)根中的脂肪組織損傷，炎性刺激引起神經(jīng)很充血水腫,、缺血缺氧所致,。當(dāng)行走時(shí)，脊柱前凸,、椎管容積減小,，椎管內(nèi)因脂肪損傷而受阻的靜脈叢逐漸充血、回流受阻,，加重了神經(jīng)根的充血,、水腫、因而隨行走下肢癥狀加重,。當(dāng)下蹲,、脊柱前屈時(shí)，椎管容積擴(kuò)大,，椎管內(nèi)張應(yīng)力減小,，硬脊膜外腔靜脈叢血流相對(duì)改善，而使癥狀暫時(shí)緩解,。

（四）麻木 腰突癥患者除有坐骨神經(jīng)痛支配區(qū)域疼痛以外，還常表現(xiàn)下肢麻木,。引起下肢麻木的主要原因是腰臀部軟組織損傷,，出現(xiàn)肌痙攣或肌緊張，刺激神經(jīng)根或神經(jīng)干所致,。在臨床中,，經(jīng)治療損傷的軟組織，解除了肌痙攣和肌緊張,，可使麻木癥狀消失,。所以，下肢麻木主要為腰臀部軟組織損傷所致,。對(duì)于產(chǎn)生麻木的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)是由骨性壓迫所致,，筆者認(rèn)為，腰椎骨質(zhì)增生擠壓神經(jīng)的原因是腰部軟組織損傷后,，脊柱力學(xué)失衡,，機(jī)體代償調(diào)節(jié)失常的力學(xué)關(guān)系，可出現(xiàn)骨質(zhì)的異常改變,，骨質(zhì)增生是緩慢的,，神經(jīng)根有對(duì)其擠壓的適應(yīng)性，它不會(huì)一夜間就長(zhǎng)出骨刺,。擠壓神經(jīng)根使其麻木,，仍是遇寒涼或損傷后肌肉的痙攣而引發(fā)。

腰突癥在治療得當(dāng)?shù)那闆r下，后期下肢遠(yuǎn)端常殘留麻木,，原因是神經(jīng)纖維長(zhǎng)時(shí)間受不良刺激,，引起神經(jīng)機(jī)能障礙，恢復(fù)正常需要一段時(shí)間,。所以,，腰突癥中麻木消失較慢，麻木的改善如何,，標(biāo)志著腰突癥愈后的療效,。

二、體征方面

ｌ,、腰部功能受限和腰肌緊張 腰部功能受限和腰肌緊張有關(guān),。椎管內(nèi)外軟組織損傷，刺激竇推神經(jīng)引起腰骰疼痛,，疼痛可致肌緊張或肌痙攣,，這是對(duì)疼痛的一種保護(hù)性反應(yīng)，它可導(dǎo)致腰部功能受限,。疼痛解除后,，腰肌緊張和腰部功能受限，也隨之恢復(fù)正常,。

２,、脊柱側(cè)彎 對(duì)脊柱側(cè)彎傳統(tǒng)的解釋是突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系所決定，即當(dāng)突出物在神經(jīng)根的內(nèi)側(cè),，則彎向患側(cè),，當(dāng)突出物在神經(jīng)根的外側(cè)，則彎向健側(cè),，被認(rèn)為脊柱側(cè)彎是神經(jīng)根為減輕突出物刺激所致,。筆者認(rèn)為：腰部一側(cè)軟組織損傷，出現(xiàn)肌痙攣和肌緊張,，表現(xiàn)“一側(cè)受拉,，一側(cè)受壓”由于腰部軟組織都是直接或間接附著在脊柱上，脊柱力學(xué)關(guān)系依靠正常的軟組織維持,。所以,，一側(cè)腰部軟組織損傷粘連，可牽拉脊柱出現(xiàn)平衡失調(diào),，而表現(xiàn)脊柱側(cè)彎,。脊柱側(cè)彎使一側(cè)軟組織長(zhǎng)期受壓，加重了軟組織的粘連與結(jié)疤,，并使對(duì)側(cè)軟組織受到牽拉,，加重脊柱側(cè)彎,，受壓一側(cè)并可出現(xiàn)后縱韌帶皺格，將髓核擠壓至對(duì)側(cè),，此時(shí)CT檢查可有受拉一側(cè)的腰椎間盤突出,。髓核突出多在受拉應(yīng)力的一側(cè)，而受壓應(yīng)力的一側(cè)多有較重的軟組織粘連,。這種認(rèn)識(shí)直接關(guān)系到針刀施術(shù)的確切位置,。

３、壓痛點(diǎn) 腰突癥的壓痛點(diǎn)分布有其規(guī)律性,，多位于拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的著力點(diǎn),，它是軟組織損傷的外在表現(xiàn)。按壓軟組織損傷粘連處,，患者感覺局部疼痛,，當(dāng)間接刺激神經(jīng)根時(shí)可引起下肢放射性疼痛或麻木。壓痛點(diǎn)在腰部一般位于病變椎間盤相應(yīng)的棘間,、棘旁,。下肢的壓痛點(diǎn)一般在臀上皮神經(jīng)和相當(dāng)于 “環(huán)跳”、“風(fēng)市”,、“承山”穴處,。這些部位壓痛是坐骨神經(jīng)支配區(qū)域肌肉緊張所致。

４,、肌萎縮與肌力減弱 下肢的肌萎縮在臀部和小腿部較常見,，肌力減弱主要表現(xiàn)在伸肌力上，引起肌萎縮和肌力減弱的主要原因是腰臀部的軟組織損傷,、引起肌痙攣和肌緊張,，擠壓神經(jīng)根或神經(jīng)干,，長(zhǎng)時(shí)間不能解除,，因神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)機(jī)能障礙所致。另外,，因一側(cè)坐骨神經(jīng)痛,，在行走或站立時(shí)，主要以健側(cè)下肢來負(fù)重,，患肢長(zhǎng)時(shí)間廢用也可能出現(xiàn)肌肉萎縮,。

５、感覺障礙 患側(cè)小腿,、足底等處皮膚常表現(xiàn)感覺遲鈍或消失,，筆者認(rèn)為肌緊張或肌痙攣嚴(yán)重?cái)D壓神經(jīng)根或神經(jīng)干，影響了神經(jīng)細(xì)胞的功能,，導(dǎo)致神經(jīng)機(jī)能障礙所致,。感覺障礙可因神經(jīng)很受刺激位置不同,，而在分布上有一定規(guī)律性，如Ｌ4L5,、馬神經(jīng)很受到刺激表現(xiàn)小腿前外側(cè),、足背前內(nèi)側(cè)和足底皮膚感覺異常，L5,、S1石神經(jīng)根受刺激則表現(xiàn)小腿后 外側(cè)和足背皮膚感覺異常,。

６、位反射異常 在臨床上以健反射減弱 或消失比較常見,。Ｌ5,、S1椎間孔處的神經(jīng)根 受損一般表現(xiàn)跟雁反射減弱或消失。在病變 初期,，因神經(jīng)根受刺激可表現(xiàn)健反射活躍,。

７、直腿抬高和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn) 患者 仰臥,，伸直膝關(guān)節(jié),、上抬下肢在＜７０度時(shí)出 現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域放射痛和在直腿抬高引 出疼痛后突然背屈踝關(guān)節(jié)，引起疼痛加劇,。其機(jī)理是上抬下肢時(shí)和背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)可使 L4－Ｓｌ神經(jīng)根向下移動(dòng),，當(dāng)神經(jīng)很充血水腫，周圍存在軟組織損傷,，無菌性炎癥的刺激時(shí),，上抬下肢和背屈踝關(guān)節(jié)可引出沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)的放射痛。有椎間盤突出而無神經(jīng)根周圍的軟組織損害,，兩種試驗(yàn)可為陰性,。L3/L4 椎間盤突出及相應(yīng)階段存在軟組織損傷時(shí)，可有下肢疼痛,，但直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性,。

８、仰臥挺腹試驗(yàn) 患者仰臥,，雙手放于腹部或兩側(cè),，以頭部及兩足跟為著力點(diǎn)，將腰部和臀部向上抬,，若出現(xiàn)腰痛或患肢放射痛為陽性,。其機(jī)理是椎管內(nèi)壓力增加，牽拉刺激了受損的神經(jīng)根而引出腰痛或下肢放射痛,。仰臥挺腹試驗(yàn)陽性的基礎(chǔ)是神經(jīng)根周圍是否存在軟組織損傷和無菌性炎癥,，僅有椎間盤突出而無以上病理基礎(chǔ)，該試驗(yàn)陰性,。

三,、影像學(xué)檢查方面

影像學(xué)檢查所示腰椎間盤突出等陽性改變?cè)跓o癥狀的正常人中也可能存在,，影像學(xué)上的改變與臨床癥狀之間沒有必然的因果關(guān)系，腰椎骨質(zhì)增生,、腰椎間盤突出等陽性改變可能為腰部軟組織損傷,，脊柱力學(xué)平衡失調(diào)，機(jī)體為保持脊柱力學(xué)平衡而發(fā)生的一種代償反應(yīng),。陽性改變對(duì)腰突癥的診斷意義以是否存在臨床癥狀為前提,，僅有影像學(xué)上的改變，而無相應(yīng)的臨床癥狀,，沒有治療意義,，也不必去治療。許多經(jīng)治療而痊愈的患者,，無臨床癥狀及體征,，復(fù)做影像學(xué)檢查陽性改變可能依然存在。所以,，腰突癥影像學(xué)檢查所見腰椎間盤突出等陽性改變?cè)谠\斷和治療上不應(yīng) 做為絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床,。

臨床上對(duì)于腰突癥的診斷，做影像學(xué)檢 查主要是排除相關(guān)的疾病,，如腰椎腫瘤,、結(jié) 核、滑脫或骨折等,。

腰突癥影像學(xué)檢查可有如下改變：

ｌ,、X線片：攝腰椎正側(cè)位，腰突癥在Ｘ線 片上無特異表現(xiàn),。但可見相應(yīng)變化,，如生理 彎曲變直，病變椎間隙變窄或前窄后寬等,。

２,、CT片：可見腰椎間盤后突，或者有椎管狹窄,，擠壓硬膜囊變形,，填塞側(cè)隱窩,，神經(jīng)根淹沒或變粗等,。結(jié)合臨床，排除其它疾病后,，可作腰突癥的診斷,。

文后附“椎管內(nèi)和椎管外軟組織損傷的主要表現(xiàn)”表。

治療的新進(jìn)展

一,、腰突癥的針刀施術(shù)

腰突癥的治療主要以針刀松解椎管內(nèi)外損傷的軟組織而起作用,，根據(jù)臨床癥狀,、體征及輔助檢查，可初步判定病變以椎管內(nèi)損傷為主,，還是以椎管外損傷為主,。臨床上經(jīng)常椎管內(nèi)外軟組織損傷共存，治療一般先做椎管外松解,，而后做椎管內(nèi)松解,。

（一）椎管內(nèi)施術(shù)

椎管內(nèi)軟組織損傷為主時(shí)用之。

１,、手術(shù)入路

（１）俯臥位,。

（２）定點(diǎn)后，針刀口線平行于后正中線,，針刀體垂直于皮膚表面,。

（３）透皮后，穿過棘上韌帶,、棘間韌帶,，達(dá)黃韌帶。

（４）針刀觸及黃韌帶后,，（手下感覺堅(jiān)韌感）向回退針刀二一３ｃｍ,。

（５）向患側(cè)橫突方向傾斜３０度。

（６）穿過黃韌帶,，沿上位下關(guān)節(jié)突根部?jī)?nèi)側(cè)面深人,。

（７）至椎管內(nèi)。

２,、刺激部位

刺激椎管內(nèi)神經(jīng)根袖周圍,，以脂肪組織粘連變性為主的病變軟組織。

（二）椎管外施術(shù)

１,、腰骶部

（１）手術(shù)入路

１）棘間

①俯臥位,；②定點(diǎn)后，針刀口線平行于后正中線,，針體垂直于皮膚表面心透皮后,，穿過棘上韌帶，調(diào)轉(zhuǎn)針刀口線方向,，使之垂直于后正中線,；④深人至黃韌帶。

２）棘旁

①俯臥位,；②平棘間,；③定點(diǎn)后，針刀口線平行于后正中線,，針刀體垂直于皮膚表面,； ④透皮后,，穿過骰棘肌，過橫突骨面,；⑤調(diào)轉(zhuǎn)針刀口線方向,，使人垂直于后正中線；③稍上提,，達(dá)橫突骨面上緣或下緣,。

３）松解、刺激部位

棘間逐層松解棘上韌帶,、棘間韌帶和黃韌帶,。棘旁松解橫突失及上下緣附著的能棘肌、橫突間肌,、橫突棘肌,、橫突間韌帶及筋膜等。

２,、下肢部

（１）刺激環(huán)跳穴

１）手術(shù)入路

①定點(diǎn)：在骼后上棘和尾骨尖連線中點(diǎn)到股骨大轉(zhuǎn)子尖作一直線,，直線的中點(diǎn)即為進(jìn)針刀點(diǎn)；②針刀口線平行于人體縱軸,，針刀體垂直于皮膚表面,；③透皮后，穿過臀大肌,，深度約4-5cm,，達(dá)梨狀肌出坐骨大孔處的肌腹。

２）刺激部位

在梨狀肌出坐骨大孔處的肌腹處,，作縱行疏通剝離,，并橫向平推３－５次。（不調(diào)轉(zhuǎn)針刀口線方向）,。

（２）刺激承山穴

１）手術(shù)人路

①定點(diǎn)：用力伸小腿,，胖腸肌兩肌腹呈人字紋，在其凹陷處定進(jìn)針刀點(diǎn),；②針刀口線平行人體縱軸,，針刀垂直于皮膚表面；③透皮后,，穿過胖腸肌,，至比目魚肌腹；④感覺酸,、脹,、麻,、傳導(dǎo)感時(shí),，為進(jìn)針刀深度,。

２）刺激部位

作縱向疏通剝離，松解刺激承山穴處跳腸肌下的比目魚肌,。

二,、腰突癥針刀松解治療的機(jī)制與進(jìn)展

在椎管內(nèi)，施針刀閉合性松解術(shù),，針刀機(jī)械的刺激神經(jīng)很周圍粘連變性的脂肪組織,。針刀機(jī)械的作用可產(chǎn)生微量機(jī)械熱，這種熱能促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張,，微循環(huán)改善,，血流量增加，消除無菌性炎癥,，帶走病灶處堆積的致痛物質(zhì)而調(diào)整神經(jīng)根周圍的環(huán)境變化,，恢復(fù)正常狀態(tài)。在椎管外病變軟組織的附著處,，剝離粘連,，切割疤痕，可消除無菌性炎癥,，解除肌痙攣和肌緊張,，使之恢復(fù)脊柱的動(dòng)態(tài)和力學(xué)平衡。另外,，針刀對(duì)于椎管外病變軟組織的松解刺激可影響到椎管內(nèi),。因?yàn)樽甸g孔周圍的神經(jīng)、血管均來自椎管內(nèi),，所以,，針刀刺激椎管外，可引起椎管內(nèi)的保護(hù)性,、免疫性修復(fù),，起到治療作用。

針刀松解治療腰椎間盤突出癥,，簡(jiǎn)化了西醫(yī)外科手術(shù)對(duì)腰突癥的治療,，同時(shí)賦予針刺新的內(nèi)容，具有手術(shù)刀和針刺的雙重作用,。

ｌ,、簡(jiǎn)化了外科手術(shù)

腰突癥外科手術(shù)治療有摘除椎板、關(guān)節(jié)突和松解軟組織兩種目的,，前者是神經(jīng)根機(jī)械性受壓學(xué)說致痛理論的發(fā)展,，認(rèn)為摘除組成椎管的椎板、關(guān)節(jié)突、黃韌帶等,，可以起到椎管內(nèi)減壓的作用,，改善椎管內(nèi)血液循環(huán)而起治療作用。后者是治療軟組織外科理論治療腰突癥的方法,，主要是大面積松解椎管內(nèi)外軟組織,，消除無菌性炎癥而起治療作用。針刀松解椎管內(nèi)外軟組織可以起到椎管內(nèi)減壓和消除無菌性炎癥的作用,，但沒有西醫(yī)外長(zhǎng)產(chǎn)手術(shù)破皮,、出血、滲出等弊端,，所以,，針刀閉合性松解術(shù)簡(jiǎn)化了腰突癥西醫(yī)外科手術(shù)的治療。

２,、賦予針刺新的內(nèi)容

源于中醫(yī)理論的針刺療法,，它是站在中醫(yī)抽象思維的基礎(chǔ)上看待問題。這種認(rèn)識(shí)問題的方法,，不可能認(rèn)識(shí)到“阿是穴”到底是哪塊軟組織損傷和層次的深淺,，而針刺受傳統(tǒng)的進(jìn)針深度的影響，也不可能準(zhǔn)確刺人損傷的軟組織上,。而針刀閉合性松解術(shù)有西方形象思維認(rèn)識(shí)問題的方法,。既可認(rèn)識(shí)到“阿是穴”是哪塊軟組織損傷，又能認(rèn)識(shí)到損傷組織在層次上的深淺,，而后刺入軟組織損傷的部位,，“通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)暢氣血,，平衡陰陽”,。另外，針刀松解有針刺作用,，但卻強(qiáng)于針刺效應(yīng),。通常所用毫針尖直徑為０．０３ｍｍ，而針刀刃長(zhǎng)０．ｓｎｎｎ,，所以針刀松解這種刺激效應(yīng)能迅速激起人體的應(yīng)急反應(yīng),，“通則不痛”，臨床癥狀隨之解除,。因此,，針刀松解術(shù)賦予針刺新的內(nèi)容。

參考文獻(xiàn)
１,、董亦明,，宋一同主編。軟組織損傷學(xué)。第一版,，北京：人民衛(wèi)生出版社,，1990,206-211。
２,、潘之清主編,。實(shí)用脊柱病學(xué),。第一版,，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996,，４６９－４８５,。
３、邵宣,，許兢斌主編,。實(shí)用頸腰背痛學(xué)。第一版,，北京,，人民軍醫(yī)出版社。1992,，９－２１,。
４、宣蟄人主編,。軟組織外科理論與實(shí)踐,。第一版，北京：人民軍醫(yī)出版社,。１９９４,，８－４３。