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桂枝湯類方的臨床應(yīng)用 授課提綱 簡介 源流考 一、組成與方義 二,、仲景使用桂枝湯的經(jīng)驗 三,、桂枝湯的使用禁忌 四、仲景關(guān)于桂枝湯的加減應(yīng)用 五,、桂枝湯加減衍化思路及后世方例 六,、桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用 七、臨床應(yīng)用釋疑 桂枝湯簡介 桂枝湯是《傷寒論》開宗明義第一方,，被譽為“群方之冠”,。張仲景在其所著《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，取桂枝湯之意加減化裁的系列方劑計有26首,。 桂枝湯中以桂枝為君，芍藥為臣,，姜,、棗為佐，甘草為使,，共奏發(fā)汗解肌,，調(diào)和營衛(wèi)之功。其湯頭歌訣很多人都稔熟于心：“桂枝湯治太陽風(fēng),，芍藥甘草姜棗同,，解肌發(fā)表調(diào)營衛(wèi)，表虛有汗此為功”,。歷代醫(yī)家對桂枝湯之論述不可謂不多,。千載之下，爭論亦不少,。 桂枝湯源流考 傳說桂枝湯是商代大臣伊尹配制的,，由張仲景收入《傷寒論》中。 伊尹曾是一位高明的廚師,，他總結(jié)前人運用本草治病的經(jīng)驗,，結(jié)合烹調(diào)技術(shù)創(chuàng)制了許多湯方，桂枝湯就是用辛香調(diào)味料創(chuàng)制的,。 其中的桂,、姜,、棗至今仍是我們廚房里的常用調(diào)料。 一,、組成與方義： 桂枝15g芍藥15g生姜15g甘草10g大棗4枚,。1/3量。原方桂3兩芍3兩生姜3兩甘草2兩大棗12枚,。 分三服四藥來源于食療 方義：桂姜辛甘化陽,，辛溫散寒，解表祛邪,。芍草棗酸甘化陰,，芍藥養(yǎng)血斂汗，和營,，加甘草大棗,，酸甘化陰養(yǎng)營陰營血。酸甘相調(diào),，營衛(wèi)相調(diào),。調(diào)和脾胃，營衛(wèi),。 “此方為仲景群方之冠,，乃滋陰和陽，解肌發(fā)汗,，調(diào)和營衛(wèi)之第一方,，凡中風(fēng)傷寒雜病，脈弱汗自出而表不解者,，咸得而補之”－柯韻伯,。“外證得之,，解肌和營衛(wèi),，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽,?！?BR>桂枝藥性回顧 桂枝性溫，味辛,、甘,，歸心、肺,、膀胱經(jīng),，具發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通陽之功效,?！侗窘?jīng)疏注》載其功能包括和營通陽,，利水，下氣,，行瘀,，補中等。 臨床可用于發(fā)熱,，自汗,，肌肉關(guān)節(jié)痛，頭痛,，腹痛,，肢冷，頭昏,，心悸,，喘息，短氣等病證,。 芍藥解 芍藥是桂枝湯的臣藥,，張仲景在《傷寒論》中關(guān)于芍藥的使用多未注明是白芍還是赤芍。 白芍與赤芍的主要不同之處在于補瀉不同,。白芍偏補,，赤芍偏瀉。 金代成無已在《注解傷寒論》芍藥甘草湯方后注云：“白補赤瀉,，白收而赤散”,。 歷代多有爭議，有白芍說和赤芍說兩種分歧,。 白芍說占有優(yōu)勢 桂枝湯整個方義是以“養(yǎng)正力大，發(fā)汗力小”為主,，且“汗出”者用之,。而汗出的病機是風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司,，且風(fēng)主疏泄,，營陰外泄而為汗，白芍具有斂汗收陰之作用,。 吳謙云：“凡寒在表,，脈浮弱、自汗出者,，皆屬表虛,，宜桂枝湯主之?！炙幩岷?，酸能斂汗,，寒走陰而益營?！?BR>因此,，臨床多用白芍，尤其當(dāng)太陽病誤下而傳太陰之時,，見腹時痛者,，更當(dāng)倍白芍以補營血之虛。 白芍藥性回顧 白芍為毛莨科植物芍藥的根,，味酸苦,，性微寒，入肝,、脾兩經(jīng),，功能養(yǎng)血柔肝，緩急止痛,，斂陰止汗,。《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主邪氣腹痛,，除血痹,，破堅積，寒熱疝瘕,，止痛,，利小便，益氣”,?！稖罕静荨吩唬骸案怪刑撏矗⒔?jīng)也,，非芍藥不能除”,。桂枝湯中皆辛甘發(fā)散之品，唯芍藥酸苦微寒,，能益陰斂血,，內(nèi)和營氣，能發(fā)汗以止汗,。張仲景云：“無汗不得服桂枝湯,，正因中有芍藥能止汗也”。 佐使藥 姜,、棗為佐藥,。 生姜性溫味辛，具有發(fā)表散寒，溫中止嘔之效,。 大棗性微溫,，味甘，具有補益脾胃,，滋營充液之作用,。 方中使藥為炙甘草，性溫味甘,，具有補益中氣,，緩急止痛，調(diào)和諸藥等作用,。 《傷寒明理論》曰：“姜,、棗之用，因能發(fā)散,，而此又不特發(fā)散之用,。……姜,、棗之用,，專行脾之津液而和營衛(wèi)者也”。 《醫(yī)方集解》中有如下說明：“桂枝辛甘發(fā)散為陽,，臣以芍藥之酸收,，佐以甘草之甘平，不令走泄陰氣也,，姜辛溫能散（散寒止嘔）,棗甘溫能和,，此不專于發(fā)散，有以行脾之津液而和營衛(wèi)者也,?！?BR>蓋縱觀其方，方中桂枝解肌祛風(fēng),，宜通衛(wèi)陽,，生姜辛溫止嘔，以助桂枝通陽,，此二者偏于衛(wèi),。芍藥益陰和營,，大棗益氣調(diào)中,，可助芍和營，此二者偏于營,。炙甘草調(diào)和諸藥,，更達調(diào)和營衛(wèi)之效。 另一種思路：拆方與合方 桂枝湯可看作是《傷寒論》中桂枝甘草湯合芍藥甘草湯加姜、棗而成,。 其中桂枝甘草湯主治：“發(fā)汗過多,，其人叉手自冒心，心下悸,，欲得按者”,，病機是陽傷而氣不足。 芍藥甘草湯主治：“兩足當(dāng)熱,，脛上微拘急”,。病機為陰傷而血不足。 兩方合用則有調(diào)和陰陽氣血之效,，再加姜,、棗，既能增強桂,、芍調(diào)和營衛(wèi)之功,，又能增強調(diào)理脾胃之效。 二,、仲景用桂枝湯 治太陽中風(fēng) 對癥用方 太陽表癥兼里實熱 太陽病兼里虛寒 太陽病,，汗下后，正氣受挫,，表癥仍在 非外感性營衛(wèi)失和 陽明中風(fēng),，陽明經(jīng)表證的證候類型。 太陰中風(fēng),、四肢煩疼,，脈陽微陰澀而長者 霍亂止而身痛不休者 治太陽中風(fēng)（2、12,、95） 病機：風(fēng)邪襲表,，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和,。發(fā)熱－衛(wèi)強－衛(wèi)陽因抗邪出現(xiàn)病理性亢盛,，浮盛于外的表現(xiàn)。衛(wèi)陽被傷,，衛(wèi)外失司,，風(fēng)主疏泄，營陰外越故見汗出,，汗出傷營－營弱,。 主癥：發(fā)熱、汗出,、惡風(fēng),。浮緩：非指節(jié)律,、指脈形，松弛柔軟和緊相對而言,。（風(fēng)寒,，陰邪，脈管緊張,。中風(fēng),，陽邪，脈管松弛,，營陰傷軟弱） 兼證：鼻鳴（肺竅不利）,，干嘔（正氣抗邪于表，不能顧護于里,，里氣失和升降失調(diào),，見：食欲不振，不大便…） 提示：外感不可進補厚味,、不易消化,、刺激性的食物，正氣衛(wèi)外抗邪消食難以兼顧,。 對癥用方 凡太陽病,，只要見到頭痛、發(fā)熱,、汗出,、惡風(fēng)（寒）者。（43）－只辨證不辨?。ㄖ酗L(fēng)或傷寒）,，對癥用方的例證。 擴大了桂枝湯的用方范圍,。 太陽表癥兼里實熱 太陽表癥兼里實熱,。先解表（桂枝湯）后攻里（44、45,、164） 即使表癥是無汗的也用桂枝湯,，因為麻黃湯純辛溫，傷陰,、助實熱,。 太陽病兼里虛寒 太陽病兼里虛寒（91、327,、387）,。先補里，里氣恢復(fù)后表隨之解,，不解者用桂枝湯,。 即使表癥無汗亦然。因為里氣剛復(fù),，不受純辛溫,。 正氣受挫，表癥仍在 太陽病,，汗下后,，正氣受挫，表癥仍在者不論有無汗均用之,。（57,、15） 非外感性營衛(wèi)失和（53、54） 病常自汗出,，臟無他病,，時發(fā)熱自汗出而不愈者，衛(wèi)氣不與營氣諧和（說明病情主要矛盾在衛(wèi)）,。 無發(fā)熱,、脈浮、惡風(fēng)寒,、頭項強痛等表癥,，似植物神經(jīng)功能失調(diào)、更年期綜合征,。先其時發(fā)汗則愈,，即發(fā)作前1～1.5ｈ服藥。以發(fā)汗調(diào)營衛(wèi),。并用桂枝湯服法,。 陽明中風(fēng)，陽明經(jīng)表證 陽明經(jīng)表證 ａ．葛根湯（前述） ｂ．無汗－麻黃湯 ｃ．有汗－桂枝湯,。 共見癥：“額頭疼”,。另見“脈遲”，“微惡寒”（234,、189,、190）提示：桂枝湯麻黃湯不僅為太陽表證設(shè)。陽明中風(fēng)證在臨床上少見,。 太陰中風(fēng) 太陰中風(fēng),、四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者（脾氣由虛轉(zhuǎn)充實）,，為欲愈,。（274）－參見前柴胡桂枝湯。非太陰里虛,，頂多用桂枝人參湯,。 太陰病,，脈浮者，可發(fā)汗,，宜桂枝湯（276） 身痛 身痛,。霍亂證：霍亂止而身痛不休者,，用桂枝湯小和之,。（387） 總結(jié) 桂枝湯所治疾病多有營衛(wèi)不和之證，綜其機理,，不過是外邪引發(fā),，或素體內(nèi)虛，本有內(nèi)傷,，而致營衛(wèi)不和,。 營衛(wèi)之于人體為正，營衛(wèi)和則正氣定,，正所謂“正氣存內(nèi),，邪不可干”，所以無??；營衛(wèi)不和則正氣不固，故邪氣乘虛而入則發(fā)病,。所以營衛(wèi)調(diào)和對人體尤未重要,。 桂枝湯之調(diào)和營衛(wèi)，既有調(diào)和又有扶正之意,，故臨床上可據(jù)此理斟酌而用于各科,。 關(guān)于發(fā)汗解肌的理解 桂枝湯的主要作用為解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi),?？虑儋澊朔皆唬骸按藶橹倬叭悍街俗剃幒完?，調(diào)和營衛(wèi),，解肌發(fā)汗之總方也”。 所謂發(fā)汗是通過藥力的向外疏布,、透達,、泄越之功，使皮毛,、腠理,、魄門開泄，外邪隨汗而解,； 所謂解肌是通過藥力使在表的營衛(wèi)得以調(diào)和,，肌腠得以疏解,，氣血運行通達。 發(fā)汗解肌的共同作用是使在衛(wèi)表之邪隨汗出而解,，桂枝湯的發(fā)汗解肌作用實際是通過調(diào)和營衛(wèi)實現(xiàn)的,。 定位氣血之體，流行營衛(wèi)之用 《醫(yī)宗金鑒》曰：“衛(wèi)即氣中慓悍者也,，榮即血中精粹者也。以其定位之體而言,，則曰氣,、血，以其流行之用,，則曰營,、衛(wèi)?！?BR>《素問》關(guān)于營衛(wèi)的闡述 關(guān)于營衛(wèi),，《素問·痹論》是這樣闡述的： “衛(wèi)者，水谷之悍氣也,，其氣慓疾滑利,，不能入于脈也，故循皮膚之中,，分肉之間,，熏于肓膜，散于胸腹”,。 “營者,，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟,，灑陳于六腑,，乃能入于脈也，故循脈上下,，貫五臟,，絡(luò)六腑也”。 關(guān)于營衛(wèi)的理解 營衛(wèi)二氣,，同為飲食水谷所化生 衛(wèi)氣為水谷之悍氣,，營氣為水谷之精氣， 衛(wèi)性剛悍滑疾,，行于脈外,，營性柔潤和順，行于脈中,。 氣血是營衛(wèi)的物質(zhì)基礎(chǔ),，營衛(wèi)是氣血的功能體現(xiàn),，氣血運行和調(diào)則營衛(wèi)調(diào)和，營衛(wèi)不和則導(dǎo)致一系列病理變化,，而桂枝湯正具有調(diào)和營衛(wèi)的功效,。 從組方來分析桂枝湯的功效 從方劑配伍來看，桂枝湯中 桂枝辛甘溫屬陽,，善溫通陽氣,，為氣分藥； 芍藥酸苦微寒屬陰,，善益陰和營,，為血分藥。 兩藥等量用之,，一散一收,，陰陽相濟，氣血相和,。加之桂枝配甘草,，辛甘發(fā)散為陽，芍藥配甘草,，酸甘合化為陰,； 另外，姜,、棗,、甘草相配可調(diào)理脾胃，益氣血之源,，斡旋中焦氣機之樞,。最后通過啜熱稀粥，溫覆取汗而達到調(diào)和營衛(wèi)的目的,。 而其發(fā)汗解肌作用,，亦是調(diào)和營衛(wèi)的間接結(jié)果和體現(xiàn)。 關(guān)于和方之祖的理解 正如清代王子接《絳雪園古方選注》云：“桂枝湯,，和方之祖,，……桂枝、甘草辛甘化陽,，助太陽融會肌氣,。芍藥、甘草酸甘化陰,，啟少陰奠安營血,。……一表一里，一陰一陽,，故謂之和”,。 和表里、和陰陽,、和營衛(wèi),；故曰和方之祖。 三,、桂枝湯的使用禁忌(共五點） 典型單純太陽傷寒表實證 酒客病 吐膿血（有內(nèi)癰,，毒熱內(nèi)結(jié)，腐破血絡(luò)者） 陰陽兩虛兼表證 汗吐下后,，表證已發(fā)生變化者 典型單純太陽傷寒表實證 典型單純太陽傷寒表實證不能用桂枝湯（16） 所謂單純,，指不合并1．前述表證兼里實熱，先解表,，可用桂枝湯,。2．前述表證兼里虛,，先補里后解表,，可用桂枝湯。 此時應(yīng)用純辛溫開表發(fā)汗,，不可用桂枝湯,，芍藥酸收。 酒客病 酒客病,。（17）酒客,，后世2種理解： 1．長期大量飲酒之人得中風(fēng)，濕熱內(nèi)盛,。因辛甘溫,，甘助濕，溫生熱,?？扇ジ饰叮枷慊瘽瘢饩菩哑⒅?，如葛花,，枳椇子，佩蘭等,。 2．飲酒過度造成濕熱內(nèi)盛,，阻滯營衛(wèi)氣血，氣血失和－見周身酸懶不適頭痛,，發(fā)（烘）熱汗出,，怕風(fēng)。癥似太陽中風(fēng)（中風(fēng)類癥）,。 區(qū)別桂枝湯證：ａ．飲酒史ｂ．舌紅苔黃厚膩（桂枝湯證見淡紅舌薄白苔）ｃ．胸脘痞悶,，食欲不振,，脈滑數(shù)，大便粘膩不爽,。 吐膿血 吐膿血（有內(nèi)癰,，毒熱內(nèi)結(jié)，腐破血絡(luò)者）,。（19）見：發(fā)熱,、汗出、頭痛之中風(fēng)類癥,。辛甘溫助熱,。 《傷寒例》曰：“桂枝下咽，陽盛則斃（內(nèi)熱）,；承氣入胃,，陰盛以亡（陽虛）?！?BR>臨床可用他藥兼制,，如，桂枝湯治痹證,，桂枝可用30g＋胡黃連制之,。 以上（二）、（三）條指出,，陽熱盛者,，不可用桂枝湯。 病情變化者 陰陽兩虛兼表證,。（29）傷陰見腳攣急,，傷陽見厥逆。 汗吐下后,，表證已發(fā)生變化者,。（15、16）壞病 四,、仲景關(guān)于桂枝湯的加減應(yīng)用 桂枝加桂湯 桂枝加芍藥湯 桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯 桂枝加附子湯 桂枝加葛根湯 桂枝加厚樸杏子湯 桂枝去芍藥湯,，桂枝去芍藥加附子湯 當(dāng)歸四逆湯 其他（辛甘化陽與酸甘化陰） 桂枝加桂湯 （117）火針，粗似車條,，治沉寒痼冷,。紅腫熱痛（感染）。病機：發(fā)汗過多＋受驚恐怯,，致心陽虛,，下焦寒氣上沖，發(fā)作奔豚。奔豚典型癥：氣從少腹上沖咽喉,，發(fā)作欲死,，復(fù)還止。（受涼易發(fā),，舌淡,，苔薄白）豚：指小豬，五行屬“水畜”,。 3類病因（《傷寒》《金匱》）ａ．心陽虛,，下焦陰寒之氣上沖－用桂枝加桂湯；ｂ．心（脾）陽虛,，下焦水氣上沖（舌胖,、苔水滑、小便不利,、小便少,，晨起頭面輕度浮腫，晚間下肢腫,。－發(fā)作前臍下悸動者,，苓桂棗甘湯；無臍下悸動者,，苓桂術(shù)甘湯,。ｃ．肝郁化火,，郁火上沖－奔豚湯,。 紅腫熱痛為何用灸法？按：只灸一壯輕微,，似熱敷法,，助消散。 桂枝加芍藥湯 （279）腹?jié)M時痛者,，屬太陰也,。非臟虛寒癥（273）因為：無吐利，病不在臟,。（太陰經(jīng)脈走腹）,。屬太陰指太陰經(jīng)脈受邪，氣血失和,。太陰中風(fēng)－桂枝湯,。）＋芍－養(yǎng)血柔筋，和里緩急,。 經(jīng)脈受邪,，氣血失和后發(fā)展： 1．虛：氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，致腹中急痛,。（陽脈澀,，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛,，小建中湯主之,。） 2．實：氣滯血瘀，大實痛（痛重）－桂枝加大黃湯（桂枝加芍藥湯加大黃,，用大黃活血化瘀,，未涉及臟腑，僅限于經(jīng)脈）,。 桂枝加芍藥湯現(xiàn)代應(yīng)用 現(xiàn)代應(yīng)用：腸痙攣,，腸淋巴結(jié)炎。280條－宜減之,。 脾陽虛,，中氣虛。（提示：上二方僅見經(jīng)脈未在臟腑,，不見便,、利。不同于理中湯,。） 提示 《傷寒論》中湯證相對偶統(tǒng)一： 如,，麻黃湯（表實）；桂枝湯（表虛）,； 小青龍,，大青龍湯； 桂枝＋芍藥,，桂枝＋芍＋大黃,； 小柴胡，柴桂湯…,。對舉四方：邪在經(jīng)脈：桂枝湯,；桂枝加芍藥湯；桂枝加大黃湯,。邪在臟腑：宜服四逆輩,。 桂枝新加湯 （62）脈沉（無表證），“脈遲,，血少故也”（營衛(wèi)不足,，氣血失養(yǎng)。）“不榮則痛,，失養(yǎng)則痛,，虛則痛” 不通則痛－郭士奇,；失養(yǎng)則痛－任應(yīng)秋。二者互為因果,。 方義：芍,，養(yǎng)血；人參,，補氣,；生姜，引藥達表,。 劉渡舟,，治產(chǎn)后身痛。生姜加至15g（三兩）方效,，汗出,。 桂枝加附子湯 （20）惡風(fēng)－陽虛，肌膚失溫,。小便難－陽虛氣化失司,，陰虛化源不足（兩虛）。四肢微急,，難以屈伸－陽氣被傷,，筋脈失溫。 治法：解肌祛風(fēng),，固陽以攝陰,。 “有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當(dāng)急固,?！焙笫姥葑?yōu)椤坝行沃荒芩偕瑹o形之氣所當(dāng)急固,?！?BR>提示：仲景重視陽氣,?！秱摗分攸c講寒傷陽氣－強調(diào)扶陽；溫病重點講溫?zé)嵝皻夂膫幰海笃趶娬{(diào)救陰,。 桂枝加葛根湯 （14）趙開美本大陸有五本,，北京三本均有鉤挑。幾幾,，jǐ.成無己《注解傷寒論》作shū,。而《說文解字》短尾鳥也。幾案,?？w均有鉤挑,。清代成林認為，短尾鳥應(yīng)無鉤挑,。后世承之,。正字音jǐ,為緊，古作qiān,。緊與幾通假,。原則：或同本以互證，或別本以見義,?！墩f文》連綿詞，無定字,。 功效：太陽經(jīng)脈邪氣盛,，經(jīng)脈不利。寒邪,，應(yīng)無汗,，反汗出與一般寒邪不同。說明為風(fēng)邪襲于經(jīng)脈－太陽經(jīng)脈不利,。 發(fā)揮 加葛根的目的ａ．疏通經(jīng)脈邪氣,，助桂枝以解表，不需啜粥,。ｂ．升津液,，起陰氣，滋潤經(jīng)脈,。 郝萬山案例：懷柔中醫(yī)醫(yī)院,，病理性項肌痙攣。臨床：頸肩肌肉緊張綜合征－桂枝加葛根湯,，葛根一般30g,桂枝10g(非外感）,，白芍30g,赤芍10g(或不用），甘草10g,(姜棗可不用）,，＋雞血藤30g,。止痛不效可＋祛風(fēng)濕藥（多見于值夜班受風(fēng)寒濕）如，威靈仙30g,秦艽10g,姜黃（上肢）,，等,。 桂枝加厚樸杏子湯 （18,43）太陽病篇四個治喘方之一。 18條：喘家新感中風(fēng),，引發(fā)宿喘,，以治新感為主。加厚樸杏子下氣平喘,。非用此方主之,，而用之佳,，不能治治宿喘。 43條：太陽病,，下之微喘者,，主之。新感中風(fēng),，誤下,，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪,，可平新喘,。 與其他方劑的區(qū)別 適應(yīng)癥：風(fēng)邪襲表，繼而風(fēng)邪壅肺,。 區(qū)別于 ａ．麻黃湯－寒邪閉表,，無汗而喘； ｂ．麻杏甘石湯－邪熱壅肺,，汗出而喘,； ｃ．小青龍湯－外寒內(nèi)飲，水寒射肺,。 疑問 手太陰肺為何未放在太陰病篇,？ 認為： 六經(jīng)辨證來源于臨床實際，是臨床證候分類,。 而經(jīng)絡(luò)辨證非來源于臨床,，是臆測。 桂枝去芍藥湯 （21）太陽病,，下之后,，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之,。 病機：胸陽心陽不振,，表邪內(nèi)陷胸中（虛性代償，如上樓喘促）,。 去芍,，純辛甘化陽，溫振胸陽,，祛邪達表,。無自汗出，失去芍藥治療作用,，且芍酸斂陰柔，壅遏氣機,，不利胸中氣機暢達,。 提示 仲景二個用藥原則 ①凡臍下悸,，臍上悸，均不用術(shù)（如,，苓桂棗甘湯,，理中湯加減癥，臍上悸去術(shù)）,。 ②凡胸滿,，均不用芍。（臍上下悸為自覺癥） 但現(xiàn)在治冠心病心絞痛,，活血用赤芍,，養(yǎng)血用白芍，推測若仲景必不用芍藥,。故此治法有待商榷,。 桂枝去芍藥加附子湯 （22）若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之． 許多版本作＂脈微惡寒＂解,，即腎陽不足表陽不固,，肌膚失溫造成． 桂枝去芍藥加附子湯用于：冠心病多夜發(fā)，多與心陽不足兼腎陽虛衰,；對心動過緩,，病竇綜合征者（中醫(yī)認為是心陽不足，胸陽不振者）,，多用麻黃,，細辛（可達30g）． 當(dāng)歸四逆湯 （351）手足厥寒，脈細欲絕者,，主之． 血虛寒厥．桂枝湯－姜＋倍大棗,，＋歸養(yǎng)血，＋細辛通經(jīng)散寒止痛,，通草（即木通,。 注意木通，防己,，馬兜鈴腎毒性問題）．美國當(dāng)歸四逆湯禁用．臨證應(yīng)代之以雞血藤（養(yǎng)血通絡(luò)）． 應(yīng)用要點 當(dāng)歸四逆湯使用抓住三點癥候,，特別是在肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)的這三癥：血虛，冷,，痛． 如：痛經(jīng)冷痛（肝經(jīng)抵少腹）,；疝氣痛；凍瘡（治療又可預(yù)防,，特別對周圍循環(huán)不好者如南方人,，未發(fā)及未破者可改善微循環(huán)，內(nèi)服加泡手,，郝妻35年未復(fù)發(fā)）,；雷諾氏征：冷痛,，肢端動脈痙攣癥，有人有效． 辛甘化陽 其他：桂枝湯辛甘化陽,，酸甘化陰藥,，其中第一類辛甘化陽者如下 桂枝甘草湯 桂枝甘草龍牡湯 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 桂枝甘草湯 桂枝甘草湯：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心,，心下悸,，欲得按者，桂枝甘草湯主之．冒詞源在“冂”部,，＜說文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作為①遮蓋,，②頭暈?zāi)垦Ｖv．此二意，＜傷寒論＞均見,，在此作①．陽明病篇的“喘冒不得臥”作②． 桂枝四兩（60g),甘草二兩（30g).頓服,，溫補心陽急救．說明上為急重癥．心陽虛衰之心動過緩，心力不足．有人＋細辛,，附子,，麻黃．（參考北京阜外醫(yī)院經(jīng)驗．） 桂枝甘草龍牡湯 桂枝甘草龍牡湯（168）火逆（誤用火療．逆，錯用）,，下之（下：誤用瀉下）,，因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之．以方測證：心陽虛衰,，心神浮越．溫補心陽兼潛鎮(zhèn)安神． 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（112）驚狂：因驚而似狂．臥起不安：在似睡非睡時大叫而起,，心神不能潛斂者．蜀漆：常山的幼苗．陽虛之后陰寒邪氣必然內(nèi)生，痰濁擾心,，故加化痰藥． 辛甘化陽三方的區(qū)別 區(qū)別：桂枝甘草湯－心臟病,，心律失常突現(xiàn)，心主血脈失調(diào)．本方－心主神志功能異常（神經(jīng)衰弱）．桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯神經(jīng)衰弱心陽虛,，三者不是一類∴五版教材說法誤,，從癥候嚴重性講：桂甘湯＞桂甘龍牡湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 酸甘化陰 桂枝湯辛甘化陽,，酸甘化陰藥,，其中第二類酸甘化陰者如下： 芍藥甘草湯 芍藥甘草湯 （看做桂枝湯的加減方）：（29）陰陽兩虛表未解，先調(diào)補心陽．陽虛則厥,，陰虛則腳攣急．＜說文＞腳,，脛也．小腿．此指小腿腓腸肌痙攣． 功效：酸甘化陰，養(yǎng)血榮筋,，解痙止痛．解痙止痛的基本方－用于緩解內(nèi)臟（心,，腎，胃，膽,，痛經(jīng)）,，骨骼肌,，支氣管平滑肌痙攣,，血管神經(jīng)性頭痛，帶狀皰疹后遺的疼痛． 注意事項 注意：血管擴張性頭痛（充血性）,，效果不好．松解肌肉效優(yōu),，甚至可致肌肉“軟弱無力”．＜朱氏集驗方＞名“去杖湯”，治腳弱無力,，行步艱難． 郝案：患者,，受寒疼痛，一側(cè)梨狀肌,，見胸悶太息．方用芍30g草10g木瓜,，附子，伸筋草,，蘇梗．自服60付,，凡是關(guān)節(jié)疼痛無效，抽筋者有效． 五．桂枝湯加減衍化思路及后世方例 1.解肌和營衛(wèi) 2.祛寒利血脈 3.化氣調(diào)陰陽 4.溫陽祛陰邪 5.養(yǎng)血柔筋脈 雙向可調(diào)節(jié) 1.解肌和營衛(wèi) <金匱＞栝樓桂枝湯：＋天花粉． 桂枝加附子湯：固陽攝陰． 后世如：＜皇漢醫(yī)學(xué)＞桂枝加桔梗湯：太陽中風(fēng)證兼咽痛．原書：咽痛,，咽部有粘痰難以咯出． ＜世醫(yī)得效方＞桂枝紅花湯（加了血分藥）：原治外有風(fēng)寒表證兼四肢疼痛．后世治蕁麻疹（夜重受風(fēng)發(fā)作重）＋蟬衣,，防風(fēng)，荊芥祛風(fēng)止癢．有時可見效． 余根初＜傷寒論＞桂枝橘皮湯（加氣分藥）：中風(fēng)表虛兼脾虛濕盛,，胸脘痞悶． ＜醫(yī)學(xué)衷中參西錄＞加味桂枝代粥湯：粥鼓舞胃陽＋黃芪補氣,，防風(fēng)溫散，知母黃芪溫性． 治過敏性鼻炎方：1978年＜新中醫(yī)＞寒風(fēng)刺激－桂枝湯＋甜葶藶15g蟬衣9g老師加烏梅10g斂肺氣,，防風(fēng)6g散,，一收一散，辛荑10g只要無舌紅,，咽痛有效．見黃濁涕者加鵝不食草10g（鼻炎專藥） 2祛寒利血脈 桂枝,，生姜，甘草－辛甘化陽,，祛寒疏絡(luò),。芍藥，甘草－酸甘化陰,，養(yǎng)血活血,。 當(dāng)歸四逆湯； 黃芪桂枝五物湯：桂枝湯－甘草＋黃芪,，用于血痹,，肌膚不仁，游走性疼痛。有益氣和營,，通陽行痹的功效,。 郝案：多次注射預(yù)防乙肝疫苗，引起周身疼痛,，開始用新加湯無效,，后動則氣促，考慮氣虛,，用黃芪桂枝五物湯而效,。 桂枝芍藥知母湯：桂枝湯－棗＋麻黃，白術(shù),，知母,，附子，防風(fēng),?！督饏T》中風(fēng)歷節(jié)－風(fēng)寒濕痹，邪氣初化熱見全身關(guān)節(jié)腫痛,，腫處灼熱,，形體消瘦，頭眩短氣溫溫欲吐,。,。以溫散＋清熱，通陽行痹,，祛風(fēng)勝濕,，養(yǎng)陰清熱。 《千金要方》干地黃湯（桂枝湯＋當(dāng)歸＋干地黃＋蒲黃）,，祛寒利血脈,，用于產(chǎn)后虛弱，血脈不暢造成的兩脅滿痛,。因桂枝湯有祛寒利血脈作用,，故以之加減可治療凍瘡，落枕,，肩周炎,，坐骨神經(jīng)痛等。 3.化氣調(diào)陰陽 辛甘化陽＋酸甘化陰＝調(diào)氣血,，陰陽,，脾胃，營衛(wèi)作用,。用于多種內(nèi)傷病,，如前述的桂枝加大黃湯，桂枝去芍藥湯等。 炙甘草湯＝桂枝湯－芍藥＋人參,，生地,，麻子仁，麥冬,，阿膠……氣血雙補,，陰陽雙調(diào)，通陽續(xù)脈,，養(yǎng)血補心,，用于傷寒脈結(jié)代,，心動悸的氣血不足,，心神失養(yǎng)癥。 黃芪建中湯的溫中補氣,，和里緩急之力勝于小建中湯,，用于“虛勞里急，諸不足”,。多用于胃潰瘍胃脘疼痛屬氣血不足者,。 《千金要方》當(dāng)歸建中湯為小建中湯＋當(dāng)歸，有溫中補血,，緩急止痛的作用,，用于產(chǎn)后虛弱，腹中疼痛,，呼吸少氣或小腹拘急,，痛引腹背。 4.溫陽祛陰邪,，強調(diào)辛甘化陽,，如桂枝甘草湯。 5.養(yǎng)血柔筋脈,，強調(diào)酸甘化陰（后世多不作為桂枝湯的衍化方）,，如芍藥甘草湯。 六．桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用 雙向調(diào)節(jié)現(xiàn)象： 1．對體溫：太陽中風(fēng)（惡寒發(fā)熱);而當(dāng)歸四逆湯證（手足厥寒,，及肝經(jīng)循行部位冷痛）,。 2．對汗液。 3．對心率,。發(fā)熱病人心率快,，減慢心率。 桂枝甘草湯證,，桂枝去芍藥湯證的脈促胸悶,，心率慢心下悸（并不一定是心率快）。 4．對血壓：黃芪建中湯（助心陽，補脾胃）,，可用于心脾陽虛氣虛的低血壓（多見動則目眩,，勞累氣短乏力）。補氣溫陽的麻黃附子細辛湯,。勞神過度,，心脾受傷，痰濁不運而上擾的血壓高,，可用黃芪建中湯＋龍牡或和溫膽湯,。 中醫(yī)重調(diào)功能，西醫(yī)重去病因,。郝案：用莪術(shù),，白術(shù)等軟堅散結(jié)，保護脾胃法治療肝癌,，未用白花蛇舌草等,。 臨床應(yīng)用釋疑 “表虛”非虛解惑 發(fā)汗止汗解惑 桂枝湯治療外感表證要點 服藥法 “表虛”非虛 桂枝湯主治外感風(fēng)寒表虛證及營衛(wèi)不和證。有人認為,，桂枝湯之“表虛”非虛,，其實不然。 從病因病機來看,，是因外感風(fēng)寒,，侵于肌表，腠理疏泄,，衛(wèi)陽不固所致,。張仲景言其衛(wèi)強營弱，是因為營弱不能內(nèi)守使然,，其關(guān)鍵在于正氣虛,，即營弱。 從癥狀上來講,，自汗,、脈緩均是虛的表現(xiàn)，氣虛則自汗,，陽虛則脈緩,，其根本在于衛(wèi)陽不足。 從桂枝湯用藥看,，偏溫偏補,，根據(jù)虛補實瀉的理論，亦支持桂枝湯證表虛的實質(zhì),?？梢哉f,，桂枝湯證其本為虛，其標為實,。 應(yīng)用桂枝湯時需要注意的要點 “表虛有汗此為功”說明表虛無汗者不用,，有汗與無汗是臨床應(yīng)用桂枝湯時需要注意甄別的要點。 桂枝湯用于表虛有汗者,，并通過發(fā)汗來止汗,，是其主要特色。 凡因營衛(wèi)不和所致病證皆可用之 在《方劑學(xué)》中,，桂枝湯是作為解表劑出現(xiàn)的,，所以在初學(xué)者的印象中，桂枝湯是用于治療外感表證的,。 其實,，凡因營衛(wèi)不和所致病證皆可用之。張仲景在《傷寒論》中就用桂枝湯治療太陽傷寒變證,，如第57條,；雜病營衛(wèi)不和證，如第53,、54、387條,。在《金匱要略》中更用其治療妊娠惡阻及產(chǎn)后中風(fēng),。 廣泛用于辨證屬于營衛(wèi)不和的疾病 它可廣泛用于內(nèi)、外,、婦,、兒、皮膚等科多種中醫(yī)辨證屬于營衛(wèi)不和的疾病,。 如神經(jīng)官能癥,、白細胞減少癥、陣發(fā)性室性心動過速,、心肌炎,、低血壓、冠心病,、尿頻,、便秘、噎膈,、泄瀉,、頑固性過敏性紫癜、慢性潰瘍,、軟組織損傷,、肩周炎,、蕁麻疹、食肉過敏,、小兒夜尿癥,、厭食癥、喘息性支氣管炎,、湯姆生氏病,、經(jīng)行風(fēng)疹及瘙癢、經(jīng)行頭痛,、經(jīng)行發(fā)熱身痛,、經(jīng)行浮腫、經(jīng)行自汗,、崩漏,、妊娠惡阻、妊娠癃閉,、產(chǎn)后自汗等等,。 此處僅列舉近年臨床報道運用較多的病證，遠未涵蓋其所主治病證,。 服藥法 張仲景在桂枝湯方后注文中有：“服已須臾,，啜熱稀粥一升余以助藥力。溫覆令一時許,，微似有汗者益佳,，不可令如水流漓，病必不除”,。 “服已須臾,，啜熱稀粥”，是借水谷之精氣,，溫養(yǎng)中焦,，不但易為釀汗，復(fù)可使外邪速去而不致重感,。同時,，“溫覆”取汗是避風(fēng)助汗之意。 關(guān)于微發(fā)其汗的理解 微發(fā)其汗,，則令脾胃之氣和,，營衛(wèi)之氣調(diào)，陰陽調(diào)和,，腠理復(fù)固,，病自除矣。此服法是本方特色之一,。 張仲景在《傷寒論》第16條中曰：“桂枝本為解肌,，……常須識此,，勿令誤也”。提示后人,，桂枝湯非發(fā)汗劑,，與麻黃湯之發(fā)汗解表不同，實為解肌之劑,，故借谷氣以助藥力,，意在補脾胃以滋汗源，養(yǎng)汗源以托外邪,。 吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“（桂枝湯）煎法服法,，必如《傷寒論》原文而后可。不然,，不唯失桂枝湯之妙,，反生他變，病必不除”,。 桂枝湯對我們的啟迪 桂枝湯不僅可以治療外感疾病,，亦可廣泛用于內(nèi)傷雜病。誠如《金匱要略心典》中曰：“桂枝湯,，外證得之,，為解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之,，為化氣和陰陽”,。 可以說，桂枝湯雖僅為一首方劑,，但它對我們的啟迪是多方面的。 桂枝湯的使用提示中醫(yī)亦很重視疾病的護理,。也正因如此,，后世醫(yī)家給予桂枝湯極高的評價，稱其為“調(diào)和陰陽,，徹上徹下,，能內(nèi)能外之方”。 感謝大家光臨 再見 |
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