治療外感熱病的經(jīng)驗(yàn)
1 辛透疏風(fēng),、清輕泄熱治風(fēng)溫
風(fēng)溫雖系感受春令之邪而發(fā),，但四季皆有，唯以春冬兩季為多,。風(fēng)溫之治,，辛涼解表乃眾所周知，但運(yùn)用得恰到好處,，并非所易,。風(fēng)溫之邪由肺表而入，其出亦以從肺衛(wèi)外達(dá)為順,，且風(fēng)為陽(yáng)邪,，溫易化熱，故用宣透之品不宜過于辛散,；用清熱之劑不可過于涼潤(rùn),。偏辛則溫易化熱，偏涼則邪不得透,。王氏認(rèn)為,，葉氏之方清解有余，辛透不足,。王氏治療風(fēng)溫,，賞用前胡，認(rèn)為前胡入肺經(jīng),，能解表泄風(fēng),、清熱滌痰，無辛散之弊,。風(fēng)溫初期透表,，每以前胡為君，常于葉氏方中加入前胡,、蟬衣,、制僵蠶、蒺藜等以宣肺泄風(fēng),；若惡風(fēng)頭痛,、苔白、脈浮等外感證候顯著者,，則參用梔豉湯加荊芥以透表達(dá)邪,；甚者不忌麻黃。一旦化熱,，由肺及胃,，則以石膏為君，配合前胡等清泄氣分之熱。若邪傳氣分者,，重用石膏,；邪重?zé)崾ⅲ跌Q喘息,，則以麻杏石甘湯為主方,，佐以清熱豁痰之品。麻黃,、石膏兩味的劑量,，當(dāng)視表邪與里熱之輕重而定。其認(rèn)為：石膏辛甘性寒,，既能清溫泄熱,，又能解肌透邪，故用于風(fēng)溫最為適合,。若邪熱內(nèi)傳心包,，神昏譫語(yǔ)，則應(yīng)辨清風(fēng)溫與濕溫,。風(fēng)溫內(nèi)陷,，多夾痰內(nèi)閉，當(dāng)以滌痰清熱為主,；濕溫神昏多由濕熱蒙蔽清竅,，則以開竅為主。開竅方中,，王氏最賞用萬(wàn)氏牛黃清心丸,，因萬(wàn)氏方藥簡(jiǎn)潔，無香竄之品,，并用竹瀝送服,，可奏滌痰開竅之功。
2 達(dá)邪導(dǎo)滯,、存陰保液治濕溫
濕溫雖系外感時(shí)令之邪,，但必先內(nèi)蘊(yùn)濕熱。其病機(jī)特點(diǎn),，一為濕熱交蒸，一為邪滯內(nèi)阻,，臨床辨證應(yīng)分析濕熱之偏勝,，邪滯之深淺。其論治,，以分化濕熱,、消導(dǎo)腸滯為要。濕不化則溫不解，滯不清則邪不撤,。此外,，更應(yīng)分辨表里傳變、邪正盛衰,、宿恙兼病等,。王氏在辨滯、導(dǎo)滯方面,，尤有深入的研究,。在濕溫病治療過程中，又十分重視存陰保液,。
辨滯：王氏認(rèn)為,，察舌驗(yàn)齒對(duì)辨滯的意義尤大。舌苔黃膩厚濁,，口苦氣臭,，矢氣頻傳，脘腹拒按均為里滯內(nèi)結(jié)之征,。若舌干唇焦,，必有里滯；唇焦齒板互見,，則熱極滯甚,，將次傳營(yíng)而昏厥。如藥后腸滯逐漸下達(dá),，則唇紅唇焦逐步消退,，而且一般都從上唇開始消失，熱勢(shì)亦隨之下降,。觀察大便色澤形態(tài),，可知濕熱邪滯蘊(yùn)阻情況以推論病勢(shì)趨向和轉(zhuǎn)歸。濕溫輕癥或暑濕內(nèi)阻,，大便色澤形態(tài)一般無變化,，或略有燥結(jié)，或色澤始終較深者,，治以芳香疏化,，即能熱解病退；濕溫較重者,，大便多見溏垢粘膩,，色澤深褐，邪熱越甚則色澤尤深,，質(zhì)更粘膩而膠著腸壁,，中間稀薄者排出，狀如便泄，實(shí)乃濕滯膠結(jié),，治擬瀉下導(dǎo)滯,。若便泄純屬稀水，日夜頻繁,，色褐或火黃者,，系協(xié)熱下利，為逆候,；若下利不止,，津液內(nèi)奪，勢(shì)必導(dǎo)致神昏內(nèi)陷,，須先止其利,，以固津液，后導(dǎo)其滯,。
導(dǎo)滯：王氏治溫濕溫邪滯,，主張趁早攻導(dǎo)腸滯，使?jié)駸嶂盁o所憑藉,，這樣既可削弱病勢(shì),，又可控制出血趨勢(shì)。早期表邪未達(dá),，里滯已結(jié),，則用表里雙解，一般先用枳實(shí)梔子豉湯加檳榔,、山楂,、神曲；滯甚加大黃,、元明粉,；若邪已傳里，溫已化熱,，證現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí),，則以急下存陰之法；若癥已逾旬,，糞便粘著腸壁,，非攻導(dǎo)之劑所能下之，則用堅(jiān)腸清熱,、化滯緩導(dǎo)之法,，常用黃連、黃芩,、枳實(shí)炭、山楂炭、銀花,、芍藥等,，旨在使糞便逐漸干燥，分離腸壁,。藥后若見矢氣頻傳,，為腸滯逐步下行之兆；若藥后仍無大便,，可用豬膽汁或蜜煎導(dǎo)灌腸,；若所下不多，切勿躁急,，可稍增劑量,。若大便稀泄，色褐如水,，次數(shù)頻多,，則必須先止其泄。一般先用六一散,、赤苓,、扁豆衣、白芍炭,、方通草等以利小便實(shí)大便,，甚則參用堅(jiān)腸清熱之劑加炙粟殼以止泄。王氏治療協(xié)熱下利,，每用熟石膏,、生甘草兩味，其效甚著,。蓋熟石膏能清熱斂腸,，生甘草能解毒固液，兩味協(xié)同,，具有清熱止泄之功,。此乃固液止泄，以守為攻之法,，旨在保津?qū)?。在病?shì)鴟張復(fù)雜的情況下，能正確掌握,，辨證應(yīng)用可轉(zhuǎn)危為安,。其總結(jié)導(dǎo)滯經(jīng)驗(yàn)為：“旬日前可用攻導(dǎo)，旬日后要堅(jiān)腸清導(dǎo),。攻導(dǎo)宜早,，遲則多變,；消導(dǎo)宜緩，峻則不去,?！?BR>
存陰保液、回陽(yáng)固脫：王氏對(duì)濕溫病各個(gè)階段都非常重視陰液之保存,。其早期應(yīng)用達(dá)邪導(dǎo)滯法,，旨在減少陰液之耗失。熱盛極期,，唇燥舌絳,，劫津化燥，每用大劑三鮮,、五汁,、增液湯等救治，另以石斛,、生地,、沙參、蘆根,、茅根等煎湯代茶,，或用西瓜汁、銀花露等代茶,，日夜頻頻給服,，不得中斷。若津液得復(fù),，每能出險(xiǎn)入夷,。若患者素體虛弱，濕溫早期發(fā)汗過多,，后期每易出現(xiàn)亡陽(yáng)之變,，王氏常以獨(dú)參湯加紅棗煎服；甚者加附子,、龍骨,、牡蠣回陽(yáng)固脫。嘗曰：“溫病之亡陽(yáng)與傷寒不同,，多為陰液先耗,，陰不斂陽(yáng)而致陽(yáng)氣續(xù)脫，待陽(yáng)氣一回,，仍須氣陰妝顧耳”,。可見,，王氏治療濕溫病十分重視保存陰液,，固攝陽(yáng)氣,。
此外，對(duì)濕溫病腸出血,，王氏亦有獨(dú)到之經(jīng)驗(yàn),。凡熱盛正氣未衰者，每用犀角地黃湯加熟大黃,；體虛脈細(xì)軟者，用黃連阿膠湯,。另用蒲黃,、地榆末吞服，每獲良效,。
善用汗吐下治青少年哮喘
一,、首重汗法
王氏強(qiáng)調(diào)風(fēng)為百病之長(zhǎng)，首創(chuàng)“寒乃六淫之首”,，更重“肺喜溫而惡寒”之論,。他說：“哮喘病人體質(zhì)多系過敏，氣道呈高反應(yīng)性,，然在諸多致敏因子中,，以對(duì)寒冷之過敏為最甚，故治療哮喘首宜散寒解表,，宣肺達(dá)邪,，張子和所謂“凡解表者，皆汗法也”,。此即順其生機(jī),，驅(qū)邪外達(dá)，切忌寒涼止遏,。他最反對(duì)一見咳嗽便用板藍(lán)根,、竹瀝、猴棗,、蛇膽,、川貝之類，認(rèn)為使寒邪遏伏于里,，不能透達(dá),，是舍本逐末，損臟腑之功能,，逆固有之生機(jī),，即使傷風(fēng)咳嗽小恙，每致遷延日久,，成為慢性咳喘,。外感失治,、誤治易成為內(nèi)傷痼疾之理即在此?！辈①|(zhì)疑喻嘉言輕改《內(nèi)經(jīng)》的“秋傷于濕,，冬生咳嗽”為“秋傷于燥，冬生咳嗽”以致“肺喜潤(rùn)而惡燥”的觀點(diǎn)盛行,。王氏認(rèn)為這個(gè)觀點(diǎn)在肺癆家尚可適用,，而對(duì)咳喘病人則非其所宜。即使是“秋涼外感,，亦宜辛溫宣透入手,，切勿早用清燥潤(rùn)肺之品，以致留邪貽患,?！逼渑R床用藥，常用三味辛散藥（干姜,、細(xì)辛,、薄荷）、三拗湯,、二蟲止嗽散（王氏自擬方：僵蠶,、蟬衣、荊芥,、防風(fēng),、陳皮、紫菀,、百部,、白前、桔梗,、甘草）及三子養(yǎng)親湯（偏寒用白芥子,、偏熱改為大力子）。王氏說：麻黃乃發(fā)汗大將,、平喘圣藥,，合二蟲有解痙平喘抗過敏之作用。他認(rèn)為小兒之過敏乃“因病致虛,，因虛致敏”,，只要病邪祛除，生機(jī)恢復(fù),，過敏自愈,。如蔣某，12歲,，門診號(hào)16173,。1986年10月7日初診,。患者有哮喘史8年,，每逢秋冬及氣候變化時(shí)發(fā)作,。一周來哮喘發(fā)作較甚，服氨茶堿,、氣喘片未能控制,。鼻塞流涕，噴嚏,，咳嗽氣急,，胸悶，咯痰不暢,，難以平臥，苔薄白而滑,，脈浮細(xì)而數(shù),。風(fēng)寒外束，痰飲內(nèi)伏,，肺失宣降,。治擬疏風(fēng)散寒，宣肺化痰平喘,。麻黃6g 杏仁9g 甘草5g 荊芥9g 防風(fēng)9g 僵蠶9g 蟬衣4g 炙蘇子9g 萊菔子9g 白芥子4g 紫菀9g 百部9g 細(xì)辛2g,。3劑后咳減喘平， 再予原方去白芥子,、細(xì)辛,、防風(fēng)，加白前9g 前胡9g
桔梗4.5g,。連服14帖,，哮喘完全平復(fù)。
二,、活用吐法
王氏認(rèn)為,，咳嗽排痰乃是機(jī)體固有之防御機(jī)能，應(yīng)該順其生機(jī),，因勢(shì)利導(dǎo),，要用排痰透達(dá)之法。他認(rèn)為張子和的吐法是祛痰達(dá)邪的很好方法,。他說張子和的吐法不僅是狹義的催吐,，而是包括了“引涎、漉涎,、噴氣,、追淚,，凡上行者，皆吐法也”,。王氏喜用生萊菔子,、桔梗、白前等藥,，視作吐法祛痰藥,。他引《本草綱目》李時(shí)珍語(yǔ)曰：“萊菔子之功，長(zhǎng)于利氣,。生能升,，熟能降。生則吐風(fēng)痰,；熟則消積食,。”桔梗亦有排痰催吐作用,，只是力量較弱,，桔梗蘆頭則涌吐風(fēng)痰之力更強(qiáng)。白前多用亦令人惡心,。他發(fā)表《雞羽探吐法治小兒痰喘》一文,，介紹以雞羽在患兒喉部卷動(dòng)，促其嘔惡,，配合藥物治療,，用于治療急性痰壅喘急而體質(zhì)較強(qiáng)之患兒。一般來說,，能吐出白稠粘痰,，氣急即能平緩。如童×,，女,，31歲。有哮喘史20余年,，每年春秋氣候交變時(shí)發(fā)作,，近幾年日趨嚴(yán)重，四季發(fā)作,，曾服用強(qiáng)的松較長(zhǎng)時(shí)期,，因擔(dān)憂副作用而不敢續(xù)用。亦曾服用中藥,，未能控制發(fā)作,。曾給予小青龍湯、射干麻黃湯、麻杏甘膏湯,、定喘湯,、麻附細(xì)辛湯及其他驗(yàn)方，幾乎是每周換一方,，皆不應(yīng),。于1991年1月8日就診于王氏：咳少而不揚(yáng)，咯痰難出,，胸悶氣急,，喉間痰鳴，頭暈乏力,，夜不安枕,，納谷不馨，苔薄滑膩,，脈細(xì)弦略數(shù),。寒邪留戀肺衛(wèi)，伏痰膠著胸膈,，肺失宣肅之職,。治以宣肺散寒，平喘化痰,。麻黃9g，杏仁9g 甘草5g 細(xì)辛3g 干姜5g 五味子4.5g 僵蠶9g 蟬衣4g 炙蘇子9g 萊菔子9g 白芥子4g 荊芥9g 桔梗4.5g 白前9g 紫菀9g,。7帖,。另生萊菔子30g搗爛，開水沖泡,，溫服,，服后10～15分鐘，以手指挖舌根助吐,，過1小時(shí)再服上藥,。 吐后痰涎較多而能出，藥后當(dāng)夜即能安臥,，咳痰爽利,，氣急明顯好轉(zhuǎn)，第2天感神清氣爽,， 哮喘隨之緩解,。
三、善用下法
王氏認(rèn)為,，從生理上講,，肺為水之上源，能通調(diào)水道，又與大腸相表里,，兩者關(guān)系極為密切,。大腸責(zé)司傳導(dǎo)，需依賴肺氣之下降而排瀉通暢,。從病理上講,，大腸積滯不通也能影響肺氣之肅降。當(dāng)肺部有疾患時(shí),，調(diào)節(jié)水液平衡的功能就會(huì)失控,，表現(xiàn)在咳喘患者出汗特別多，耗損大量體液,；哮喘發(fā)作時(shí),，呼吸道內(nèi)分泌的痰涎增多，呼吸加快,，通過肺部蒸發(fā)消耗的水份要比平時(shí)大大增加,；此外哮喘患者有不少服用氨茶堿，它的利尿作用,，使小便增多,，從而使腸中津液減少，而出現(xiàn)大便干結(jié),。且今獨(dú)生子女大多偏食,，蔬菜吃得少，由于纖維素的缺乏而影響腸管蠕動(dòng),，也助長(zhǎng)了大便的秘結(jié),。大便的秘結(jié)會(huì)影響肺氣的清肅功能而導(dǎo)致哮喘癥狀的加劇。誠(chéng)如《素問·五藏生成》所曰：“咳嗽上氣,，厥在胸中,，過在手陽(yáng)明太陰?！边@是王氏善用下法的理論上的認(rèn)識(shí),，也與王氏深受張子和“凡積聚陳（艸坐）cuo于中，留結(jié)寒熱在內(nèi),，都應(yīng)逐去,，宜用下法”之影響有關(guān)。小兒哮喘患者大便干結(jié)者約占60%,。王氏早年用桃仁,、郁李仁、麻仁,、生首烏,，生赤芍等潤(rùn)腸之品,，
而晚年則善用生大黃，并認(rèn)為大黃本身有治喘作用,。如《金匱》之厚樸大黃湯治支飲胸滿,，己椒藶黃丸治痰飲水走腸間，皆為治喘方,；又如《千金要方·咳嗽》紫菀湯,、五味子湯。這些治咳喘之方皆用大黃,。故大黃治喘本是經(jīng)典之法,。王氏亦很賞識(shí)《寒溫條辨》中之升降散（僵蠶、蟬衣,、姜黃,、大黃四味研末吞服），認(rèn)為是一張有效而值得推廣之好方,。王氏認(rèn)為只要咳喘而痰稠之患者見有：(1)汗多,，大便干；(2)舌尖紅,，口干,；(3)脈數(shù)，大便干,，即使患者每日有大便亦可用大黃,，不必待便秘才用。
他說大黃有消炎消積,、清腸豁痰,、涼血祛風(fēng)、祛瘀通絡(luò)等功用,，不能把大黃單純看成瀉藥，張子和的下法必須從廣義角度去理解,。如鄧×,，男，6歲,。1991年4月7 日來診,。有哮喘史1年，前日食海鮮及冰西瓜,，咳喘突作,，來勢(shì)急驟， 急診處理后稍見緩解,，今日仍喘咳不止,，大便如常，咯痰不暢，兩肺聽診聞散在哮鳴音,，舌紅苔根白膩,，脈細(xì)。藥用炙麻黃5g 杏仁9g 生甘草4g 荊芥5g 僵蠶9g 蟬衣4g 大力子6g 前胡9g 桔梗3g 萊菔子9g 紫菀9g 百部9g 枳實(shí)9g 生大黃（后下）6g,。7帖,。藥后大便稍糊，哮喘控制,。
王氏說張子和的“良工之治病,，先治其實(shí)，后治其虛,，亦有不治其虛時(shí)”,，對(duì)青少年哮喘來說是適用的，因?yàn)榍嗌倌戤吘贵w質(zhì)較好,，抗病力較強(qiáng),，恢復(fù)亦快。但對(duì)老年哮喘伴肺氣腫,、老慢支,、肺心及體質(zhì)虛弱者，應(yīng)用攻法亦宜謹(jǐn)慎,。急則主攻中病即止,，此即順其生機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo),。緩則治本,，宜邪正兼顧，不可純補(bǔ),，以其內(nèi)有伏飲,，膈有膠固之痰，胸有壅滯之氣,。然反復(fù)發(fā)作肺氣已虛,，久病之人必累及脾腎，故當(dāng)培本以復(fù)生機(jī),，亦不可不知,。
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