| |
道德經(jīng)不過五千文,。
花了一個(gè)多星期構(gòu)思聽課書寫,，倒也洋洋灑灑平鋪直敘，五千文字已出,。只是感嘆,，年齡大了，文字老了,，語(yǔ)文水平都下降了,。詩(shī)情畫意全無了,。
~~~~~~
本周五及周六在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院舉辦《女性不孕不育領(lǐng)域的微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)展研討會(huì)暨邵逸夫醫(yī)院國(guó)際學(xué)術(shù)周婦科微創(chuàng)前沿論壇》,。本次會(huì)議特邀多名國(guó)內(nèi)外婦科微創(chuàng)及不孕領(lǐng)域資深專家,，重點(diǎn)對(duì)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,、宮腔因素性不孕等內(nèi)容展開討論和手術(shù)演示,。
作為低年資婦科醫(yī)師，我們期望從住院醫(yī)師的視角出發(fā)，通過對(duì)本次會(huì)議報(bào)道,，與戰(zhàn)友共同關(guān)注學(xué)術(shù)進(jìn)展，分享參會(huì)收獲,。
本次會(huì)議講座與手術(shù)并重。其中：
周五上午是內(nèi)異癥專題,，主要是國(guó)內(nèi)專家講座,。下午為手術(shù)演示（主要是邵逸夫醫(yī)院）,，晚上為手術(shù)錄像交流,。
周六上午是國(guó)外和臺(tái)灣專家講座，下午為手術(shù)演示（主要是國(guó)外和臺(tái)灣專家）,。
~~~~~~
這次來的同行還是比較多的,，會(huì)議室200多個(gè)座位全坐滿了,，外面還有1個(gè)轉(zhuǎn)播的教室,，基本還是以浙江地區(qū)的醫(yī)師為主,。
第一天上午主要是國(guó)內(nèi)專家授課,，議題范圍包含了從醫(yī)學(xué)人文到基礎(chǔ)研究再到臨床處理和術(shù)后處理等多個(gè)環(huán)節(jié)，令人收獲頗豐,。
李大金教授從免疫因子,、免疫細(xì)胞等角度，闡述他們?cè)趦?nèi)異癥免疫耐受方面的研究結(jié)果,，提出內(nèi)異灶的免疫耐受和免疫逃避可能是內(nèi)異癥發(fā)病的決定性因素,。臺(tái)下教授開玩笑說，李教授是中國(guó)婦產(chǎn)界免疫學(xué)搞得最好的專家,，也是中國(guó)免疫界理解婦產(chǎn)科最透徹的專家,。風(fēng)趣幽默。
凌斌教授是婦產(chǎn)科界饒有名氣的臨床哲學(xué)工作者，多有郎氏之風(fēng),。他通過三個(gè)故事中三個(gè)手術(shù)設(shè)計(jì)方案,，來闡釋手術(shù)中的哲學(xué)理念和手術(shù)之道,。“手術(shù)是醫(yī)者人為造成創(chuàng)傷,，患者自然愈合創(chuàng)傷”，“手術(shù)的目的在于最大程度消除病變組織,，最小程度損傷正常組織”,，
“其實(shí)現(xiàn)代腹腔鏡之“微創(chuàng)”的準(zhǔn)確涵義應(yīng)當(dāng)是——微創(chuàng)路徑”,，這個(gè)專題是凌教授的保留節(jié)目,，多次聆聽總還是那么發(fā)人深思,。
林俊教授的講題是有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)后的問題,。林教授綜述了近年文獻(xiàn)并結(jié)合臨床案例和臨床實(shí)踐，主要從EMs保守術(shù)后的隨訪,、藥物治療,、有生育要求者的后續(xù)處理和術(shù)后的復(fù)發(fā)問題等四個(gè)方面，為EMs術(shù)后處理進(jìn)行解惑釋疑。
郝敏教授的講題為超吸刀在婦科內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,。個(gè)人原因我未能仔細(xì)聆聽,。超吸刀的優(yōu)點(diǎn)在于：空化和吸脂功能：“空化效應(yīng)”
有選擇性的將含水量較大的組織細(xì)胞擊碎,、乳化并吸引,，但不易對(duì)彈性組織及膠原組織產(chǎn)生作用，所以可以保護(hù)血管和神經(jīng),。清創(chuàng)：灌流和吸引裝置確保術(shù)野清晰及濕潤(rùn)度,，提高了手術(shù)安全性,。止血：與電刀裝置相結(jié)合,，通過同一個(gè)探頭選擇性地輸出,，達(dá)到快速止血,，彌補(bǔ)了超聲刀的不足。超吸刀結(jié)合了超聲刀和高頻電刀的優(yōu)點(diǎn),，并且具有獨(dú)特的選擇性切割功能，具有一定的應(yīng)用前景,。她們主要用于：腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù),，腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù),。
張松英教授既是生殖領(lǐng)域婦科內(nèi)鏡的佼佼者,，也是婦科內(nèi)鏡領(lǐng)域的生殖醫(yī)學(xué)專家,。雖然內(nèi)異癥合并不孕的處理學(xué)術(shù)界存在諸多爭(zhēng)議,，但她主要從內(nèi)異癥的手術(shù)處理和輔助生育治療兩個(gè)角度闡釋盆腔子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的處理策略，提出她們的觀點(diǎn)主要為：?jiǎn)为?dú)藥物治療不改善內(nèi)異癥妊娠結(jié)局,。手術(shù)可以明確診斷,、緩解癥狀、提高妊娠率,，術(shù)后半年是妊娠黃金期,。囊腫剝除是巧囊的首選術(shù)式，但應(yīng)注意對(duì)卵巢功能的保護(hù),。EFI是評(píng)估生育力,、指導(dǎo)治療的重要依據(jù)。IUI或IVF的結(jié)果均達(dá)到了可接受的妊娠率,。IVF是內(nèi)異癥合并不孕最有效的治療手段,。IVF前GnRH-a超長(zhǎng)方案能改善IVF結(jié)局，但需結(jié)合卵巢功能,。
趙曉明教授主持衛(wèi)星會(huì)芙通在黃體支持中的應(yīng)用。結(jié)合仁濟(jì)醫(yī)院的臨床實(shí)踐,，提出達(dá)芙通的優(yōu)勢(shì)：使用達(dá)芙通進(jìn)行黃體支持能獲得與肌注黃體酮相似的臨床妊娠率,，而病人可接受性增加。并介紹了她們醫(yī)院使用芬嗎通在FET內(nèi)膜準(zhǔn)備中的經(jīng)驗(yàn),，認(rèn)為使用芬嗎通進(jìn)行凍胚內(nèi)膜準(zhǔn)備對(duì)內(nèi)膜薄和反復(fù)種植失敗的患者能取得較好的療效,。
下午是手術(shù)錄像演示和錄像交流。
手術(shù)演示之一是宮頸后壁肌瘤剔除術(shù),，肌瘤大小約5cm,。該手術(shù)的難點(diǎn)在于肌瘤的位置較低較深，其一操作本身困難尤其縫合較難,，因此一旦出血處理相對(duì)棘手,。手術(shù)的要點(diǎn)是在行肌瘤剔除的時(shí)候就要徹底出血。在肌瘤剔除后縫合時(shí)完全閉合瘤腔底部,。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不豐富的術(shù)者而言可利用舉宮器輔助暴露術(shù)野便于操作,。
另一例是卵巢巧克力囊腫剝除,，囊腫大小5cm，與盆側(cè)壁有粘連,。行巧囊剝除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是穿刺抽吸,、沖洗囊腔、打開囊壁,、剝除囊壁,、創(chuàng)面止血、成型卵巢,。而實(shí)際上大多數(shù)致密粘連的巧囊在行粘連分離的過程中就會(huì)出現(xiàn)破裂,。巧囊剝除術(shù)中尤其應(yīng)注意對(duì)卵巢功能的保護(hù)，巧囊剝除應(yīng)：注意層次,，剝除囊壁,，盡量保留正常組織；謹(jǐn)慎處理卵巢門部位的囊腫剝除和電凝止血,；提倡使用雙極點(diǎn)狀電凝和生理鹽水冷卻沖洗,；提倡低功率短時(shí)間，避免大面積盲目電凝,；少量滲血可待自行止血,；必要時(shí)行簡(jiǎn)要的縫合術(shù)。
第三例是輸卵管抽芯切除術(shù),。該術(shù)式的要點(diǎn)主要涉及到保護(hù)卵巢功能和減少輸卵管近端部位妊娠兩個(gè)要領(lǐng),。卵巢的血供由卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈上行支血管交叉吻合供應(yīng)，但也有極少數(shù)人群僅來自于子宮動(dòng)脈上行支,。行輸卵管切除時(shí)應(yīng)保留系膜血管的供應(yīng),。操作方法是于輸卵管傘端打開輸卵管系膜，提拉輸卵管芯,，抽芯切除輸卵管,，切斷點(diǎn)位于近輸卵管間質(zhì)部。處理輸卵管殘端的方法是,，用單級(jí)破壞輸卵管近端管芯粘膜,，并于宮角部8字縫扎進(jìn)一步閉合管芯，這是他們的操作習(xí)慣,，主要基于臨床上遇到的輸卵管阻斷/切除后的殘端妊娠,、間質(zhì)部妊娠乃至闊韌帶妊娠等幾例病例后總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)。
婦科內(nèi)鏡沙龍錄像交流的內(nèi)容涉及：深部子宮內(nèi)膜異位癥的切除,，肌壁間肌瘤和子宮下段突向闊韌帶肌瘤剔除,，宮腔鏡粘膜下子宮肌瘤電切術(shù)，膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，輸卵管瘺端端吻合術(shù)等方面,，展示了各種手術(shù)操作的處理策略,、深厚技藝和高超技巧，引人注目,，扣人心弦,。
晚上是生殖沙龍，主要是張松英教授介紹了非孕期改良經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù),，林曉娜主任介紹了邵逸夫醫(yī)院生殖中心凍融胚胎的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案,。很多同行都很感興趣，應(yīng)該就近百人,，小會(huì)議室外面都加了凳子,，差不多七點(diǎn)半開始，近十點(diǎn)才結(jié)束,。
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
第二天：總體印象：各種流派各種風(fēng)格的大會(huì)盛宴,。
上午一開始是C.Y. LIU的浙大客座教授受聘儀式，俞云松院長(zhǎng)主持,，頒發(fā)客座教授聘書,，張松英主任給劉教授佩戴校徽,。然后是集體合影,。
之 后劉教授做了“腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥的處理”的報(bào)告。他提出了幾個(gè)論點(diǎn)：第一,，EMs的發(fā)病機(jī)制不清楚,。第二，雖然腔鏡是EMs診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，但是術(shù)中
所見和鏡下活檢的漏診率（14%-59%）和誤診率（過度診斷40%）都很高,。第三，EMs的分類系統(tǒng)尤其是rAFS1996不能有效反應(yīng)內(nèi)異癥的程度,、
癥狀和生育力,，第四，因?yàn)镋Ms的病因,、發(fā)病、分類系統(tǒng)都不完善,，所以EMs的治療和手術(shù)混亂,，缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。第五,，完全切除所有可見病灶是手術(shù)的
目標(biāo),，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和能力而定。但腔鏡所見常為冰山一角，>30%的腹膜型病灶是DIE,。第六,，美國(guó)生殖協(xié)會(huì)今年年底將出臺(tái)新的EMs分類標(biāo)準(zhǔn)，
讓我們拭目以待,。劉教授報(bào)告中還演示了陰道直腸隔內(nèi)異切除+陰道修補(bǔ),、膀胱內(nèi)異切除+膀胱壁修補(bǔ)、輸尿管內(nèi)異切除+端端吻合,、直腸內(nèi)異切除+直腸修補(bǔ)等手
術(shù)錄像,，展示了他作為“LAVH之父”的高超手術(shù)技巧和將手術(shù)做成藝術(shù)的大家境界。
冷金花教授的題目是深部?jī)?nèi)異癥診治的若干問題,。主要論
點(diǎn)是：深部?jī)?nèi)異的診斷標(biāo)準(zhǔn)浸潤(rùn)腹膜下>5mm,，分類標(biāo)準(zhǔn)多樣，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，協(xié)和醫(yī)院根據(jù)病灶位置及侵犯范圍有自己的標(biāo)準(zhǔn),，但最常見的部位還是骶韌
帶和陰道直腸隔。DIE以徹底切除病灶為宗旨,，但應(yīng)根據(jù)術(shù)者的能力量力而為,。輸尿管內(nèi)異多數(shù)為外部壓迫型，切除腹膜下內(nèi)異病灶松解粘連縮窄環(huán)即可,。陰道直
腸隔型內(nèi)異的手術(shù)依據(jù)病灶侵犯直腸的深度,，可以使用削除和切除+腸壁修補(bǔ)兩種手術(shù)模式。
李奇龍教授的做的報(bào)告是世界婦科微創(chuàng)手術(shù)的趨勢(shì),。
他從整個(gè)世界婦科腔鏡的發(fā)展和應(yīng)用方面,，以總攬全局的目光，提出目前我們已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)代,。以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù),，在婦科良性、惡性疾病
中的推廣和應(yīng)用,，不僅是路徑方面實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)（肚子上刀疤?。瑥牟l(fā)癥角度也是微創(chuàng),，從患者的恢復(fù)速度也是微創(chuàng),，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度也是微創(chuàng)，而且手術(shù)的徹
底性上不低于在某些腫瘤方面甚至高于傳統(tǒng)手術(shù),。
T.C Li教授給我們帶來了一個(gè)很有探討性的話題,，就是宮腔鏡手術(shù)在不孕患者中的應(yīng)用?？傮w論點(diǎn)很明確：粘膜下肌瘤,、子宮內(nèi)膜息肉,、先天性子宮異常（如縱隔子
宮）、均需行宮腔鏡檢查治療術(shù),，這些疾病均對(duì)生育力存在一定的影響,，絕大多數(shù)作用環(huán)節(jié)為胚胎著床和早期流產(chǎn)，手術(shù)去除病灶后都能夠改善妊娠率,。前一周期黃
體期子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)（國(guó)內(nèi)稱為子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)）能提高反復(fù)IVF失敗的胚胎種植率,，但無人知曉以何種機(jī)制作用。對(duì)無法解釋的復(fù)發(fā)性種植失敗行宮腔鏡檢查,，
即使沒有什么異常發(fā)現(xiàn)僅僅是經(jīng)過宮腔灌洗液沖洗這么一個(gè)檢查的過程,，IVF的妊娠率也有顯著性提高。李教授的授課嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范,，旁征博引,，循證醫(yī)學(xué)，體現(xiàn)了英
國(guó)紳士的學(xué)術(shù)風(fēng)范,。
林寶良教授的普通話比劉教授好一些,，他的授課風(fēng)趣幽默，重點(diǎn)講述了林家劍法（Vs北京夏家劍法[夏恩蘭]）,，展示了他
26年宮腔鏡操作,、2萬(wàn)余例宮腔鏡手術(shù)、近4千臺(tái)宮腔鏡肌瘤剝除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),，削鐵如泥,、寒氣襲人的手術(shù)器械和登封造極出神入化的手術(shù)技巧。他的課上,，你可
以見識(shí)各種各樣的林氏器械,，各種各樣的宮腔病變，和各種各樣的林氏手法,。林教授的宮腔鏡手術(shù)有幾大特點(diǎn)：第一,，纖維軟鏡為主，無需麻醉,，無需擴(kuò)宮,、膨?qū)m，
沒有TURP綜合征,。第二,，術(shù)野優(yōu)美，震撼人心,，保證你從未見過如此清晰的宮腔鏡手術(shù)和錄像,。第三，十八般兵器,，各種各樣的宮腔鏡器械,，全是林氏打頭，包
括軟鏡,，異物鉗,，息肉抓鉗，息肉套圈,，電切環(huán)（0°）,，肌瘤鉗（共8種），持續(xù)灌流外套管,，彎曲宮頸鉗,，自動(dòng)B超探頭固定器等等等，琳瑯滿目,，,。第四：林
家劍法。以肌瘤為例,，林教授的手術(shù)方法不是傳統(tǒng)的像TURP一樣的電切肌瘤為各個(gè)小塊后取出,，而是“肌瘤剝除”，找到肌瘤與子宮壁的附著面,，以0°林氏電
切環(huán)推入式切開肌瘤根部一側(cè),，外撥，再切開對(duì)側(cè)根部,，外撥,，最后以林氏肌瘤鉗在B超引導(dǎo)下完整取出肌瘤。這種方法對(duì)子宮的能量最小,，對(duì)內(nèi)膜的傷害最小,，術(shù)
后宮腔粘連率最低，是值得膜拜和推廣的術(shù)式,。但是與傳統(tǒng)90度電切環(huán)倒拉式電切相比,，初學(xué)者以0°林氏電切環(huán)推入式電切應(yīng)小心子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)。第五,，關(guān)于飽
受爭(zhēng)議的宮腔粘連手術(shù)和預(yù)防粘連的方法,，林教授的經(jīng)驗(yàn)是微型剪刀銳性剪開，術(shù)后放置節(jié)育環(huán)（日本的節(jié)育環(huán)是平面形狀的）,，雌激素象征性地口服1-2周,，不
用孕激素。術(shù)后4周內(nèi)做早期二次宮腔鏡檢查,，再粘連率很少,。這說明我們傳統(tǒng)的手術(shù)方式和治療方案都有待進(jìn)一步探討。林教授作為宮腔鏡大家,，從各個(gè)方面,，都
展示了一代宗師應(yīng)有的特點(diǎn),。
之后是黃寬仁教授講授臺(tái)灣的婦科腫瘤腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練和認(rèn)證。林口長(zhǎng)庚醫(yī)院是亞太內(nèi)鏡組織的發(fā)起基地,，他們婦科 腫瘤內(nèi)鏡培訓(xùn)項(xiàng)目的時(shí)間為一年,，包括基于技能的講座,
錄像分析和豬/尸體的實(shí)驗(yàn)室操作練習(xí)，動(dòng)手的講習(xí)班為參加者提供了操作腫瘤手術(shù)的機(jī)會(huì),，要經(jīng)歷助手和主刀手術(shù)幾個(gè)環(huán)節(jié),。在早期的學(xué)習(xí)曲線，特別是在真正病
人操作時(shí),，建議婦科內(nèi)鏡醫(yī)生和婦科腫瘤醫(yī)生能很好的合作,。很多國(guó)內(nèi)婦科腔鏡的前沿人物都是從林口長(zhǎng)庚醫(yī)院受訓(xùn)的。歡迎大家前往進(jìn)修,。
最后是傅萍主任授課復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕前診療 (艾迪康衛(wèi)星會(huì))
,。她從中西醫(yī)結(jié)合的角度進(jìn)行講解，主要包括以下內(nèi)容：一,、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的概念,，二、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因,，三,、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕前檢查，四,、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕前治療,，不予詳述。
下 午是手術(shù)演示,，再次感受了幾個(gè)大家的手術(shù)風(fēng)采,，其中劉教授做了一臺(tái)DIE的病灶切除+直腸修補(bǔ)術(shù)，可謂驚心動(dòng)魄,。林教授一臺(tái)肌瘤電切,，一臺(tái)粘連分離，也都
展示了林家劍法的風(fēng)格,。手術(shù)演示檔間,，播放了贈(zèng)送光盤里的不少手術(shù)錄像選段，也各具特色,，讓大家一飽眼福,，張松英主任等專家現(xiàn)場(chǎng)與大家也做了充分的講解和
深入廣泛的交流。
最后,，在與會(huì)代表的掌聲中,，大會(huì)順利閉幕。
讓我們明年再相聚,，期待更多同行參會(huì)交流,，相互學(xué)習(xí),，共同進(jìn)步。
部分會(huì)議PPT及贈(zèng)送光盤錄像如下：
【資料1】張松英教授—-非孕期改良經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)
【資料2】張松英教授–子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的治療策略
【資料3】凌斌教授—實(shí)踐婦科微創(chuàng)手術(shù)中的微創(chuàng)理念
【錄像1】1.3輸卵管抽芯切除3’01
【錄像2】2.1卵巢巧囊剝除術(shù)2’10
【錄像3】4.1肌瘤剔除+各種部位5’18
【錄像4】5.1改良經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)2’02
【錄像5】6.2.1
0型粘肌電切1’47
【錄像6】6.3.3重度宮腔粘連剪開術(shù)3’08
【錄像7】7.1.2雙T阻斷后L殘端妊娠1’43
【錄像8】7.2卵巢出血縫合術(shù)1’28
【錄像9】7.3取卵膀胱出血鏡下止血0’28
|
